蘇春芝教授辨治膽石癥臨床經驗分析*

河北中醫學院研究生學院

萬曼曼 蘭 慧 柴 娟△ 孟憲鑫△ 陳 碩△指 導 蘇春芝△(石家莊 050091)

提要 膽石癥是臨床常見病、多發病，病位在肝膽，與脾胃密切相關。蘇春芝教授通過多年臨床研究實踐，提出膽石癥的基本病機為肝脾不調，痰、濕、瘀、熱內蘊，致使膽腑不利，膽液內蘊，煎熬日久成石。故以調和肝脾為治則，以疏肝健脾利膽為大法，采用柴胡四金方加減治療，療效顯著。

膽石癥指膽道系統包括膽囊和膽管內形成結石的疾病。膽石癥初期多無明顯癥狀,但隨著結石的增大與增多會引起右上腹不適、噯氣口苦，食欲不振、惡心嘔吐、大便不暢等癥狀[1]；一旦發生結石梗阻則易誘發膽道感染、急性膽囊炎、急性化膿性膽管炎等危急重癥[2]。根據其臨床表現，膽石癥歸屬于中醫學“脅痛”“黃疸”“膽脹”等范疇[3]。蘇春芝教授從事中醫臨床、教學、科研30余年，主張“以肝為軸，通調五臟”，擅長中醫中藥治療各種原因導致的胃腸及肝膽系統疾病，建樹頗多。蘇師經過多年臨床驗案分析與科研總結，辨證論治膽石癥，療效顯著。筆者有幸跟師侍診，聆聽教誨，受益匪淺，現將其經驗介紹如下，以饗同道。

1 外感內傷，審因辨證

蘇師認為膽石癥的形成，是多種因素共同作用的結果。現代醫學認為膽石癥可由代謝因素、膽道感染及維生素A缺乏等多種因素造成[4]。2017年《膽石病診療共識》指出，膽石癥病位在肝膽，涉及脾臟，各種病理因素相兼雜存，各種病機相互影響，互為因果。蘇師立足當代社會環境，基于當代人晝夜顛倒的作息，多靜少動的工作方式，去粗求精、三餐不均的飲食習慣以及日漸增大的生活壓力，認為膽石癥的主要病因為內傷所致，亦如《景岳全書·脅痛篇》言：“脅痛有內傷、外感之辨……但內傷脅痛者，十居八九。”主要病機為肝脾不調，氣機不暢，蘊久化石。《張氏醫通·諸血門》云：“人飲食起居，一失其節，皆能使血瘀滯不行也。”不規律作息，飲食不節致使人體氣血津液代謝失調，痰、濕、瘀、熱內生，繼而影響臟腑功能，則肝失疏泄，脾胃升降之樞紐作用失常。現代生活節奏快，壓力大，《三因極一病證方論·七氣敘論》說：“怒傷肝，其氣出……思傷脾，其氣結；悲傷心胞，其氣急；恐傷腎，其氣怯；驚傷膽，其氣亂。雖七診自殊，無逾于氣。”又有《醫述》曰：“或因憂思過度……或因怒傷血逆，上不得越，下不歸經，而留積于胸膈之間……”，是故百病生于氣也。氣血津液代謝失調，肝郁脾虛，氣機不暢，則“膽賴肝之疏泄”“膽隨胃降”失職，膽腑不利，膽中之清不降，膽液久蘊，煎熬日久聚而為石。

2 遣方用藥、辨證施治

基于肝脾不調之病機，蘇師以調和肝脾為原則，提出疏肝健脾利膽之治法，遣方用藥，辨證施治，自擬柴胡四金方治療膽石癥，臨床應用得心應手，取效頗佳。

2.1 隨證立法，遣方用藥 古醫家常言“肝為百病之賊”“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱”。肝脾病生，則百病叢生，結石正是肝脾不調之產物。蘇師在堅持《黃帝內經》“凡此十二官者，不得相失”的基礎上，立足整體，審因辯證，因證立法，提出治療膽石癥以調和肝脾為治則，以疏肝健脾利膽為治法，以法系方，自擬柴胡四金方。柴胡四金方是以柴胡疏肝散和半夏瀉心湯為基礎化裁而成，取柴胡疏肝散疏肝理氣之功，半夏瀉心湯調和腸胃之效，兩方共用，肝脾同調，既可疏肝健脾，又可降陽和陰，調暢氣機，使疾病向愈。《金匱要略》謂:當歸補血而榮木，《本草經疏》“芍藥疏通經脈……芍藥稟木氣而治肝”，方中白芍、當歸養血柔肝以強肝體；《雷公炮制藥性解》曰：“柴胡氣味升陽，能提下元清氣上行……凡胸腹腸胃之病……得柴胡引清去濁而病謝矣。”《本草備要》曰：“郁金……行氣，解郁；泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁。”方中柴胡、郁金疏肝利膽、解肝經之郁熱以復肝用；《四圣心源·卷三》：“木生于水而長于土，土氣沖和則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁”，故以茯苓、白術、黨參益氣健脾，生姜、大棗固護胃土，以利氣機升降之樞紐，氣血生化之源流，此乃調和肝脾之要。黃芩、黃連，苦、寒以清熱解毒、化濕降濁，《本草經疏》云：“黃連稟天地清寒之氣以生……滌除腸、胃、脾，三家之濕熱也。”與黃芩共用可祛三焦濕熱毒邪，邪去則正安。木香、厚樸、枳實降氣通腹除滿，正所謂“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”。《本草綱目》曰:“木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣。”《藥品化義》曰:“枳實專泄胃實，開導堅結……”，此3味藥可達“六腑以通為用”，緩解患者腑氣不通、大便不暢的問題。同時配伍滑石、海金沙、金錢草、雞內金等利膽排石之藥，現代藥理研究也證明金錢草[5-6]、海金沙[7-8]、雞內金[9]這些藥物可促進膽囊收縮，有利膽排石的功效。蘇師將中醫學用藥與現代藥理學研究相結合，得到臨床驗證，全方共奏調肝氣、升脾氣、振胃氣、利膽氣之效，使臟腑得調，氣機升降有序，津液運化有常，疾病自愈。

