田德祿教授“四論辨治”功能性消化不良的臨床經驗

張軼斐 李志紅 張忠綿 李亞可 方俐暉 廖翊如 張含 丁霞

功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是指持續或者反復發作的一組包括上腹痛、飽脹、噯氣、惡心嘔吐等臨床癥狀，經檢查可以排除引起這些癥狀的器質性疾病的臨床綜合征。現代醫學對于FD的病因及病理生理機制尚未明確，目前多認為與胃排空障礙、內臟高敏感性、胃酸分泌異常、幽門螺桿菌感染、精神與應激因素以及腦—腸軸有關。治療上多以促胃腸動力、抑酸、根除幽門螺桿菌、改變生活習慣、抗焦慮抑郁等為主。

功能性消化不良屬于中醫學“痞滿” “胃痛”范疇[1]，病位多在胃，與肝、脾等多臟相關，以胃失和降、脾虛氣滯為基本病機。田德祿教授為全國名中醫，對于治療功能性消化不良有著豐富的經驗，在“以病為綱，辨證論治”的指導思想下，結合當代社會發展導致脾胃病實證、熱證者多，肝氣怫郁者多，嗜酒肥甘傷脾胃者多的疾病變化特點，提出“四論”辨治功能性消化不良的方法，在治療中取得較為滿意的療效。現將田德祿教授治療功能性消化不良的經驗介紹如下，以饗同道。

1 因胃腸之性，循中西之道，以清降論治

1.1 當代脾胃疾病多實、多郁、多火，以“清降”為大法

田德祿教授指出，針對當代脾胃疾病多實、多郁、多火的特點，應當以“清降”為大法，清熱導滯，祛除實邪，和降胃氣[2]。“清降法”是對董建華院士“通降法”的延伸。胃屬六腑，其性受納，傳化物而不藏，在生理上以通為用、以降為順。《靈樞·平人絕谷》中論述“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更實”，只有胃腸氣機和降順暢才能使“氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”。不論其人或情志郁思、肝失條達，或脾胃虛弱、氣運壅塞，或外邪干犯、升降失司，皆可形成熱郁、寒凝、實滯、虛澀等病變，故內有郁滯是胃病共有的病理特點。在治療方面，董老提出“通降法”，即胃病雖然辨證有清溫消補之別，但皆應順應胃腸和降之性，從而恢復“更虛更滿”的正常生理狀態。

田德祿教授與時偕行，發“通降”之義，創“清降”之說。如今已少見秦伯未所說脾胃虛寒者[3]，陽明胃經常多氣多血，且當代人縱食厚膩，肆飲酒漿，易于化熱生火，又由于“胃腸為市，無物不受”，當今食品多存在添加劑、農藥濫用之嫌，毒邪多從口入，且社會壓力大，情志郁思不遂，進一步胃氣壅滯，導致水反為濕，谷反為滯，郁而化熱，引起濕熱內生。因此，田德祿教授在治療“痞滿”時以清降立論，創立驗方“實痞通”，方由香蘇散化裁而成。田老慣以上下宣行、寬胸利膈之蘇梗，替代味薄發散、辛溫主表之蘇葉，伍理氣調滯、疏郁散結之香附，配和胃寬中之青、陳皮。田老認為，陳皮性緩不峻而理脾，青皮峻烈破氣而疏肝，二者并用可有散積化滯不傷正、健脾和胃不礙邪之功，并以枳實泄胃實、開痞結，半夏健脾燥濕、和中降逆，又針對食滯病機，用焦三仙消食導滯，連翹清宣血分郁熱，更加荷梗，于消導清降諸藥中升清，使清升濁降，相反相成，從而恢復脾胃升降。全方理氣消脹、清熱和胃，配伍精當，以恢復脾胃氣機和降為要義。

1.2 氣滯貫穿病程始終，必合通降之品以促胃腸動力

田德祿教授提出，在FD的疾病進程中氣機阻滯貫穿始終，這與現代醫學所提出的各種因素都可能影響腦—腸軸和自主神經系統，從而使自主神經系統與胃腸激素調節異常，導致胃腸動力降低和內臟敏感性提高, 繼而引發FD癥狀的認識是一致的。《素問·太陰陽明論篇》言：“太陰陽明為表里……故陽道實，陰道虛”，說明胃病多趨于實證。本病的核心病機為氣機郁滯，當胃氣壅塞時又易化熱，故田德祿教授在治療本病時將清降理氣貫徹始終。

