從膽論治慢性疲勞綜合征的理論探析及臨床應用

周文俊 黃睿 陳興華

慢性疲勞綜合征(chronic fatigue syndrome，CFS)是以不明原因的疲勞，持續或反復發作6個月以上，經充分休息后不能緩解作為主要癥狀，常伴有睡眠障礙、抑郁、焦慮等多種癥狀復雜的精神、神經及軀體癥候群[1]。現今以青壯年為主，CFS的發病率逐漸增高，發達國家及地區、快速發展國家更為明顯[2-4]。現代醫學對CFS的發病機制尚不明確，目前認為CFS的發病與神經內分泌系統、免疫系統和全身能量代謝的低水平狀態相關[5]。治療上常使用類固醇和抗抑郁藥物治療CFS患者，能短期內改善臨床癥狀，但停藥后常復發，目前尚未發現針對CFS特別有效的治療手段[6]。根據癥狀，中醫認為CFS可歸屬“虛勞”“郁證”“百合病”等范疇，因勞役、飲食、情志失常起病，病機為五臟氣血陰陽失調，病位首要責之肝脾，旁涉余臟[7-8]。研究表明中醫藥能明顯減輕CFS患者疲勞、疼痛等癥狀，改善睡眠質量及平復情緒波動[9-10]。CFS患者因身心長期處于緊張、疲勞狀態，病程較長，常伴見抑郁與焦慮共患的情況，共患率可達95%以上[11-12]。故治療CFS患者應身心同治，除緩解體力疲勞外，治療抑郁、焦慮等心理疲勞亦同等重要，形神同調為兩全佳法[13]。

中醫對于膽與慢性疲勞綜合征的關系鮮有論述，然膽主決斷，調暢情志；膽藏泄膽汁，與肝相表里，和脾胃密切聯系，可維持體力；膽處少陽之樞，主氣之開闔；膽經尤長，貫穿全身。膽功能的異常在CFS發生發展過程中的作用不可忽視，治療CFS上應重視膽腑及足少陽膽經的調治，治膽以達調神理氣之效。本文將從中醫膽腑、足少陽膽經的功能來闡述慢性疲勞綜合征從膽論治的理論依據及臨床實踐應用。

1 膽腑功能與CFS的聯系

1.1 膽主決斷，心肝相系，司情志

1.1.1 膽者，中正之官 《素問·靈蘭秘典論篇》曰“膽者，中正之官，決斷出焉”。王冰注“剛正果決，故官為中正；直而不疑，故決斷出焉”。膽主決斷，在精神意識思維活動中能夠判斷事物并作出決定，反映了膽影響著人的神志活動。“凡十一臟，取決于膽也”，《類經·藏象類》云“五臟六腑共為十一，稟賦不同。情志亦異，必資膽氣，庶得各成其用，故皆取決于膽”。五臟有五志，五志各異，五志過極則生情志異常，膽氣充沛方可中正不二，勇于決斷，使氣機調暢，五志各司其用，不被外界條件因素所刺激影響。

1.1.2 膽者，肝之門戶 《靈樞·本輸》云“肝合膽，膽者，中精之腑也”。膽汁為清凈物質貯存于膽內，膽汁源于肝，為肝之余氣所化，即《脈訣刊誤》云“其膽之精氣，則因肝之余氣溢入于膽”。《格致余論》曰“司疏泄者肝也”。《素問·奇病論篇》云“夫肝者，中之將也，取決于膽”。肝主疏泄，然膽可謂肝之門戶，膽腑通暢，膽汁方能順利排泄，肝氣條達，疏泄有常，無礙肝氣抒發。《讀醫隨筆》言“凡臟腑十二經之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”。膽腑排泄膽汁保障肝氣疏泄正常，則氣機升降出入調暢，氣血津液運行，灌溉滋養五臟，濡養心神，神明有所養則無偏倚，情志活動方能正常運行。

1.1.3 膽者，心之所通 《靈樞·本神》言“所以任物者謂之心”，指心能夠接受客觀事物，形成意識情志活動。“心者，君主之官，神明出焉”，心主神明，神明主導精神思維活動，主宰人體生命活動。《靈樞·經別》云“足少陽……別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之肝，上貫心”及“膽氣通于心”。《重訂嚴氏濟生方》曰“心氣安逸，膽氣不怯，決斷思慮，得其所也”。心膽以經絡聯系相通，心膽相合，精神振奮，則思維清晰，反應敏捷。心神依賴精血濡養，心主血脈，肝藏血，脾生血，肝膽協調合作，膽汁疏泄分泌至腸道，幫助脾胃運化水谷精微，則氣血生化有源，神得血養[14]。

