基本醫療扶貧內涵、困境與策略選擇

王 婷

（福建農林大學公共管理學院，福建 福州350002）

一、 問題的提出

脫貧攻堅是現階段社會公眾關注的熱點問題之一，也是黨和國家實現全面建成小康社會這一奮斗目標中至關重要的環節。根據國務院扶貧辦的官方數據資料分析，因病致貧、返貧的人口數成為我國21 世紀貧困人口的重要構成部分。2019年，李克強總理在發布的政府工作報告中提出要重點解決“兩不愁，三保障”所面臨的突出問題，打贏脫貧攻堅戰。基本醫療保障是“三保障”的核心內容，因此基本醫療扶貧成為脫貧攻堅戰中取得勝利的關鍵舉措。但是根據國家統計局的公開數據，雖然近年來我國政府對基本醫療衛生的財政投入逐年增多，基本醫療水平逐漸提高，但城鄉之間、地區之間基本醫療資源分配仍然存在較大差距，貧困地區人民享受醫療服務的可及性與可得性仍有待提高，我國基本醫療保障體系并不完善，基本醫療扶貧政策仍有非常大的改善空間。

我國基本醫療扶貧政策實施后，也引起了學界的廣泛關注。左停、徐小言在我國農村醫療資源無法得到滿足與醫療保障保障體系不完善的時代背景下，精細解讀了疾病與貧困的相關關系，構造出健康保障鏈條，對我國醫療扶貧事業發展有十分重要的意義。部分學者運用不同的研究方法，探究基本醫療水平提高對扶貧工作的影響效果。比如鄒文杰采用動態空間面板和門檻面板模型，潘文軒基于家庭人均相對收入函數的數理分析，二者從不同角度論證了基本醫療保障水平的提高在降低貧困率和減輕貧困度中的重要作用。還有學者立足中國國情，對我國現階段醫療扶貧工作中的成果與不足進行論證反思。更多的學者對提高基本醫療水平以及改善基本醫療扶貧工作提出建議。張仲芳提出應該充分發揮醫療保障的反貧困功能，建立“四重醫療保障”反貧困體系。劉巖針對我國精準扶貧政策下農村醫療保障的現狀，提出發展對策。高和榮給我國現行的分級診療制度的完善提出多條建議。

基本醫療扶貧政策的推行有利于保障貧困地區人民享有基本的醫療服務，縮小與發達地區人民的健康差距，降低家庭健康脆弱性的風險，增加人力資本的存量，減輕家庭經濟脆弱性，從而達到降低貧困率、減輕貧困度的正面效果，對2020年消除區域性貧困、打贏脫貧攻堅戰具有重要作用，對我國經濟、社會發展具有重要意義。文章將在疾病與貧困關系的基礎上，探尋基本醫療扶貧的作用機理，并結合我國國情，對現階段我國在基本醫療扶貧過程中所面臨的困境進行探究，為推進我國基本醫療保障工作、打贏脫貧攻堅戰提供參考或借鑒。

二、 基本醫療扶貧的內涵

（一）疾病與貧困的作用方式

貧困與疾病會在大概率上相互影響、相伴而生、相互作用，形成一條“貧困—疾病”的惡性循環鏈，引發家庭健康風險與經濟脆弱性，造成常見的“因貧致病”“因病致貧”現象，如圖1 所示。

圖1 貧困—疾病的循環關系

1.因貧致病

因貧致病是指因貧困加劇健康風險而在更大可能性上誘發疾病。與中高收入的家庭相比，低收入家庭尤其是貧困家庭會面臨更大的健康風險。主要源于四個因素:經濟條件、社會地位、生活環境與健康意識。

在經濟方面，貧困家庭經濟窘迫，在不同程度上面臨基本生活要素匱乏的困境，缺乏對均衡膳食的追求，缺少魚肉蛋等營養食物的攝入，部分貧困人群因營養不良造成自身免疫力低下，導致抵御疾病的能力下降。同時，因難以承擔醫療費用等經濟原因，在疾病初期接受治療的意愿不強，錯過最佳治療時期，將“小病拖成大病”造成無法逆轉的不良后果。在社會地位方面，由于受教育程度低、缺乏專業技藝等因素，大部分走出農村的貧困人員從事未受到專業安全防護、缺乏醫療保障的高危職業或長期處于高危工作環境中，增加了他們致殘或患職業病的風險，且隨著其年齡的增長，老齡從業者的健康風險將進一步提高。同時，由于其社會地位的脆弱性，在疾病發生時難以獲得優質的醫療資源。在生活環境方面，貧困人口相對集中在偏遠或環境衛生不達標的地區，面臨泥石流、山洪等自然災害的威脅，或惡劣的環境帶來的衛生安全隱患。由于居住地的基本醫療設施不完善、醫療條件差、交通通達度低等原因，在突發疾病時，可能無法得到專業的醫療救助，給健康帶來風險。在個人健康意識方面，大部分貧困人口受到知識文化水平的限制以及固有行為規范與價值觀念的影響，養成錯誤的個人衛生習慣，不重視身體健康，沒有醫療保險意識。甚至質疑現代醫學，錯誤地相信“鬼神治病”與沒有科學依據的民間偏方。這些行為給疾病的預防、醫治帶來極大的負面效應。