“清降藥物”可分為清熱藥物與通降藥物。清熱藥物可歸為：(1)清熱理氣藥，如疏肝清熱之青蒿、柴胡等；(2)清熱解毒藥，如清熱疏肝不傷陽之蒲公英、通腑泄熱活血之虎杖等；(3)清熱祛濕藥，如燥濕解毒之芩連柏、化濕清熱之薏米等。田德祿教授認為，通降藥物即類似于西藥之促胃腸動力藥，不論何種證型，均可辨證選用。根據功效的強弱，田老將其分為“通降三線藥”[4]。一線藥物主要有枳實、蘇梗、焦三仙、陳皮等；二線藥物主要有秦艽、威靈仙；三線藥物主要為黑丑、白丑；從一線到三線藥物理氣通降消脹之力逐步加強。“通降三線”藥物是田教授結合先賢經驗與現代藥理研究成果所提出的，如威靈仙即是已故國醫大師李玉奇教授的經驗用藥，藥理學研究證明本藥有較強的松弛平滑肌痙攣、增加腸管蠕動、促進排空的作用；而秦艽在臨床運用中多為祛風濕藥，田老在日交流時又獲其新解，回國后通過實驗證明其有提高胃排空活動、促進小腸推進活動、促進胃液分泌、提高胃蛋白酶活性及增加胃蛋白酶排出量等作用[5]，可辨證用于FD濕熱偏盛之證。當用一線、二線藥物效果不明顯時，可用少量二丑，既不傷正又可消痞祛壅，在臨證中對于頑固性痞滿的治療確有良效。

2 暢土木氣機，顧氣血相依，以氣血論治

2.1 首病氣分以調氣為先，遇酸則合三方三法

田德祿教授認為，當代人多郁思慍怒，常有情志不遂，引起肝旺橫逆，干犯脾胃。膽為中清之腑，與肝相通，氣機條暢亦有助于膽汁排泄，即“土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降”。專家共識意見認為，FD與胃、肝、脾的關系最大，辨證亦有肝胃不和的分型。田老認為本證候可根據脾胃的性質不同，細化為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、肝脾不和證、膽胃不和證。

肝胃氣滯證，多由情志失宜所致，常用四逆散加味。方中田老習以赤、白芍并用增調氣和血之效，用甘涼除胃熱之生甘草代溫補而緩中之炙甘草，合柴胡、枳實，使肝用得疏，升降自如。若脹滿明顯者可加香櫞、佛手、大腹皮等理氣消脹。

肝胃郁熱證，多由肝胃氣滯化火而成，面對本證時田老常引張仲景之言：“柴胡證，但見一證便是,不必悉具”，在臨證中抓口苦之主證，以判斷氣郁是否化火，治以小柴胡湯加減，行暢達氣機，疏利土木之效，并慮人參甘壅礙胃，姜棗溫中助火而不常用。

肝脾不和證，多為土壅木郁，常用柴平湯化裁[6]。原方由小柴胡湯與平胃散相合而成，由于太陰多虛，田老常顧護脾胃，故以辛甘微燥、氣香不竄之炒白術代辛散溫燥、味厚性猛之蒼術，與他藥配伍，共奏暢達中焦氣機之功，搭配辛開苦降、調達氣機之小柴胡湯，使肝脾條達，土木自和，諸癥可消。

膽胃不和證，常因濁邪擾亂中清，膽氣上逆，胃失和降而成。偏實者為膽胃郁熱，治以蒿芩清膽湯加減，以清膽利濕、和胃化痰。田老常以竹茹、竹葉同用清膽胃浮火、利中焦郁熱，并慮青黛苦寒傷中且有肝腎毒性，故去而不用。經云“凡十一臟取決于膽”，本證偏虛者，可伴有心虛膽怯、失眠驚惕等表現，治以十味溫膽湯加減，使心膽得寧，中焦得和。