1.2 中精之腑，輔與肝脾，生力氣

《素問·痿論篇》曰“脾主身之肌肉”。因“臟真濡于脾，脾藏肌肉之氣”，故脾為后天之本，主運化，在體合肉，主四肢，脾之生化為人體的活力來源[15]。“肝者，罷極之本”，張景岳釋義道“人之運動，由乎筋力，運動過勞，筋必罷極”，筋力為運動耐力之源，其起于肝，為機體耐受疲勞提供基礎[16-17]。

膽與肝脾的關系密切，肝膽、脾胃兩者各互為表里，肝脾為機體活動提供能量與活力，膽作為重要一環參與其中。《難經·四十二難》云“膽在肝之短葉間，重三兩三銖，盛精汁三合”，解剖學上膽囊位處肝臟的下緣，附著于肝臟膽囊窩內，以膽囊管與膽總管相通，膽囊儲存肝臟代謝產生的膽汁，進餐后分泌至十二指腸，促進食物消化吸收[18]。《四圣心源》言“木生于水，長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降”。《血證論》云“膽中相火，如不亢烈，則清陽之本氣，上升于胃，胃土得疏泄，故水谷化”。膽胃同氣，膽汁參與胃的水谷腐熟，脾胃相表里，脾運化水谷精微依賴胃對食物的分解。又如《素問》言“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”及“人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。土得木而達，脾主運化，水谷精微輸布全身臟腑，肝臟亦受濡養，肝氣及時補充，則筋力有源，人運動自如，氣血生化，則肝血充沛，耐受勞作。可見膽與肝、脾胃相互為用，生理上相互協調，膽腑疏布膽汁正常，脾胃方能運化無虞，氣血有源，四肢肌肉生長，肝之筋力充沛，人則精力旺盛，少感疲乏倦怠。

2 膽腑功能失調與CFS發病

CFS的突出癥狀為不明原因的疲勞，疲勞在中醫典籍中有“虛勞”“懈怠”“虛損”“勞倦”等類似描述。《諸病源候論·虛勞病諸候》云“夫虛勞者，五勞、六極、七傷是也”。《景岳全書·虛損》謂“病之虛損，變態不同，因有五勞七傷，證有營衛臟腑”。五勞七傷，五臟失調，氣血不足，表現于機體則為體力匱乏，精神倦怠。基于膽可主情志及體力調節的生理聯系，膽腑功能失調可出現CFS的相關癥狀。

2.1 膽失決斷，情志失常

2.1.1 膽氣失常，神機失調 膽氣不舒，氣機不暢致心肝之氣郁滯，神志變動，久則神失所養，神明無主。《靈樞·邪氣臟腑病形》云“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數唾”，表明病于膽者，決斷猶豫，嘆息不斷；膽氣不足，勇怯失司，終日惕惕然而惶恐，膽失沖和，情志不安。膽主決斷，膽安則五志和順，謀略得出，膽不安則五志失和，情緒不穩，一身氣機首當其害，運化失常，故“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結”。氣病日久，神氣耗傷不已，最終誘發現代醫學所說的抑郁、焦慮等一類情緒異常。膽氣過虛過盛皆為膽病，虛者驚悸恐懼，盛者煩躁易怒。

2.1.2 膽者不明，神怯失勇 抑郁、焦慮究其原因，又與心膽失司、肝膽不和相關。心膽失司者，膽失決斷，心失所主，故神明不安，如《劑生方·驚悸》云“夫驚悸者，心虛膽怯所致也”。《金匱玉函經》言“煩驚雖系乎心，未有不因于膽，何者？膽為將軍之官，失榮則多畏也”。《辨證錄·怔忡門》中“夫膽屬少陽，心之母也，母虛則子亦虛，膽氣一虛而臟腑之氣皆無所遵從，而心尤無主，故怦怦而不安者”等所言者是也。肝膽不和者，膽藏泄、肝疏泄失司，氣郁而化火生痰，痰火擾神，耗傷津液，清竅失養，痰濁擾心，心主不明。《三因極一病證方論·五勞證治》中“以其盡力謀慮則肝勞”，提示膽明則抉擇果斷，膽不明則思考、憂慮過度傷肝，產生過度的精神活動，影響其功能。

