從病證結合到證癥結合，探討突出療效優勢環節的診療模式

陳衛衡 趙巖

中醫重視宏觀和整體，西醫強調微觀和局部，結合了兩者優勢的“病證結合”診療模式被譽為是中西醫結合最佳診療模式[1]，它既體現了中醫辨證論治的特色，又結合了西醫辨病診療的優勢，實現了中、西醫的優勢互補，其診療模式與研究思想體現了疾病共性規律與患者個性特征的有機結合，為中醫藥的科學研究提供了可能[2]。

1 病證結合的優勢與局限

在病證結合模式下，無論是心血管疾病還是風濕、內分泌等系統的疾病，均取得了極大的成績[3-5]，但是西醫指南卻鮮見收錄中醫的方案，中西醫結合的診療方案也基本是在中醫系統中使用。究其原因，多數文獻研究中提到中醫藥療效時均描述為緩解癥狀，改善生活質量，且具有多靶點、多途徑的作用，而針對中醫藥特色、優勢定位和治療特點等問題多數沒有一個清晰而明確的答案，或者沒有以一種大家所能理解或接受的形式體現出來。中醫藥防治高血壓在改善高血壓相關癥狀、提高患者生活質量、保護高血壓靶器官等方面做出了重要貢獻[6]。然而，無論是《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[7]還是最新的《中國老年高血壓管理指南2019》[8]，兩個指南共三百多位制定專家中沒有任何一位中醫專家參與，其內容也只字未提中醫或中藥，很值得中醫人反思。

中藥治療高血壓的系統評價結果[6]顯示，干預措施多采用中藥聯合西藥常規治療，而指標則采用總有效率與各種降壓幅度，這種全病程中西聯合用藥、療效指標卻沒有明確針對性的研究方法，顯然沒有把中醫藥的定位和療效特點表達清楚，讀者無法重復其治療方案或方法，也會被認為中藥僅為輔助用藥，當然也不可能在西醫同行中得到認同。

如何將提高中醫藥治療效果的思路、方案與結果以一種更加科學嚴謹的表達形式呈現，而且西醫還能夠看懂會用，是擺在中醫人面前亟待解決的問題。在病證結合的基礎上，針對中醫藥有特色與優勢的某一環節，采用“證癥結合”的辨證思路，抓住某一治療手段或方法是針對主癥還是次癥、何時可以單用、何時需要聯用、療效的表達形式應該采用哪些結局指標等關鍵問題，把干預的具體方案和療效特點通過循證醫學研究的方法突出地表達和呈現，才能使中醫治療的效果具有可行性和重復性，才能為大家所接受，為大家所使用。

2 證癥結合診療思路的提出

2.1 “證癥結合”的思路

“證”是病因、病性、病位、病機及病勢等所有病理現象的高度概括，是主要矛盾，“癥”是病人能主觀感覺到的癥狀，是解決矛盾的主要抓手。一組有內在聯系的癥狀和體征組成了一個證，因此癥是點，證是面，疾病過程的變化完整地體現于證與癥之間。

患者就診往往為了緩解自身痛苦癥狀而來，但由于慢性復雜性疾病的難愈等發病特點，證、癥之間并不都存在必然對應的聯系，動態離合才是病情變化的常態與規律。因此，需在“辨證”后再“辨癥”，體現“證癥結合”的診療思路，才能從疾病的關鍵環節入手，突出中醫藥在某一疾病中的優勢定位及療效特點，并通過適當的結局指標加以闡明。

2.2 證癥結合的淵源

《黃帝內經》中“司外揣內” “見微知著”的理論最早體現了“辨癥”的理念與思路[9]，張仲景的《傷寒論》更是為辨證與辨癥相結合的臨證思維做出了示范，其所確立的“辨證論治”治療原則，多數都是針對癥狀的“辨癥論治”[10]，如《傷寒論》第101條“但見一證便是，不必悉具”中“證”實指癥狀，強調了辨癥的重要性；第14條“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之”，即是從太陽病此刻的關鍵環節入手，治療“項背強幾幾，反汗出惡風”的主癥而獲效。此可理解為最早的“證癥結合”臨床診療模式。

2.3 證癥結合的意義

中國特色衛生健康發展模式離不開中醫藥，中醫藥“在治未病中的主導作用、在重大疾病治療中的協同作用、在疾病康復中的核心作用”已在《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016～2030年)》中提出。長期以來，我們也強調中醫藥在疾病的治療中可以全療程、全方位發揮作用，中醫西醫各有所長，各有側重，優勢互補，協同取效，中西結合是最佳模式。