肝木戕伐，或膽胃失和，可引起胃酸或膽汁上泛，而見反酸、燒心等證候。對于治酸，田老有三方三法。肝胃不和證時，因其熱象不著，多選用烏貝散，以護胃散結，制酸止痛。肝(膽)胃郁熱證時，多選用左金丸，以清肝瀉火，開郁降逆。若烏貝、左金法仍未顯效，則從瘀血論治，選失笑散以活血祛瘀，散結止痛。

2.2 氣病久阻累及血分，辨氣血多少分期用藥

田德祿教授指出，本病氣既久阻，血亦應病，《臨證指南醫案·胃脘痛》中論述：“初病在經，久痛入絡。以經主氣，絡主血”。 若氣滯、氣虧不能推動血行，則血脈瘀滯，胃絡失養，從而加重病情。故在治療思路上應當分期判斷，氣血兼顧。

本病由氣入血分后可見痞滿伴有疼痛，此時雖血結于經，但仍以脹痛為主，田老習用柴胡疏肝散加減，常配伍氣血雙入之郁金，增全方疏肝開郁通滯，調氣和血止痛之效。在治療時，田老常言香燥疏氣之品切忌過用，以免耗傷氣血，反致痞滿、胃痛纏綿難愈。病程日久，血阻于絡，可見痞滿伴痛有定處，或按之痛甚，舌質黯，或伴瘀斑瘀點，田老多用丹參飲加減以活血通絡，和胃止痛。方中田老多以金瘡專藥降香代替檀香，取其偏入血分、通利血脈、活血定痛之效。若胃痛甚，可加三七粉沖服以化瘀定痛，養血行血。若瘀象明顯，則多加入失笑散之藥對，或選用血府逐瘀湯加減，以達理氣止痛、活血化瘀之功。若病久正氣已衰，氣機呆滯伴血虛脾弱時，則以黑逍遙散養血扶正，方為逍遙散加地黃。運用地黃時，田老習以生、熟并用，既厚滋陰養血之力，且有不滋膩助熱之功。

3 察病機之變，定攻補之法，以虛實論治

3.1 遷延多為濕熱，內鏡、舌象合參，以化痰飲去濕熱

田德祿教授指出，因脾喜燥惡濕、胃喜潤惡燥，故脾病常濕濁內生，胃病易化燥生火，引起濕熱裹結，黏膩難化，故FD遷延反復多與濕熱相關。作為中醫界使用胃鏡檢查的先驅，田老認為胃鏡是望診的延伸[7]，常根據患者胃鏡象與舌象共同進行辨證。在本病中，胃黏膜充血可見舌質黯紅，為熱蘊血瘀之征；胃黏膜水腫、分泌物增多，表現為厚膩苔，為內有痰濕；胃黏膜有充血水腫、糜爛等改變，表現為黃苔，提示有熱證。故可結合內鏡檢查與舌象協同辨治，診為濕重于熱、熱重于濕等證。

田老在治療濕熱病時，法葉氏之意，必先通利氣機，待氣水兩暢則濕從水化，熱無所結。故臨證中先別濕與熱的輕重，后根據濕邪彌散的部位采用分消宣化之法，再因熱之強弱酌加清泄燥濕之品。濕邪偏重時，以宣郁燥化、芳香滲泄為法，方用三仁湯與五個加減正氣散。田老在運用加減正氣散時，常以蘇梗、子并用代替藿香梗，取其偏入中焦又兼化痰之用；三仁湯調暢三焦共祛濕濁，運用時因薏苡仁性味平和，常大劑量(30～45 g)使用，并根據患者大便情況決定其生用或炒用；若濕阻較重，多合入平胃散以燥濕健脾，消痞除滿，此時田老常蒼、白術同用，蒼術燥濕力甚，白術健脾力強，二者相伍則中焦健，痰飲消，或加萊菔子增益其下氣化痰之效；若熱重于濕，則宜辛開苦降泄熱法，常選連樸飲合實痞通加減，方中實痞通辛散開郁利三焦，連樸飲苦降其熱燥濕濁，兩方相配有助脾胃恢復納運相因，升降相輔之功；若熱象偏甚，積滯較重，可合入小陷胸湯以通腑祛濁，泄化余邪。在治療中，田老強調開濕與清熱同樣重要，不可妄投苦寒燥濕之品以閉其濕[8]。