總的來說，貧困人口享受基本醫療服務的可得性與可達性低。一方面，貧困人口的低收入與高額的醫療費產生矛盾，導致很多貧困群體在不同程度上放棄治療；另一方面，基本醫療資源分配在城鄉、地區上存在較大差異，許多貧困地區的醫療資源稀缺，使貧困群體無法及時接受較為優質的治療。這兩方面原因在很大程度上影響貧困人口接受治療的及時性與有效性，加劇了“因貧致病”現象的發生。

2.因病致貧

因病致貧是指因疾病或者健康不佳使家庭收入減少或者收入能力下降，從而陷入貧困。除直接增大的經濟負擔外，家庭成員疾病的產生可能對家庭的人力資本存量、居住條件、下一代的教育水平、心理狀態等造成間接的不利影響，加大家庭經濟脆弱性，進一步誘發家庭貧困。

當家庭成員患上疾病后，其家庭的經濟狀況將受到最直接的影響。一方面，患病成員需要在疾病的診療檢查費用、藥品消耗、治療手段、療養措施上花費高額的醫療費、營養費。另一方面，不僅患病成員的工作能力減弱，其他家庭成員也要在不同程度上犧牲工作時間與工作量來照顧患者，家庭人力資本存量減少，可能會降低家庭收入?；ㄙM的增加、收入的減少可能會促使家庭動用儲蓄來應對疾病治療。然而當家庭儲蓄不足時，許多人會基于親緣、地緣等因素向親戚、朋友、鄰居借貸，甚至借高利息貸款，來支撐醫療費與生活費，生活水平大不如前，生活質量顯著下降。為了償還債務，部分家庭不得不拋售土地、房屋等不動產以及其他謀生工具，租住條件不良的房屋，甚至剝奪下一代接受更高教育的機會，使其從事簡單勞動工作補貼家用。這些舉措將在很大程度上影響家庭的長遠發展，使家庭陷入長時期的經濟窘境。

同時，疾病也會給整個家庭帶來沉重的精神壓力，間接傷害家庭成員的心理健康。一方面，患者由于疾病的困擾導致人際社交受限、工作能力下降、對康復的信心不足以及對其他家庭成員的愧疚，從而產生心理健康問題。另一方面，其他家庭成員因照顧患者、支撐家庭運轉以及工作壓力等因素，產生極大的心理壓力與心理負擔。二者的心理健康問題可能在不同程度上影響其在工作生活上的積極性，間接給疾病的治療效果與家庭收入帶來不利影響，進一步加劇貧困的產生。

（二）基本醫療扶貧的作用機理

基本醫療包括基本費用、基本藥品、基本技術、基本服務四個方面內容，基本醫療水平的提高對降低貧困人口的健康風險與經濟脆弱性產生正面效應，有助于斬斷貧困與疾病間的惡性循環關系，降低貧困發生率、減輕貧困度，如圖2所示。

圖2 基本醫療扶貧的作用機理

據統計資料顯示，貧困人口相對集中于偏遠的鄉村地區，因此國家應加大在鄉鎮地區的醫療投入，力求發揮基本醫療在脫貧攻堅中的作用。在基本費用方面，對基本醫療的財政投入增多以及醫療保險的大面積覆蓋，在很大程度上能直接減輕群眾醫療費用負擔，減輕患者個人或家庭的經濟脆弱性。在基本藥品方面，保證基本醫療機構儲存有各種基礎藥品、多種常見慢性疾病的特效藥以及多類急救藥品，對藥品的用法、用量及價格設立標準，解決藥品供應不及時導致病情延誤或藥品濫服濫用、藥品價格有失規范等問題。這些舉措能增加低收入者的醫藥需求，有效降低了貧困人口的健康風險與藥品價格不合理帶來的經濟壓力。在基本技術方面，更多優質鄉村醫生與衛生員的培養，能夠在一定程度上解決貧困地區缺乏專業醫療技術人才的問題。深厚的醫學知識與優秀的醫學素養有助于及時發現疾病的癥結所在并提高疾病的康復率，降低貧困人口的健康脆弱性，保障其家庭人力資本存量。在基本服務方面，更多基本醫療機構的建立，如鄉鎮衛生院、村衛生室的數量逐年增多，有效解決了交通通達度低地區存在的看病難問題，提高農民享受基本醫療的可得性與可及性，形成早診斷早發現早治療早康復的良性順序鏈，在較大可能上避免“小病拖成大病”的不良后果，節省不必要的醫療花費。

