基于“腦—心—腎—精室”軸探討男科疾病的診治思路

王浩 張繼偉 郭俊 杜冠潮 趙豐 高慶和 王福

“腦—心—腎—精室”軸在中醫(yī)男科學中的理論構(gòu)建及應(yīng)用[1]由中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院男科郭軍教授提出，結(jié)合其30余年的臨床經(jīng)驗，基于人的整體性，以與男科病發(fā)病關(guān)系最直接、最密切的“腎”作為臟腑辨證體系的核心，“精室失用”為發(fā)病的最終環(huán)節(jié)，著重強調(diào)腦、心在男科疾病診治中的重要意義。

1 腦心共主神明

腦為元神之府，是人體全部精神意識思維活動的主宰。腦生理功能的正常發(fā)揮，需要充沛的血液以濡養(yǎng)，血脈和利，精神乃居。諸血者皆屬于心，心氣推動和調(diào)節(jié)血液在脈道中運行，輸送營養(yǎng)物質(zhì)入腦以榮養(yǎng)腦神。而心又為五臟六腑之大主，情志所傷，首傷心神。一定程度上而言，心腦共主神明。

1.1 腦神失養(yǎng)，髓海不充

現(xiàn)代醫(yī)學認為男性的生殖機能主要與下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素、垂體分泌的促性腺激素以及性腺分泌的睪酮等有關(guān)，并受下丘腦—垂體—性腺軸和下丘腦—垂體—腎上腺軸的調(diào)控[2]。這從現(xiàn)代醫(yī)學角度印證了腦在調(diào)控男子生殖方面的重要作用。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。”年事增高，五臟漸虧，先天之精不足，后天氣血化生乏源，以致腦神失養(yǎng),對下丘腦—垂體—性腺軸和下丘腦—垂體—腎上腺軸的調(diào)控作用減弱，成為老年性男科疾病發(fā)生的重要因素。《中醫(yī)內(nèi)科學》中“髓減腦消，神機失用”本為“癡呆”的病機，郭軍教授認為“髓減腦消”在老年性男科疾病中常見，而又以遲發(fā)性性腺功能減退、性欲低下等為多。患者多合并精神癥狀，如健忘、記憶力減退等，治療以填精益腦為大法。戚廣崇教授[3]善用膏方治療性腺功能減退，通過“緩而補之”的思路，選用鹿角膠、龜甲膠、鱉甲膠等血肉有情之品填精益髓，培補腦腎。路藝教授[4]針藥結(jié)合，善用“神門、內(nèi)關(guān)”等寧心益腦的穴位，輔以生精榮神之品，治療性腺功能低下也有獨到優(yōu)勢。

1.2 腦心失調(diào)，精室失用

古今醫(yī)家言情志者多責之肝，實則不盡如此。張錫純曰：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也。識神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也”，即心神能識別外界反應(yīng)，并作用于腦。人之有欲望乃心之所感，感應(yīng)之后傳腦，腦傳于腎，在腦心主精神意志的作用下，影響“腎”的功能表達。況性生活是主動行為，其正常的進行亦受腦心之神的統(tǒng)攝和指揮。腦神失調(diào)則神無所依，情志不遂。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，過強過久的精神刺激可導致大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下高級中樞及脊髓低級中樞功能紊亂，失去正常整合、協(xié)調(diào)作用，引起大腦皮質(zhì)對性興奮抑制加強，導致早泄等性功能障礙的發(fā)生。這也進一步佐證了由腦至精室，整個復(fù)雜的過程彼此銜接，在腦心共主精神情志功能正常的基礎(chǔ)上，陽事才可無礙。此外，慢性前列腺炎、良性前列腺增生的患者，一半以上存在精神心理因素和人格特征改變[5]，影響身心健康和生活質(zhì)量。這種精神、情志的異常又會進一步傷及心腦之神，加重排尿不適。