2.2 膽失藏泄，筋肉失養

2.2.1 病及肝脾，生化乏源 膽汁分泌不暢，肝脾運轉受礙，水谷精微運化艱難，氣血生化不足，肌肉筋骨缺乏濡養，則體力難以堅持，疲乏從生。現代醫學研究表明，膽汁的主要成分是膽鹽，內含鈉、氯和碳酸氫鹽，能協助脂肪的乳化、水解和吸收，是一種很強的乳化劑，能極大地促進對食物地消化吸收[19]。胃腸內食物缺乏膽汁輔助消化，則停于體內，難以吸收，機體代謝減慢，營養不足。膽失疏泄，累及脾胃，《素問·太陰陽明論篇》云“今脾病……四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌內，皆無氣以生，故不用焉”。“脾病者，身重善肌肉痿，足不收行，善瘈，腳下痛”，脾主肉，脾失健運，則四肢百骸無肉以生，人則無力以持；肝膽相照，肝膽協調配合，同主疏泄，促進膽汁順利排入腸道，幫助脾胃運化。《明醫指掌》提到“勞傷乎肝，應于筋極”，故膽病則肝之門戶不開，肝氣疏泄失常，肝血瘀滯。肝主筋，筋賴血養，肝血不足則筋脈失養，最終導致筋骨懈怠乏力，人不欲動之候。

2.2.2 膽氣逆行，氣亂百病生 《靈樞·脹論》言“膽脹者，脅下痛脹，口中苦”及“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽”。口苦一侯為膽病常見之癥，膽腑受邪，膽汁隨胃氣上逆于口，故口感苦澀，嘔吐宿夜殘渣，提示膽病及胃。清·黃元御《長沙藥解》提出“膽胃逆行，脾胃俱陷”一說[20]，膽本屬甲木，化氣于相火，相火寧謐，賴胃土之清降，胃氣清降下行，相火方不至炎上為害[21]。故膽胃之升降維持著生理功能的正常，若升者反陷，降者逆行，則百病叢生，引起如CFS之癥狀復雜者。

3 足少陽膽經與CFS

《靈樞·經別》云“夫十二經脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治”。張介賓注釋道“經脈者，臟腑之枝葉；臟腑者，經脈之根本”。作為經絡系統主體，十二經脈主導氣血運行，氣血作為實現各種生理功能的重要物質基礎，影響臟腑功能變化，也影響著經脈循行所過之處的生理與病理。

3.1 少陽者，主開闔，司升發

3.1.1 膽經尤長，循歷周身 《靈樞·經脈》云“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸，行手少陽之前，至肩上，卻交出手少陽之后，入缺盆……以下胸中，貫膈絡肝屬膽，循脅里，出氣街繞毛際，橫出髀厭中……出膝外廉，下外輔骨之前，直下抵絕骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間”。足少陽膽經的循行從頭到足，上達頭面，中布軀干，下至足趾，所謂“經脈所過，主治所及”，足少陽經脈循行經過全身多處關節，具有疏筋利節的功能，故膽經病則涉及頭、目、耳、咽喉、脅肋、腰腿等全身多部位。

3.1.2 少陽樞者，出入表里 膽者足少陽之脈，少陽處半表半里之樞紐，主表里之運轉，開闔氣機出入，通調臟腑。經脈循行與臟腑關系密切，足少陽經屬膽，可利膽氣，藏泄膽汁，與厥陰肝經相互絡屬，共司精汁疏泄；脾胃升降賴于少陽樞紐運轉，升則助脾化陽升清，推動中焦運化水谷精微，降則助胃腐熟水谷，下輸大腸形成糟粕排泄于外。再者，足少陽經別上貫心通心氣，故膽經可調神志。

3.1.3 一陽初升，少陽溫煦 《素問·陰陽類論篇》云“一陽也，少陽也”。一陽者，乃初生之陽，雖不至盛，但生生不息，為生命活力生發之本，故少陽具有升發之性，李東垣云“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之”。“少陽之上，相火主之”，相火發于命門，乃生陽之氣，行溫煦長養之用，其寄于膽。《難經·六十六難》言“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑”，膽經與手少陽三焦經相接，少陽脈貫通三焦，相火經足少陽膽經輸布三焦，上下游行周身，歷經臟腑。