“因貧致病”的根本原因在于貧困人口因經濟、家庭條件等原因無法及時享受醫療而使健康受到威脅；“因病致貧”的根源也在于因疾病無法得到及時救治且難以承受高昂的醫療費用而使家庭陷入貧困?；举M用、基本藥品、基本技術、基本服務等多層面多維度不同程度的改善促進貧困地區整體基本醫療水平提高，讓底層民眾能夠在診療檢查、治療、療養休養等不同階段及時有效地享受到基本醫療服務，有效降低了“小病拖成大病，大病拖成不治之癥”的現象。這一進步一方面降低了貧困人口的健康風險，減少“因貧致病”現象的發生；另一方面減少了群眾的醫療花費，增加家庭的人力資本存量，降低其經濟脆弱性，降低“因病致貧”現象產生的可能性。二者對減少我國的貧困發生率或減輕原本貧困人口的貧困度具有顯著的正面效應，切斷了貧困與疾病之間的惡性循環，為我國脫貧攻堅戰尋找到一個關鍵的突破口。

三、 我國基本醫療扶貧面臨的困境

在黨和國家各級政府的高度重視下，我國基本醫療水平顯著提高，在很大程度上減少了“因貧致病”與“因病致貧”現象的發生，降低底層人民健康風險的同時也減輕其經濟脆弱性，基本醫療扶貧政策取得良好的成效。但我國基本醫療扶貧政策在實施過程中仍面臨諸多困境。

（一）基本醫療資源分配不均衡

現階段我國基本醫療水平不斷提高，覆蓋范圍逐年增加，均等化水平顯著提高，但由于經濟社會發展程度差別、政策傾斜度等因素，我國基本醫療水平仍存在城鄉、地區之間的顯著差距，不同地域、戶籍的群眾接受基本醫療的機會并不平等，使得村落地域在基本醫療資源的供給與公眾對基本醫療資源的需求之間存在較大的矛盾。

首先表現在醫療經費的分配上，根據《2019年中國統計年鑒》的數據顯示，截至2018年我國的衛生總費用投入為59121.9億元。但由于我國幅員遼闊、人口眾多，將經費下發到各級省、市、縣、鄉、村后，平均到貧困地區的基本醫療經費在很大可能上不能促使所有貧困人口都能享受到基本醫療服務。其次，基本醫療資源分配不平衡表現在城鄉醫療機構之間醫學設備、床位數等分配不均。據研究資料顯示，我國的醫療資源有4/5 集中在發達大城市，其中的1/3 集中于大醫院，所以鄉、村一級的基層醫療機構的醫療設備不先進，甚至缺乏基本的急救設備；同時，截至2015年，全國每千人擁有的基本醫療床位數為5 張，而我國832 個貧困縣的平均床位數僅達到3.82 張，這些資源的缺乏給民眾的健康帶來嚴重的隱患。最后，雖然我國對優秀鄉村醫生與衛生員的培養給予高度重視，但農村地區的衛生技術人才仍有大量缺口，截至2018年，全國每千人中所配備的衛生技術人員有6.83 人，城市每千人衛生技術人員達到了10.91 人，而農村每千人衛生技術人員僅有4.63 人，統計中的農村包含了縣和縣級市，而貧困人口更可能分布于條件惡劣、偏遠的山區、陸地邊境縣、革命老區縣等地區。貧困地區僅醫療技術人員的數量就遠少于我國平均水平，更不用說其醫護人員的專業素養與綜合能力在很大可能上與發達地區存在巨大差距。如何吸引更多優秀的醫療人員助力脫貧，也是國家和政府需要思考的重要問題。