2 男科疾病以腎為核心

中醫(yī)學認為，男子生殖以腎為主導，其他臟腑共同參與，是一個基于“整體觀念”“形神一體觀”的過程。《內(nèi)經(jīng)》中即提出以“腎”為軸心的男科學說，為中醫(yī)男科學的發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)[6]。從古至今，諸多醫(yī)家治療男子疾病亦以腎為核心[7-8]。蓋腎為先天之本，主藏精，為天癸之源，主陰器之用，使人體具有生殖的能力。

2.1 腎陰不足，心腎失交

腎陰實則閉藏強[9]，陰生陽長，相互制約，使陰器得滋，精液藏瀉有度。若火不足或離位，相火則易妄動，而見病理性遺精、陽痿、早泄等。傅青主在心腎相關(guān)疾病的治療上，認為“心無腎之水則火熾，心必得腎水以滋潤”[10]。陳士鐸亦認為腎中水火充足則龍雷之火下安于腎宮，強調(diào)腎陰制陽的作用。[11]可見，腎水不能上濟于心，致心火偏亢，心神受擾，而心腎失交，患者在伴以上疾病的同時，亦可兼見心煩意亂、失眠等表現(xiàn)。治療上以交通心腎、瀉南補北為大法。如張紹舜教授[12]基于傅青主“補心即當補腎, 補腎即當補心”之旨，擬以黃連阿膠湯加肉桂，治療心腎不交型男科疾病，以黃連阿膠湯瀉南補北，又恐君火抑制太過，稍添色赤歸心之肉桂以順其性，亦可達陽中求陰之效。

2.2 腎精不足，腦腎失濟

《素問·上古天真論篇》以“八”為周期對男子生長發(fā)育和生殖進行了詳盡的敘述，認為二八則“腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”。腎精足是充養(yǎng)精室的前提條件，也是髓充而神清的重要保障。精室藏泄有度，精竅開闔有序，精滿外溢故能“有子”。郭軍教授認為腎與腦關(guān)系密切，因腦為髓海，賴腎精以養(yǎng)，腦髓充實則元神清靈，精力充沛，思維靈活，輔助心神支配軀體。譚新華教授辨治男性不育癥于大隊補腎生精藥物中稍用蜈蚣[8]，蓋蜈蚣善調(diào)腦神以助性欲，同時通絡(luò)以入腦，引諸藥達腦。 此外，腎有不足，藏泄無度，溺竅開閉無序也可出現(xiàn)排尿異常。此型多腎精虧損，腎氣無以化，氣虛難以協(xié)精充養(yǎng)神明，以致神機失用，腎主司小便功能失常。

2.3 腎陽虛損，陽事不興

腎陽旺盛是男子性事的基礎(chǔ)，因男子屬性為陽，以陽氣用事，故能使陽事得興，且陽能化氣，又可助溺竅而利水道。腎陽不足、腎氣不行，致氣虛無力，一則使血液失于陽氣之推動，終為精室瘀滯，久蘊化熱，發(fā)為精濁；二可致會陰部、肛門等刺痛不適，以使陰絡(luò)失養(yǎng)，發(fā)為陰冷、陽痿等癥；三因水液氣化無權(quán)，膀胱失司發(fā)為尿頻、尿急、尿無力等癥。其中尤以男子性功能障礙為多。門成福教授[7]多從“命門火衰”論治陽痿，收效顯著；金保方教授[13]亦從“培補腎陽”入手，更增川芎補血清頭以入腦、郁金解郁寧神以歸心。同時對于病程較長者又恒用蟲類藥，取其飛升走竄之性以旺性欲。對于其他證型的性欲減退患者，適時適量加用淫羊藿、枸杞子等興陽之品促進精液的分泌，提高精囊的飽滿度，對于男子性欲的改善也有一定幫助。

3 精室失用是腦心腎失調(diào)的最終環(huán)節(jié)

