肝郁脾虛型抑郁癥的季節性發病特征總結及病機分析

笪曉麗 郝聞致 李曉娟 莫曉瑋 楊娜婷 陳家旭

抑郁癥是由多種復雜因素導致的精神疾病，以情緒低落、行動力下降及興趣喪失為主要表現。據世界衛生組織的調查，當前全球約有3億人患有抑郁癥，占全球總人口的4.4%[1]，且呈現逐年增長的態勢。抑郁癥的疾病內涵在中醫學理論中最早見于《黃帝內經》中“愁憂恐懼則傷心”“思則氣結”“五郁”等相關論述，而后逐漸被各醫家定義為郁證、百合病、臟躁、梅核氣、癔證等。隨著對抑郁癥的深入研究，其季節性發病的特征逐漸被揭示。本文根據抑郁癥前期流行病學研究，總結出中醫抑郁癥季節性發病以肝郁脾虛為主要證型，呈四季均高發、春季突出的特征，并針對肝郁脾虛型抑郁癥季節性發病的病機，提出了中醫養生防治的可行性方法。

1 抑郁癥季節性發病特征的分析

1.1 流行病學顯示抑郁癥春季多發

流病學領域研究證實抑郁癥發病具有多因素性，其中季節性變化與抑郁癥的發病呈現高關聯性。一份大樣本的抑郁癥流病研究通過對2873名患者進行季節性分類以及權重對比，研究人員發現抑郁癥在四時發病中春季患病率最高，且經治療后的未緩解率也是最高[2]。來源于國外的調查研究同樣揭示了抑郁癥春季季節性發病的特征[3-5]，并以“seasonal depressive disorder” “depressive of disorders: with seasonal pattern”作為國際疾病分類的規劃定義[6]。國內文獻研究也支持抑郁癥春季高發的研究論斷，一方面從流病研究的角度發現抑郁癥多發或復發于春三月[7]；另一方面從中醫學理論分析的角度揭示出肝應于春，以情志病為主，明確抑郁癥所屬中醫情志病的內涵，總結出春季情志疾病多發的特點[8]。

1.2 淺析抑郁癥中醫證型的季節性特征

抑郁癥的中醫證候分型以肝郁脾虛證、心脾兩虛證、肝腎陰虛證、痰濁內蘊證、心肝火旺證及氣滯血瘀證為常見證型，其中肝郁脾虛證最為普遍。相關研究表明，肝郁脾虛占抑郁癥總證型數的35.3%，占常見證型數的40.36%，被認為是抑郁癥的核心病機與主要證型[9]。此外，對抑郁癥中醫證型季節性分布的研究中發現，春季常見的證型為肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、心肝火旺證，夏季常見的證型為肝郁脾虛證、心肝火旺證、痰濁內蘊證，秋季為肝郁脾虛證、心肝火旺證、肝腎陰虛證高發，冬季則為肝郁脾虛證、心肝火旺證、痰濁內蘊證最為常見[10]。因此，可得出肝郁脾虛證為抑郁癥四季常見的發病證型，與前面的研究報道一致。

在中醫抑郁癥證型四季分布規律的調查研究中，研究者對201名肝郁脾虛型抑郁癥患者進行了不同發病季節頻次統計分析，結果顯示肝郁脾虛型抑郁癥患者春季發病有65人，占32.3%；夏季45人，占22.2%；秋季54人，占26.9%，冬季37人，占18.4%[9]。數據顯示春季肝郁脾虛型抑郁癥患者人數較其他季節具有明顯的增多趨勢。綜合以上分析，肝郁脾虛型抑郁癥具有一年四季發病，且春季尤為高發的特點。

2 肝郁脾虛型抑郁癥季節性發病的病機探討

肝郁脾虛證，以肝失疏泄，脾失健運為機，以胸脅脹痛、腹脹、便溏等為癥，多因情志不遂、肝氣郁滯、橫乘脾土或飲食勞倦傷脾、脾失健運、反侮于肝所致，其證候與癥狀與現代抑郁癥的發病情況具有高度重合性，季節性發病趨勢也與現代抑郁癥的發病趨勢一致，主要呈現以春季高發的特點。

2.1 肝旺于春，樞機陰陽

中醫抑郁癥春季高發的病機責于，一是春季為肝的旺季，肝的生理特性與肝郁脾虛型抑郁癥具有密切的關系；二，春冬的季節性轉換影響肝臟的疏泄功能。

2.1.1 春季主肝 抑郁癥高發于春，且以肝郁脾虛證為主。中醫理論認為肝主情志，以疏泄為本，樞機陰陽。《黃帝內經》云“肝者，罷極之本、魂之居也……此為陽中之少陽，通于春氣”。肝旺于春，轉輸氣血，滋養脾土。脾土者，后天之本也，氣血生化皆賴于肝。春季肝氣升發易盛，以順為用，但病人因心理、環境等壓力，肝氣無以為順，則橫逆于脾，導致脾陽不運、則氣血生化乏源。脾氣不升，后天之本則無以化、肝陰失養，日久相累，則為肝郁脾虛之證。肝，為陰中之少陽，水火交順之所，樞機陰陽。張景岳云“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也”。吳昆則謂“少陽在表里之間，轉輸陽氣，如樞機也，謂之樞”。從不同層面強調了少陽在陰陽交順過程中所發揮的關鍵作用。肝為陰中少陽，應四時之春，居冬夏之間，體陰用陽，調暢氣機，樞機四時陰陽交順。