3.2 病膽足少陽經者，升發無力

足少陽膽經病候者，“是動則病口苦，善太息，心脅痛不能轉側，甚則面微有塵，體無膏澤，足外反熱，是為陽厥。是主骨所生病者，頭痛，領痛，目銳眥痛，缺盆中腫痛，腋下腫……胸脅肋骸膝外至脛絕骨外踝前及諸節皆痛，小指次指不用”。膽經病者口苦、善嘆息、發熱、周身關節腫痛等癥狀與CFS描述癥狀十分接近[22-23]。少陽者，主氣機升發，通行三焦。若邪氣郁遏，則少陽升發之氣無法行三焦達五臟六腑、筋脈骨肉，諸身竅府未得精氣滋養則容易誘發氣虛類癥，如CFS的頭暈痛、耳鳴、目眩、精神疲乏等。氣機升降受阻，郁而不暢，滯于一處，則見CFS的脅肋痛、腹脹、胸悶等[24]。若膽經之氣不足，則膽氣虛無力決斷，行動缺乏信心，猶豫不決，易受驚嚇，表現為CFS情緒上的焦慮、抑郁等情志異常；膽經病者，累及三焦，三焦水液運行失調，停聚為痰飲，阻滯氣機，妨礙精微生化，且相火無法通行三焦，溫煦不及，無陽則陰，表現出CFS中的身重、食欲下降、疲乏、倦怠、精神萎靡等[25]。

4 從膽論治CFS

膽在臟腑與經絡上與CFS的發生發展密切聯系，臨床上從膽論治具有指導意義。辨證可分為少陽郁遏證、膽胃不和證、心膽氣虛證，配以藥、針、灸靈活施治。

4.1 少陽郁遏證

癥見疲乏，情緒波動后疲乏加重，活動后可減輕，心煩易怒，善太息，胸脅苦滿、脹痛，可伴見頭痛、心悸、口苦、納差、多夢易醒、小便不利、便秘、腹脹痛，身疼痛等，舌淡紅，苔薄或薄黃，脈弦。方以四逆散加減，四逆散源自《傷寒論》，可透邪解郁、疏理樞機。方中柴胡專攻少陽，疏肝解郁，透邪外出；枳實理氣泄熱，與柴胡合用，升降并取，條達樞機；白芍斂陰養血，佐柴胡調和氣血，防止柴胡過于升散；甘草調和諸藥，益脾和中。驚惕不安、失眠多夢者加龍骨、牡蠣；口苦、便秘、心煩易怒者加黃芩、大黃；納差、腹痛者加半夏、人參；小便不利、身疼痛者加茯苓、白術。針灸處方：以丘墟、風池、太沖、合谷、百會、印堂、顳三針(耳尖直上發際2寸、及其前后各1寸)、阿是穴為主。丘墟、太沖梳理肝膽之氣，風池、百會、印堂祛邪安神，顳三針、阿是穴理氣止痛，合谷運轉中焦，理氣消滯。

4.2 膽胃不和證

癥見神疲乏力，口苦，胃脹嘈雜，納呆懶言，活動后疲勞加重，可伴見脅肋脹痛、急躁易怒、嘔惡呃逆、失眠、噩夢頻多、小便熾熱、大便干結等，舌紅，苔黃或黃膩，脈弦數。方擬溫膽湯加減，源自《三因極一證方論》，可利膽和胃、理氣化痰。方中半夏燥濕化痰，和胃止嘔；竹茹清膽和胃，清熱除煩；陳皮理氣燥濕；枳實破氣導滯；茯苓健脾滲濕；生姜、大棗、甘草益氣和中，培扶中土。乏力嚴重者，加人參、黃芪；情緒焦躁、失眠，加黃連、珍珠母；嘔惡者，加黃芩、龍膽草、柴胡；小便赤、大便干結者，加大黃、黃柏、車前子等。針灸處方：膽三針(日月、期門、陽陵泉)、胃三針(中脘、足三里、內關)、合谷、曲池、豐隆為主，可在足三里施以雷火灸。膽三針、胃三針配合和胃理氣、利膽清熱，合谷、曲池、豐隆運脾化痰。足三里施灸促進脾胃運化，調理中焦氣機。