精室是男子特有的生殖器官，廣義上包括睪丸、附睪、輸精管、前列腺等[14]，由腎所主，并與沖任相關(guān)，具有化生和貯藏精子、維持男子性功能及開闔精、溺之竅的功能[15]。其所藏之精氣恒需充盈以促進生殖機能的正常發(fā)揮，精氣充足則欲強易育。又因其分泌儲藏男子生殖之精的功能似臟，其排泄精液的功能似腑，故屬奇恒之腑范疇。精室以通為用、降為順，具有易虛易瘀的特點[16]。最虛之處便是容邪之所，若精室空虛，濕熱、濁毒可趁機內(nèi)襲，此正合明代徐春甫所說“惟夫縱欲多淫，若不自覺，精血內(nèi)耗，邪氣外乘”。又因精室位居于下，易受濕熱、瘀滯之侵襲，如不潔性交、外感花柳毒邪，或飲食不節(jié)，濕熱下注，常可逆行而內(nèi)淫精室，發(fā)為精濁等癥。治療上多采取清透郁熱、利濕解毒、活血化瘀之法[17]。

《醫(yī)經(jīng)精義》云：“男子藏精之所，尤為腎所司”。精室與腎相連，賴腎藏精、主水等功能的正常發(fā)揮。亦與腦、心聯(lián)系緊密，主要反映在神志的異常，致精室藏泄開合失宜等方面。因此精室失用不僅是大部分男科疾病發(fā)病的最終環(huán)節(jié)，在一定程度上也是腦、心、腎功能失調(diào)的反映。

4 “腦—心—腎—精室”軸理論擴展

4.1 心身同調(diào)，形神兼顧

中醫(yī)心身醫(yī)學側(cè)重 “心”和“身”的統(tǒng)一，力求達到《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所提倡的“天人合一”“形神合一”境界。《內(nèi)經(jīng)》中“喜傷心”“恐傷腎”以及“百病生于氣也”等皆已表明前人已對“心理因素影響軀體癥狀”有了較為充分的認識。在對于心身疾病的治療上，《內(nèi)經(jīng)》也最早提出通過調(diào)暢情志來達到預(yù)防疾病的方法，如“恬淡虛無……精神內(nèi)守”等。基于古人對心身醫(yī)學的認識，后世醫(yī)家亦在“形神兼顧”上有所發(fā)展，施以“調(diào)神以治形”“治形以療神”等法，培養(yǎng)患者的積極情緒，增強自信，最終達到氣順血和，臟腑協(xié)調(diào)的目的。如李波教授[18]治療陽痿時以開心溫膽為思路，使患者心結(jié)得開，并重視對患者平素情志問題的開導，達到心身兼顧的目的。周青教授[19]在論治男性不育癥時，認為情志因素如過度抑郁、焦慮可影響患者的精子生成，治療上不僅重視用解郁安神之品以調(diào)情，還強調(diào)心身同調(diào)的重要性。

“腦—心—腎—精室”軸理論既涵蓋了古人所講的“形神一體觀”，突出精神情志在男科疾病中的重要地位，強調(diào)“神變及形”，即精神癥狀影響男科疾病的發(fā)生、發(fā)展和痊愈的全過程，又進一步說明“形變及神”，即軀體癥狀亦可反過來影響精神心理。如慢性盆腔疼痛的男性患者常表現(xiàn)出心情不舒的癥狀，即便治療得當，患者亦覺疼痛如前。因此，除了了解患者所處的社會環(huán)境與人際關(guān)系，普及正確的疾病觀念、指導正確的行為習慣以及適當?shù)难哉Z安慰等方面外，還需要進一步通過中醫(yī)藥的干預(yù)提升臨床效果。基于“腦—心—腎—精室”軸理論，以調(diào)養(yǎng)心腦之神為大法，選用貫葉金絲桃，以其入腦竅，暢情志，配合遠志、石菖蒲、甘松、薄荷等，腦心同調(diào)，醒腦安神，亦取得良好的治療效果。