2.1.2 春冬陰陽交接 《素問·至真要大論篇》云“氣至之謂之至，起分之謂之分，至則氣同，分則氣異，所謂天地之正紀也”，強調陰陽交順，季節乃生[8]，而肝氣不舒，則氣之至分同異失司，陰陽不應四時。人體臟腑以四季為順，依春夏秋冬，行生長收藏，陰陽交順，百病無生。冬為至陰，夏為至陽，春為陰陽交順，升發冬之所藏。肝應于春，為陰中少陽，樞機陰陽。樞機不利則藏泄失司，升發不順則氣郁，木郁則橫克脾土，肝脾俱損。

2.2 春病延夏，脾濕為盛

《黃帝內經》云“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春”，強調了疾病遷延為病的特性[12]。但在春病不治，延病至夏的情況下，夏季也會出現肝郁脾虛之象。《黃帝內經》云“春傷于風，夏必飱瀉”，指出春夏疾病的順延性。同時，夏為蕃秀之季，亦以氣泄為順，以郁閉為惡。夏季氣的運行應以發散為本，情志以舒暢為要。而肝病于春，遷延不治于夏，則肝郁于內，暗耗氣血，脾氣不運，夏令不行，而出現肝氣郁結、脾胃虛弱的表象。

同時，脾主長夏，濕邪暑邪為患，肝郁于內，濕盛于外，內外合邪，濕困于脾進一步導致脾氣虛弱，表現出以脾虛為主，肝郁為本的抑郁發病特點，其本質仍為肝郁，即肝郁為本，脾虛為標。夏季的肝郁脾虛型抑郁癥還表現在對于睡眠的影響。“肝藏血，血舍魂”，魂為肝陽，由肝血化生和濡養，肝魂不守則臥不安[12]。脾為氣血生化之源，脾虛濕困，氣血不生，肝血無藏，肝魂難安，兩臟相累，身困難眠，夜臥不寧[13]。

抑郁癥四時發病的流病研究表明，抑郁癥在夏季呈現低發特性，但在低發情況下肝郁脾虛證仍為發病的主要證型，歸納以上分析可認為其病機與春季病未愈延連至夏，以及夏季脾濕為盛有關。

2.3 金木相制，收斂肅殺

秋為肺令，肺在志為憂，以肅殺為順。肺主氣、司呼吸，以降為順。肝主疏泄，通調氣血，以升為欲。肝氣生于左，肺氣降于右，金木相輔，共同促進氣機的正常疏泄[14]。黃元御在《四圣心源》中云“樞軸運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉，降而化水。化火則熱，化水則寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之氣溫，升而不已，積溫成熱，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之氣涼，降而不已，積涼成寒，而化水矣”。以半升為肝木，以半降為肺金，強調木以升為要，金以降為順。金木協調則氣之升降正常，金木相制則升降不已。《黃帝內經》云“肝受氣于心,傳之于脾,氣舍于腎,至肺而死”，肺氣受損，則肝之疏泄失常；氣機內郁，則情志內生。肺損太過，子病及母，脾氣不運，則脾虛于內。肺之虛損累及肝脾，則為肝郁脾虛證。

此外，夏秋相接，陰陽轉換，秋令收斂，陽化于陰。《四圣心源》云“木性發散，斂之以金氣，則木不過散”。倘若金性收斂太過，則肝木不舒，內郁加重；金性肅殺，肝性調達，金木相克，則肝郁愈甚。

總結肝郁脾虛型抑郁癥秋季高發的原因，一方面歸于肝與肺密切的生理功能聯系，兩者共同調節人體氣機的正常分布與運行；另一方面，責于夏秋季節的陰陽轉換影響機體原本的正常氣機運行。

2.4 水不涵木，封藏郁閉

《黃帝內經》云“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，為陰中之太陰，通于冬氣”。冬主封藏，臟腑功能以攝納為順，《黃帝內經》云“冬三月，此謂閉藏，冰凍地坼，勿擾陽乎”。肝氣喜調達而惡抑郁，冬令腎臟封藏郁閉太過，則肝氣不舒，脾氣不運，則情志病易于加重[15]。

李中梓在《醫宗必讀》中言“腎應北方壬癸，于卦為坎，于象為龍，龍潛海底，龍起而火隨之。肝應東方甲乙，于卦為震，于象為雷，雷藏澤中，雷起而火隨之。澤也，海也，莫非水也，莫非下也，故曰乙癸同源”，強調了肝腎同源互化，并指出“壯水之源，木賴以榮”。冬為腎令，若腎臟受損，先天之精無藏，則腎水虧虛，水不涵木，木失所養，則肝郁為甚。腎為先天之本，滋養后天，先天失養，后天無化，肝郁于內，則為肝郁脾虛型之證。