3.2 虛證多因實而致虛，祛邪扶正共奏“通補”之法

田德祿教授指出，本病日久遷延，脾胃呆滯，氣血耗傷，故虛證多為由實致虛。田老將虛證分為脾胃氣虛型、中陽虧虛型、肝胃陰虛型。《臨證指南醫案》中記載“陽明胃腑，通補為宜”，田老常言今日社會已極少見純虛寒，虛證多為虛實錯雜，當以“通補”為法治療脾胃病虛證。“通”即順應肝暢、脾升、胃降之生理，“補”即補益臟腑、氣血、陰陽之不足。二法并用使祛邪不傷正，扶正不斂邪。

脾胃受傷則后天無力運納傳化，而致脾胃氣虛。治療上田老常用百合烏藥湯合枳術丸加減，前方由三合湯(丹參飲、百合烏藥湯、良附丸合方)化裁而來，原方為焦樹德教授治療虛實并見、寒熱錯雜、氣血皆病之胃痛專方[9]。田老兩藥常3∶1配比，取方中百合益氣調中、烏藥暖中寬脹之功，伍用枳術丸以消痞除滿，健脾和中。二方皆取動靜結合，補運并用之意。若脾胃氣虛日久，出現脘腹墜脹等中氣下陷證，則合補中益氣湯升提氣機。

脾虛日久，氣虛及陽，此時田老常用黃芪建中湯加味。本方即小建中湯加減合當歸補血湯，取其溫中散寒止痛、益氣健脾補血之功。田老認為，后天虛弱日久可影響先天，故在臨證中對虛人常加大劑量仙鶴草、鹿銜草、靈芝等性平不膩膈、久服不礙胃之品以五臟并補。

胃熱熾盛，素體陰虧，或治療中過用辛散苦燥導致陰液耗傷，可成肝胃陰虛證。因肝喜條達，胃喜柔潤，故田老在治療中多用緩肝益胃法。偏于胃陰虛者，常用益胃湯、沙參麥冬湯加減以甘涼養胃；若胃陰傷不甚，可選蘆根、石斛等品益陰和胃。偏于肝陰虛者，常用一貫煎加減以滋陰養肝，疏肝泄熱；若肝陰傷不甚，田老常用以青蒿易柴胡，或以“青蒿、薄荷、絲瓜絡”角藥代之，輕疏肝氣而不劫陰，對于陰傷不耐疏利者尤宜。乙癸同源，若陰傷久則及腎，則選滋水清肝飲以滋水涵木，肝腎同調。

4 調精神情志，重醫養結合，以形神論治

田德祿教授指出，FD的產生與社會心理因素、環境、飲食生活方式因素密切相關，結合現代醫學對于FD是心身疾病的認知，在除藥物治療以外，田老常常對患者進行“話療”，即宣教患者養成健康的生活方式，定時進餐，清淡飲食，囑咐患者適當運動，放松情緒，按時休息，戒煙酒濃茶等，并鼓勵其克服焦慮和抑郁情緒，助其樹立戰勝疾病的信心，使其保持樂觀的生活態度，以改善其精神心理狀態。

5 結語

在臨床中FD變證繁多，在胃氣壅滯的基礎上，或兼挾血瘀、食積、濕阻等繼發病理產物，或虛實錯雜并見。具體到每一病例中，往往合用數法，如脾胃氣虛、復蘊濕熱，治療以健脾芳化與清熱化濕法相結合，本虛標實者多先標后本，標本兼顧。田教授強調，無論本病在氣、在血或虛證、實證，均要以通降貫穿始終，實熱者清熱通降、氣滯者理氣通降、血瘀者化瘀通降、虛證者通補為法，主張邪去而正復。功能性消化不良在臨床中是常見疾病，探析田德祿教授治療本病的經驗不僅有助于加深對本病的理解與認識，而且對傳承田教授學術思想與臨證經驗并運用于臨床有重要意義。