4.2 整體為主，結(jié)合局部

中醫(yī)學從整體上把握精室的病變,既重視其局部改變,又著眼于精室疾病所引起的整體反應(yīng),從全身考察其陰陽失調(diào)的表現(xiàn)。人體內(nèi)部各組織器官不是孤立的，而是相互協(xié)調(diào)和制約的有機統(tǒng)一體。精室是整體中的一部分，故其發(fā)病與五臟均存在一定的聯(lián)系。如張春和教授應(yīng)用小建中湯加味治療病理性遺精，從五臟綜合考慮，整體辨證[20]；孫自學教授則從“五臟及腎”的角度，明辨精液不液化的病因病機[21]。可見，治病著眼于整體，維持各臟腑、形體官竅功能的完善與協(xié)調(diào)，促進精室功能的正常發(fā)揮，亦被眾多名家重視，在中醫(yī)男科學中應(yīng)用廣泛。

郭軍教授認為，男科疾病的發(fā)生雖與五臟相關(guān)，然又以“腦、心、腎”為要。蓋腦、心、腎、精室以精血為基礎(chǔ)，以督脈為紐帶，彼此連接緊密。腎主控精室之用、腦心調(diào)節(jié)精室藏泄，共同維持人體的生殖機能。在整體觀念的指導下，腎精足、髓充而神清，調(diào)節(jié)精室藏泄，使精竅開闔有度。此外，心主血脈，位于腦、腎二者之間，起樞紐作用。心在上攜心陰、心血以榮腦，使腦神得養(yǎng)，在下行血以助腎，維持腎和精室的正常運轉(zhuǎn)。故在治療上講求著眼于全局，注意對整體的調(diào)節(jié)，不僅包括腦、心、腎、精室的同治，還包括寧心益腦、調(diào)養(yǎng)腦腎等，最終作用于精室，治療男子不育癥、性功能障礙以及前列腺疾病。

此外，局部治療在某些方面也有自身的優(yōu)勢，如5型磷酸二酯酶抑制劑也是陽痿治療的引經(jīng)良藥[22]，患者有無相關(guān)癥狀均可選擇性應(yīng)用。蓋以其起效快，能迅速作用于局部，短時間內(nèi)改善勃起硬度、夜間勃起及晨勃情況，往往有利于患者自信心的恢復(fù)，提高夫妻雙方的滿意度，一定程度上調(diào)節(jié)患者的心情。因此，對于心因性男科疾病，基于中醫(yī)的整體觀念聯(lián)合西藥，在改善局部癥狀的同時，對于整體癥狀的改善也有一定幫助。

5 “腦—心—腎—精室”軸的用藥特色

基于以上論點，對“腦—心—腎—精室”軸理論較為常用的藥物組合總結(jié)如下，以資臨床參考。

5.1 遠志—鹿角膠—車前子

腦神調(diào)控失常，腎藏泄無度，精室失用，精竅開閉無序，可出現(xiàn)排精異常，導致男性不育、遺精、早泄等。基于“腦—心—腎—精室”軸的用藥規(guī)律，對于腎精不足伴神志不寧的患者，選用“遠志—鹿角膠—車前子”組合。遠志寧神益腦，鹿角膠生精，賈玉森教授常用之治療不育等男性疾病[23]，言其精血同補，又助陽以解精室之虛寒；金保方教授的二地鱉甲煎亦重視鹿角膠等血肉有情之品的應(yīng)用[24]。然其性溫且較為滋膩，臨床中不少患者久服后覺口中黏膩、口干等，故以車前子為佐，既可監(jiān)制其熱，又使藥效達于精室，且防滋膩之弊。對于腰部刺痛、唇暗、脈澀等血瘀癥狀明顯的患者，可增川芎、川牛膝以調(diào)達一身氣血。此外結(jié)合取類比象，亦可加菟絲子、楮實子等用藥部位為植物種子的生精固精之品。