然而，定位不清、療效特點沒有體現度卻一直困擾著廣大中醫藥工作者，也是經常被詬病和抨擊的重要原因。證癥結合的意義在于遣方用藥時針對的癥狀和體征是明確的，是針對主癥還是次癥，抑或針對副作用，或是提高具體哪些指標的生活質量，均可在證癥結合的框架下一目了然，其目的在于明確環節、清楚定位、揭示特點。同為氣滯血瘀證的膝骨關節炎，急性發作期以疼痛為主癥，治療當以活血止痛，而緩解期以功能受限為主癥，則應重在活血通絡。這種將復雜的中醫證型通過直觀的典型癥狀表現出來，讓沒有系統掌握中醫基礎知識的西醫大夫和患者能夠理解和使用中醫藥，使辨證論治的過程更加簡化，對于指導疾病治療，盡快實現中西臨床接軌將具有重要的意義。

3 證癥結合的臨床實踐

3.1 證癥結合診療思路下的臨床分期

多數中醫診療指南或共識，基本的表達形式就是一個病下分若干證型，然后各證型根據證候給出治法治則和代表方，其表達形式與教科書并沒有區別。這種以病為綱、以證為目的，病證結合模型有利于目前中醫藥的科學研究，但是由于疾病的復雜、多變以及兼證、副作用等問題，臨床診療缺乏實際可操作性[11]。同為中醫優勢病種的高血壓和糖尿病，同是國家中醫藥管理局中醫藥標準化專題項目，同樣發布近十年，且發表在同一本雜志上，《高血壓中醫診療指南》被引僅六十多次[12]，《糖尿病中醫防治指南》被引達二百多次[13]。究其原因，前者的治療環節僅按教科書形式列了辨證論治七個中醫證型的治則治法代表方，實難指導臨床實踐；而后者則將其分為糖尿病期、并發癥期及兼夾證三個階段，通過臨床分期，抓核心病機及癥狀體征，具有很強實踐性與可操作性，對提高臨床療效具有重要意義。

3.2 證癥結合指導下的臨床實踐

中醫藥在改善腫瘤患者癥狀、提高腫瘤患者生活質量等方面的優勢較為明顯，因此在明確診斷和現代醫學規范治療后，重視疾病、癥狀與患者證候的有機結合，不但能夠改善患者癥狀、證候，也可以有效的控制腫瘤的復發與轉移[14]。

膝骨關節炎是常見的骨關節疾病，也是中醫藥治療的優勢病種[15]，但同樣存在證型證候繁多、臨床定位不清、干預時機不確定、療效特點不突出、綜合醫院不會用、治療方法不被接受等瓶頸。基于從病證結合到證癥結合、突出中醫療效優勢環節診療模式的指導思想，《膝骨關節炎中醫診療專家共識(2015年版)》提出根據證型與主癥的“證癥結合”臨床分期方法[16]，按主癥次癥的思路分為發作期與緩解期，前者主癥為關節重度疼痛伴功能受限，后者主癥則為下肢酸軟伴輕度疼痛。此間雖然證型繁多，但歸納分析諸證發現，發作期的核心病機可概括為正氣不足、外邪(寒、熱、瘀、濕)乘虛入內、痹阻氣血脈絡的標實證；而緩解期的核心病機則概括為肝腎不足、致經脈筋骨失養的本虛證，并根據核心病機推薦了“急則治其標，緩則治其本”的“證癥結合”辨證原則進行遣方用藥，強調發作期以改善癥狀為目的，緩解期以延緩病情發展為目的。

共識發布五年來，引用率二百多次，位列骨傷科疾病共識或指南首位，在所有中醫類的指南或共識中排名第七，且約四分之一由西醫單位和西醫雜志引用。已有若干作者采用共識所提出的發作期和緩解期進行臨床研究和總結，李平等[17]采用真武湯聯合手法治療膝骨關節炎發作期寒濕痹阻證，在采用國際通用的WOMAC評分法同時，重點評價了疼痛的緩解程度，使中醫藥對主癥的作用有了較突出的體現；王海[18]采用中藥熏洗與針刺治療膝骨性關節炎急性發作，同樣將主癥關節疼痛作為主要療效指標；徐麗[19]采用艾灸聯合基礎療法治療緩解期膝骨關節炎，則強調關節僵硬與功能評分的改善程度。證癥結合的診療模式正在有效地指導臨床實踐。

4 展望

隨著時代的進步以及現代醫學的發展，中醫藥面臨的機遇與挑戰并存，復雜的病因病機、辨證論治體系仍難以與現代醫學進行有效交流。病證結合體現了中西并重的基本原則，在此原則上的證癥結合是在中西結合優勢病種中突出療效優勢環節的一種可具操作性與實施性的雙優診療模式。通過明確的臨床定位與合理的療效呈現，讓中醫藥在突出中醫特色的同時能為更多的醫務工作者所接受和運用。