（二）基本醫療保險制度存在弊端

基本醫療保險是一項補償參保人員因為疾病治療而造成損失的社會制度，特別對減少低收入人群“因病致貧、返貧”現象具有重要意義，同時也能降低貧困人口的醫療負擔，鼓勵其盡早診斷、盡早治療，減少病情延誤、釀成大病的概率。但是我國現階段的醫療保險制度仍有較大的改進空間。一是雖然我國的基本醫療保險覆蓋面廣，但存在等級劃分、報銷比例不等、待遇懸殊等問題，造成部分人口醫療保障不足。我國的基本醫療保險分為兩類，一是城鄉居民醫療保險，以個人繳費與政府補貼為主；二是城鎮職工基本醫療保險，由職工個人與企業主共同繳費。由于繳費主體、繳費方式差異等因素，后者的報銷比例、保障力度遠高于前者。以2015年為例，城鄉居民醫保的人均基金支出僅450 元，而城鎮職工醫保的人均基金支出達到了2600 元。這一巨大的資金懸殊，反映了我國社會基本醫療保障存在機會上的不平等，未獲得正式工作的城鄉居民醫療保障低下，這無疑給“因病致貧、返貧”埋下巨大的隱患。二是我國的基本醫療保險所制定的予以報銷的疾病與醫藥目錄中，更多側重對常見小病的醫療保障，對重大疾病的幫扶救助力度不夠，未納入部分重要且花費不菲的疾病與藥品，患者及家屬需要花費巨額的醫療費用，產生許多“因病致貧”的案例。三是我國基本醫療保險的辦理與使用存在地域上的限制，只有在醫療保險所規定的地域范圍內才能使醫保比例報銷最大化，這對我國的流動人口尤其是農民工群體以及重大疾病去外地求醫患者的看病、報銷造成諸多的不便與困擾，無法使基本醫療保險發揮最大化效益。

（三）基本醫療扶貧缺乏完善的監督機制

貧困地區的基本醫療扶貧主要是依靠各級政府將醫療扶貧的政策指令層層傳遞，沒有根據貧困地區不同的現實條件與發展狀況施行具有地方針對性的扶貧政策?！耙坏肚小钡姆绞娇赡軐е箩t療扶貧中出現醫療資源分配不到位，造成部分地區人財物等醫療資源的浪費，而另一地區出現醫療資源嚴重匱乏的矛盾現象，無法使醫療資源發揮效用最大化。

而在基本醫療扶貧政策實施的過程中，缺乏完善的監督機制，無疑會加重這一矛盾。一是各級政府部門缺乏規范的內部監督機制。基本醫療服務主要由地方政府提供，雖然理論上醫療扶貧能長期改善當地貧困狀況、有效解決貧困問題，但需要經過長期的工作投入與政策執行后才能展現其扶貧效果。部分政府可能考慮到自身利益，比如政府績效評估，而將工作重心更多投入在更容易產生顯著效益的公共服務上，較少關注當地基本醫療水平的改善。二是媒體等第三方機構，對醫療扶貧的報道評估趨向于部分脫貧、減貧地區的成果匯報與優秀經驗總結，較少發現并提出基本醫療扶貧過程中各地區存在的問題，對醫療扶貧的成果盲目樂觀，缺少客觀、有建設性的建議，不利于我國基本醫療扶貧政策的進步。三是貧困群體的需求表達途徑匱乏。貧困群體普遍存在受教育年限少、文化素養水平低等問題，難以尋找到向政府部門表達自己需求或者提出意見的官方渠道，其問題無法及時得到解決，可能有加重其疾病或貧困的可能性，不利于基本醫療扶貧工作的開展。