5.2 貫葉金絲桃—酸棗仁—五味子

腦心共主神明，統(tǒng)攝人的情志，腦心失調(diào)也會影響腎和精室的功能。患者往往生活、精神壓力較大，用腦過度，或淫思過重，出現(xiàn)性功能障礙，如性欲淡漠、勃起功能障礙，同時還可出現(xiàn)遲發(fā)性性腺功能減退等疾病，而兼見心神不寧、失眠、頭暈乏神、注意力不集中的癥狀，此皆屬情志因素，以肝論之多有局限。在用藥上，亦需結(jié)合“腦—心—腎—精室”軸的用藥規(guī)律，以醒神寧心為相關(guān)治法。以貫葉金絲桃入腦醒神，內(nèi)含多種活性成分可同時抑制5-羥色胺、多巴胺及去甲腎上腺素的攝取，改善抑郁狀態(tài)[25]，酸棗仁寧心以助神安，五味子滋水之中又具收斂之性，王勁松教授[26]擅用之交心神、安神志，更言其交通心腎，治療心腎不交男科疾病尤佳。王琦教授[27]亦常將酸棗仁與五味子合用，通過補心陰、益心氣之思路，治療心腎不交之陽痿、性欲低下等。蓋此三者彼此銜接，作用于整體，注重全身癥狀的調(diào)節(jié)。若伴情志抑郁不舒、信心不足者，亦可增丹參、合歡花等寧心榮神之品以暢情志。

5.3 連翹—蓮子心—生大黃

憂思郁怒，心神不寧，化火擾神，致精室失職[28]，或感受外邪，內(nèi)郁化熱，或飲食不節(jié)，積而生熱等出現(xiàn)以郁熱或濕熱為主要臨床表現(xiàn)的癥狀，如郁火下襲，導致小腹及尿道口灼痛、精關(guān)受擾出現(xiàn)遺精等。基于“腦—心—腎—精室”軸理論，臨床采用“連翹—蓮子心—生大黃”組合，以連翹性升浮，善宣散，合蓮子心、大黃上下同調(diào)、內(nèi)外同清，達到整體施治的目的。張錫純言“連翹可利小便”，以其清透之性，又善清精室伏火，導邪由小便而出。若患者脈沉而有力，亦可遵國醫(yī)大師李士懋之旨，在此基礎(chǔ)上合用新加升降散，通達內(nèi)外，升清降濁[29]。此外，對于病理性遺精初起的患者，亦需進行必要的心理疏導及生活方式的指導等，將以往類似痊愈病例為其陳述一二，建立患者對醫(yī)者的信任和積極配合治療的態(tài)度，以此突出心身同治在心因性疾病中的作用。

5.4 益智仁—肉桂—烏藥

腦腎失濟，協(xié)調(diào)無度，則溺竅開闔失司，小便不利。臨證中此型多腎陽不足，腦髓不充，以致神機失用，患者多表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿不盡感，亦可見心煩不舒等心理癥狀，可選用“益智仁—肉桂—烏藥”組合。曾慶琪教授治療男性下尿路癥狀善于寒熱并用，以益智仁、臺烏藥為基礎(chǔ)，溫陽補腎之中又常兼通竅之意，對于命門火衰又常兼心理癥狀者尤佳[30]。肉桂味辛而甘，《醫(yī)學衷中參西錄》言其“性能下達”，以其色赤歸心，補助君火，又兼溫助下元之效，又稟桂枝助陽化氣之意，故用之以交通心腎。亦可用龍骨、牡蠣各30 g以安定心腎，對慢性前列腺炎、前列腺增生所引起的輕度焦慮、抑郁、失眠等效果明顯。同時斂神之中，又以兼通竅之品，如通草、路路通等，藥性平和，寒熱皆宜。另外，若患者盆腔疼痛不適，可根據(jù)疼痛的嚴重程度酌情選用三棱、莪術(shù)等以止局部之痛，蟲類藥如地龍、桑螵蛸等亦可隨證用之[31]。

6 小結(jié)

綜上，“腦—心—腎—精室”軸理論是郭軍教授結(jié)合近些年來男科疾病病因病機變化規(guī)律作出的概括和探索，根據(jù)該軸的生理病理環(huán)節(jié)梳理出其主要特色并作解讀，旨在指導男科辨證和用藥，提升對疾病的整體把控和關(guān)聯(lián)性思維，為男科門診中常見疾病的診治提供新思路，也為中醫(yī)男科理論體系的構(gòu)建提供補充。