2.2 病癥俱詳，察舌診脈 四診合參，辨證論治，注重飲食、睡眠、二便及舌脈。正如朱丹溪曰：“欲知其內者，當以觀乎外；診于外者，斯以知其內。蓋有諸內者，必形諸外。”以做到諸癥皆詳，明辨秋毫。蘇師尤其重視患者的舌苔脈象，《傷寒論》中指出:“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，《素問·脈要精微論》亦云：“微妙在脈，不可不察。”而舌為心之苗，脾之外候，苔由胃氣所生。因此舌苔脈象的細微變化則可反應病情之變化，亦可指導用藥，做到以此為據，遣方用藥，靈活加減。

2.3 緩急輕重，審時施治 膽石癥分為穩定期與急性發作期。“適中則中，適西則西”，利用現代診療技術，充分掌握病情，辨明緩急輕重，急則治其標，緩則治其本，審時施治。對于穩定期，非手術適應癥膽石癥患者，應用柴胡四金方加減治療；對于穩定期合并嚴重肝損傷或病情較重患者則需中醫內科住院綜合治療；對于發生結石梗阻或合并誘發膽道感染、急性膽囊炎、急性化膿性膽管炎等危急重癥患者，選擇手術治療。

3 典型驗案

白某，男，57歲，2021年7月8日初診。主訴：間斷右脅下脹痛伴右后背疼痛3年，加重2天。患者3年前無明顯誘因出現右脅下脹痛伴右后背部疼痛，改變體位時加重，伴局部放射痛，未予治療。2天前患者右脅下脹痛加重，來我院門診，查肝功能：AST 49.03 U/L,ALT 55.00 U/L,GGT 66.40 U/L,TBIL 26.55 μmol/L,DBIL 8.36 μmol/L,IB 18.19 μmol/L；肝膽彩超示：膽囊結石(大小約0.8×0.6 cm)。現主癥：間斷右脅下脹痛伴后背部疼痛，改變體位時加重，伴局部放射痛，胃脘部脹滿，口苦，無乏力，無惡心、嘔吐，無反酸、燒心，納食一般，寐差，小便黃，大便干，2～3日1次。舌體胖大有齒痕，舌質淡紅、苔濁膩，脈弦滑。診斷：膽石癥(肝郁脾虛蘊熱證)；治宜疏肝健脾、清熱利膽。處方：柴胡10 g，清半夏9 g ，黃芩、黃連各12 g，郁金15 g，雞內金、海金沙(包煎)、金錢草各20 g，五倍子、厚樸各10 g，砂仁9 g(后下)，白芍15 g，黨參12 g，茯苓15 g，炙甘草9 g，生姜4 g，大棗9 g，制遠志12 g，延胡索15 g 玄明粉1 g(溶化)，垂盆草15 g，水煎服，每日1劑，早晚分服，調情志，適起居。1周后，復查肝功能未見異常。諸癥悉減，舌脈同前，上方去玄明粉、垂盆草繼服。2021年7月21日復診，查肝膽超聲提示:肝膽未見明顯異常。效不更方14劑繼服以鞏固治療。囑患者按時服藥，6個月～1年復查肝功能、肝膽胰脾彩超，不適隨診。

按：根據患者臨床癥狀以及肝膽彩超檢查結果可明確診斷為膽石癥。究其原因，患者因體質偏頗，脾胃虛弱，濕邪內生，濕郁化熱，日久化生濕熱濁毒，阻滯經絡，肝膽失于疏泄。肝郁脾虛，濕熱郁蒸，膽汁淤積，日久煉液成石。綜舌苔脈象，辨證為肝郁脾虛蘊熱證，柴胡四金方加減以疏肝健脾，清熱利膽。垂盆草甘淡性涼，入肝、膽、小腸經，利濕退熱，清熱解毒。現代藥理研究垂盆草有保肝作用，故初方入垂盆草以保肝利膽，恢復患者肝功能。膽石癥患者尤應重視大便情況，腑氣通，則升降有因，患者大便2～3日1次，故溶入玄明粉以潤燥軟堅，瀉熱通便。古人許學士云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝， 神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”因此在疏肝柔肝的同時給予制遠志以安神益智緩解患者寐差。疏肝健脾，清熱利膽，隨癥加減，2周后復查肝膽超聲顯示肝膽未見明顯異常。繼服中藥2周鞏固療效，增強體質，囑患者按時服藥，定期復查，不適隨診。

4 結語

隨著現代生活的改變，膽石癥發病率越來越高，病因病機復雜多樣，中西醫臨床治療方案也日益增多[10-11]。蘇師堅持以“調和肝脾”為治則，通過臨床驗案與科學研究自擬柴胡四金方以疏肝健脾，利膽排石治療膽石癥，取得了良好的治療效果，于臨床為膽石癥患者帶來安全有效的療法[1,12]。