肝腎同源，腎臟的生理狀態直接影響肝的生理狀態，故冬季尤其以顧護腎臟為主。再者，冬季的封藏特性與肝臟的喜調達的生理特性相反，故冬季抑郁癥的發病仍以肝郁脾虛證型最為常見。

3 肝郁脾虛型抑郁癥的中醫防治

3.1 順應四時陰陽

《內經》云“夫上古圣人之教下也，皆謂之虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”。強調了順應四時，調攝情志的重要性。抑郁癥的發病以肝郁脾虛為本，且呈現四季高發，春季突出的流行病學特征。因此，順應四時節律、規范飲食起居、調攝精神狀態，是養生防病的重要因素[16]。

順應四時氣候以調養五臟之氣，五臟陰陽平衡則病不生。春應肝，養生，以疏肝氣為主。生活起居應以《黃帝內經》“夜臥早起，廣步于庭，被發緩形，以使志生，生而勿殺，予而勿奪，賞而勿罰，此春氣之應，養生之道也”為規；飲食則以《攝生消息論》“當春之時，食味宜減酸益甘，以養脾氣”為要[17]。夏應心，養長，以養心氣為主。生活起居應以“夜臥早起，無厭于日，使志無怒，使華英成秀，使氣得泄，若所愛在外，此夏氣之應，養長之道也”為規；飲食如“當夏飲食之味，宜減苦增辛以養肺”為要。秋應肺，養收，以收斂肺氣為主。生活起居應如《內經》言“早臥早起，與雞俱興，使志安寧，以緩秋刑，收斂神氣，使秋氣平，無外其志，使肺氣清，此秋氣之應，養收之道也”，飲食則以滋陰潤燥為主。冬應腎，養藏，以閉藏腎氣為主，養精蓄銳。生活起居以“早臥晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就溫，無泄皮膚，使氣亟奪，此冬氣之應，養藏之道也”為規；飲食則可如《千金月令》言“是月可補藥，不可餌大熱之藥，且早食，宜進宿熟之肉”，適量食以溫補之品，并宜小酌達到調理機體的狀態，正如《千金方》載“冬三月宜服藥酒一、二杯，立春則止。終身長樂，百病不生”[18]。

抑郁癥治療時，可依照《丹溪治法心要》“上諸郁藥，春加防風，夏加苦參，秋冬加吳茱萸”的方式，根據季節特性，給予輔助藥物，達到更加的治療效果。如春季宜升發陽氣，可給予補氣升陽的藥物來幫助人體氣機的宣發，正如《本草綱目·四時用藥例》所謂“春月宜加辛溫之藥，薄荷、荊芥之類，以順春升之氣”[19]。

3.2 顧護調理脾胃

對于肝郁脾虛抑郁癥的防治，還應該顧護脾胃，《景岳全書·雜證謨》云“故善治脾者，能調五臟，即所以治脾胃也。能治脾胃，而使食進胃強即所以安五臟也”。脾胃是心肺肝腎四臟生理功能的中心，心肺肝腎的生理機能都依賴于脾精的輸布，心肺肝腎的升降浮沉運動均以脾胃為樞紐[20]。脾胃不僅在肝郁脾虛型抑郁癥疾病發生發展過程中有著重要的作用，在日常人體基礎生理調節中也起著重要作用。

4 小結

綜上所述，肝郁脾虛型抑郁癥四時發病病機總結為三方面。其一，臟腑的陰陽經屬和功能特點。機體在生理上隨自然四時變化表現出陰陽消長及生、長、收、藏四季節律變化。其二，肝與脾均參與了人體重要的基礎生命活動。《內經》云“脾者土也，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主于時”，強調了脾作為后天之本在一年四季對機體均起到重要作用；肝為氣血樞機，疾病的發生與氣血氣機的紊亂有直接的關聯[21]。其三，五臟整體觀。某一個臟腑受損常導致整個機體陰陽失衡，從而影響其他臟腑的功能[22]。

此外，通過文獻整理研究發現，抑郁癥季節性分布的差距呈現逐漸減小的態勢。究其原因，可能在于當前抑郁癥的發病因素以應激為主，累及全面，不存在明顯的季節性分布。現代醫學研究表明，應激會導致不良情緒的產生，損傷脾胃功能，從而導致一系列臟腑功能的失常，這也從另一方面揭示了肝郁脾虛型抑郁癥患者四時可見的特征。其次，還發現部分文獻對于抑郁癥四時的發病情況存在不同的數據。對于這一現象，可能是因研究者對抑郁癥四時發病的納入標準不同所導致的結論偏差，且抑郁癥本身是一個病因錯綜，病機繁雜的疾病，不能以概論全[23]。因此，需要多層次、多系統的研究去探索挖掘內在的病因病機以及其發生發展規律，揭示疾病本質，為臨床治療提供新的思路與方法。