四、 提升基本醫療扶貧效果的策略選擇

（一）合理分配基本醫療資源

國家應該加大對基本醫療的投資力度，提高全國基本醫療水平的同時，在基本醫療資源分配的過程中對鄉、村以及偏遠地區進行適度的政策傾斜，保障鄉村地區居民獲得基本醫療服務的可及性、可得性與便利性。具體包括以下幾個方面:一是財政上加大對基本醫療的撥款力度，并在資金分配上適當照顧偏遠貧困地區。同時鼓勵有能力的省份進行有關醫療保障制度的改革，實行省級統籌，增強基本醫療保障的互濟性。二是要進一步加強基本醫療衛生機構建設，力求在2020年能夠完成“十三五”時期的“三個一”要求，即每個縣至少建有一所縣級醫院，每個鄉鎮能有一所符合標準的鄉鎮衛生院，每個行政村能設有一個衛生室。同時完善各級基本醫療機構的醫療設施，按需求增加床位數，對各級醫療衛生機構的條件、職能進行準確的定位，保證群眾能夠根據自身疾病嚴重程度，就近選擇合適的醫院進行診療，減少前往發達地區大醫院就診的頻次。在緩解大醫院醫療擁擠問題的同時，群眾也能更加及時、快捷、方便地得到救治，降低人民健康風險與經濟脆弱性，減少貧困發生的可能性。三是定向培養鄉村醫療技術人才，增加對鄉村醫療衛生工作人員的財政補貼。缺乏專業的醫療技術人才一直是鄉村等欠發達地區基本醫療水平落后于發達地區的主要原因之一。定向培養優秀的鄉村醫生與衛生員的同時，要用更高更好的福利待遇留下一大批優秀的醫療技術人才，促使人才愿意留在條件艱苦的偏遠地區，服務貧困人群，助力脫貧攻堅。貧困地區也可以村為單位，與醫療水平良好的大醫院組建一對一的幫扶關系，醫院每年下派一定數量的優秀從業人員對貧困村進行為期一年的醫療援助。這些舉措可以在一定程度上緩解貧困地區醫療人員專業素質不高、綜合能力不強等問題。

（二）完善基本醫療保險制度

隨著我國經濟社會發展，基本醫療扶貧政策的實施，我國現行基本醫療保險中不公平、低保障等問題引發民眾異議，基本醫療保險制度的改革勢在必行。首先，基本醫療保險要努力縮小群體間的待遇差距。與商業保險、補充性保險不同，基本醫療保險是國家為人民設立的基本人權保障制度之一，應該不受職業、民族等因素影響，給人民群眾的生命健康權進行平等合理的基本保障。城鄉醫保與職工醫保不應該產生如此大差距的待遇懸殊。國家應該在考慮我國國情的基礎上，穩定職工基本醫療保險待遇的同時，努力提高城鄉居民的醫保報銷比例，保證全體人民基本醫療保險報銷比例一致、基本醫療保險報銷的機會公平。其次，要從實際出發，科學更新基本醫療保險中疾病與藥品目錄，將更多的大病與昂貴的藥品納入醫保報銷目錄，將更多的報銷份額向大病與昂貴藥品傾斜，緩解部分患者“看病貴”的問題，減少“因病致貧”與因貧不敢看病現象的發生概率，更好地發揮基本醫療保險的精準扶貧作用。再次，要重視市場、社會組織的力量。政府可以與部分企業合作，在政府的指導監管下，讓符合資質的企業推出類型不一、保障程度不同的商業保險、補充性保險，鼓勵有能力的家庭或個人購買，給予自身基本醫療保險之外的醫療保障，有效降低小康或中產家庭“因病致貧”的可能性。最后，要打破基本醫療保險地域上的局限，在全國設立統一的部門對基本醫療保險業務進行規范管理，保證人民群眾在異地也能方便辦理、銜接醫保，并及時得到同等比例的報銷，有效發揮基本醫療保險減輕人民醫療負擔的重要作用。

（三）建立全方位的醫療扶貧監督機制

開展全方位的醫療扶貧監督，讓多方主體對政府醫療扶貧工作進行監督與評價，對醫療扶貧過程中存在的不足進行及時有效的反饋，有助于相關政府部門收集各方建議，建立以服務人民為導向的績效評價體系。

首先，進一步加強我國各級政府的衛生執法部門、扶貧辦等對我國基本醫療扶貧的監督力度，參照標準嚴格監督執法。其次，要發揮媒體的輿論監督作用，媒體要恪守行業規范，力求公正客觀地報道。既要向社會傳遞基本醫療扶貧在脫貧攻堅戰中取得的喜人成果，又要勇于對基本醫療扶貧過程中出現的不合理的規章、失范的行為做出質疑，督促政府及時反思扶貧過程中出現的問題，及時調整糾正。再次，要建立獨立于政府組織之外的評估機制。邀請專業的醫療機構或相關權威人士對基本醫療扶貧的政策制定提出科學建議，對基本醫療扶貧政策的實施過程進行監督，對基本醫療扶貧政策的實施成果進行評估，促進基本醫療扶貧政策有效實施。最后，完善群眾的需求反饋機制，尤其要拓寬貧困人員的利益表達渠道?？梢酝ㄟ^政府網站、市長熱線、在政府辦公廳設立專門的意見收集窗口、領導隨機訪問等方式了解民意，摸清民眾的切身需求，更好地維護廣大人民群眾的利益。政府與群眾的雙向互動，可以及時調整基本醫療扶貧政策實施過程中出現的問題。