4.3 心膽氣虛證

癥見精神疲憊、乏力，語聲低微，心悸膽怯，心煩少寐，可伴見頭暈耳鳴、多愁善感、心煩不寧、坐臥不安、睡淺易驚醒、小便清長、大便無力等，舌淡，苔薄白，脈弱或虛細。方擬安神定志丸加減，出自《醫學心悟》，可益氣安神、養心和膽。方中黨參補益心膽之氣，酸棗仁酸甘養心，茯神、遠志寧心安神，石茯苓、菖蒲化痰開竅，朱砂有毒改用珍珠母，與龍齒共行重鎮安神之效。頭暈耳鳴者，加天麻、川芎；難入睡者，加酸棗仁、白芍、五味子；夢多、睡眠淺者，加龍骨、牡蠣；排便無力者加黃芪、當歸等。針灸處方：期門、懸鐘、膻中、足三里、四神針(百會穴前后左右旁開1.5寸)、手智針(內關、神門、勞宮)為主，可在心俞、膽俞、脾俞施以雷火灸。期門、懸鐘順補少陽膽氣，足三里健脾益氣，四神針、手智針寧心安神，心俞、膽俞、脾俞等背俞穴施灸，近治以調養臟腑氣機。

5 驗案舉隅

患者，男，49歲，活動策劃負責人，2019年12月6日門診初診。主訴：自覺疲乏半年余，加重1月。患者自述半年前因工作需要，四處奔波，作息不按時，高壓力下持續工作約1月余。后工作項目完成，開始自覺睡覺休息后精力仍不充沛，人易感疲勞，精神欠佳，偶感全身肌肉酸痛，曾至醫院行全身檢查未提示明顯異常。近1月再因工作量增大，睡眠欠佳，與人相處時容易動怒，爭吵事后常懊悔嘆息，疲乏感較前加重，故前來就診。現癥見：患者神清，精神可，臉色稍欠潤，說話語速偏快，自覺疲乏、雙手腕部局限性冰冷感，晨起口中苦澀，無頭痛頭暈，無心悸胸痛，大小便正常，納可，眠差，難入睡，體重近期無明顯變化。舌紅，苔薄白，脈弦。診斷：慢性疲勞綜合征，少陽郁遏證。

施針方案：取1寸針針刺丘墟(雙)、太沖(雙)、合谷(雙)、百會、印堂、顳三針(雙)，得氣后留針，每隔15分鐘運針行平補平瀉手法；1寸針分別圍刺雙腕部自覺冷感處，進針得氣后針柄通電，波形選取疏密波，以上針刺維持30分鐘后出針。中藥處方：柴胡15 g，白芍10 g，黃芩10 g，枳殼10 g，五指毛桃30 g，茯苓10 g，陳皮10 g，當歸10 g，川芎6 g，炙甘草6 g，共7劑，每日1劑水煎服。每周一、三、五行針灸治療，4周為1個療程。患者反饋每次治療后當晚容易入睡，睡眠質量可，次日疲乏感減輕。1周針藥治療后乏力感減輕，雙腕部冰冷感減輕，患者因平日缺乏時間煎煮中藥，故7劑服完后不再與中藥。1個療程針灸治療后，患者自覺精神明顯好轉，體力可堅持每日工作活動，腕部冷感消失，與人相處脾氣緩和，睡眠改善，可熟睡至天次日早晨7點左右。完成1療程治療后囑患者可減少治療頻率，1周行1次針灸治療即可。患者至今堅持每周針灸治療1次，除偶爾劇烈體育活動后次日稍感勞累外，日常休息后未再感體力不足。

6 小結

隨著生活節奏的加快，人們面臨的壓力日益增大，易致情志不舒，肝膽怫郁；學習工作繁重常需熬夜，寤寐失常，膽經當令而失養，膽氣漸虛可累及心、肝、脾、胃等臟腑，致失眠、乏力、納差諸癥。膽腑失養、膽經不暢極易誘發慢性疲勞綜合征的發生，CFS的持續發作反過來亦加重了膽的虛衰，形成惡性循環。不同于以往單純的體力疲勞，CFS心理疲勞的嚴重性日漸突出，通過啟發膽腑、膽經的調治，對于CFS的治療具有重要意義及實用價值。從膽論治CFS在臨床中應引起醫家的注意，重視膽的影響，臨證時考慮膽及相關臟腑與CFS復雜的臨床表現之間的聯系，全面考查，洞察病機，從而達到改善乃至治愈CFS的滿意療效。