新產程管理后實施腰硬聯合麻醉分娩鎮痛產婦的母嬰結局分析

方暢平，區婉君，張子敬，鐘林伽，吳玲玲

(中山大學附屬第三醫院產科，廣東 廣州 510630)

精確觀察與處理產程對減少手術干預，促進安全分娩至關重要，而如何在保障母嬰結局良好的前提下，促進陰道分娩，降低剖宮產率值得產科醫師不斷探索。近年來，由于產婦分娩年齡增高，孕婦和胎兒的平均體質量增加以及實施腰硬聯合麻醉(CSEA)分娩鎮痛等因素的影響，國內外產科醫師認為原來的Friedman產程(舊產程)不再適合現代產程管理，并制定新的產程標準[1-2]。本研究對新舊產程管理下接受分娩鎮痛產婦的妊娠結局進行回顧性研究分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集在中山大學附屬第三醫院分娩的2015年1月—2020年12月實施CSEA分娩鎮痛并擬陰道分娩的產婦作為研究組，其產程應用新產程標準管理。收集2010年1月—2013年12月實施CSEA分娩鎮痛并擬陰道分娩的產婦作為對照組，其產程應用Friedman產程標準管理。初步收集兩組病例各30例，計算產程均值及標準差，根據抽樣調查的樣本量估計方法計算樣本量，剔除信息不全的病例，最后共納入992例，其中研究組482例，對照組510例。

納入標準：①初產婦；②單胎頭位；③足月妊娠；④接受CSEA分娩鎮痛；⑤要求陰道試產。排除標準[1]：①存在陰道試產或分娩鎮痛禁忌證；②子宮手術史；③產程中同時使用其他鎮痛方法如針灸等。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

一般資料：產婦年齡、身高、孕前體重、分娩孕周、新生兒出生體重。

分娩結局及鎮痛相關資料：分娩方式，第一、二、三產程時限，分娩鎮痛前后VAS評分(鎮痛前，鎮痛后10 min、30 min、1 h、2 h及宮口開全時)，血常規中白細胞及中性粒細胞比例(產時發熱即刻抽血檢驗，未發熱者產后第1天抽血檢驗)，新生兒1 min和5 min的Apgar評分，產程中轉剖宮產原因。

分娩鎮痛副作用資料：實施CSEA后出現發熱、尿潴留、瘙癢、低血壓、是否因宮縮乏力使用縮宮素、產后出血發生率等。

1.2.2 分娩鎮痛方法 于產婦宮口開3 cm時開放外周靜脈通道，取左側臥位，選取L2～L3間隙行腰硬聯合阻滯麻醉，蛛網膜下腔注入舒芬太尼5 μg/1 mL；設置鎮痛泵：總容量120 mL，泵內加入0.75%羅哌卡因75 mg及舒芬太尼45 μg，設置輸注速率6 mL/h，單次劑量8 mL，鎖定時間15 min[3]。于會陰傷口縫合結束后停止硬膜外腔給藥。

1.2.3 產程的定義

1.2.3.1 舊產程要點 活躍期的起點在宮口開3 cm；初產婦潛伏期>16 h定義為潛伏期延長；初產婦活躍期宮口擴張的最低不低于1.2 cm/h；若活躍期>2 h宮口無擴張、先露無下降，則定義為活躍期停滯；第二產程延長的診斷分別為初產婦≥3 h(硬膜外麻醉下)或2 h(無硬膜外麻醉下)[4]。

1.2.3.2 新產程要點 活躍期的起點在宮口開6 cm；初產婦潛伏期>20 h定義為潛伏期延長，不作為剖宮產的指征；當破膜并且宮口擴張≥6 cm后，若宮縮正常，而且宮口停止擴張≥4 h，則可診斷為活躍期停滯，若宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6 h，亦可診斷為活躍期停滯。第二產程延長的診斷分別為初產婦≥4 h(硬膜外麻醉下)或3 h(無硬膜外麻醉下)[2]。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

根據本研究納入及排除標準，共納入992例，其中研究組482例，對照組510例。兩組產婦的年齡、孕前BMI、分娩孕周、新生兒出生體重均無統計學差異(P均>0.05)，具體見表1。

2.2 兩組分娩結局比較

研究組中產程中轉剖宮產率及陰道助產率均低于對照組，順產率高于對照組(P<0.05)。基于陰道分娩病例進一步統計分析(研究組428例，對照組431例，兩組一般資料無統計學差異，P均>0.05)，結果提示：研究組第一、第二及第三產程的時限均高于對照組(P均<0.05)。兩組鎮痛前后VAS評分、血常規中白細胞、中性粒細胞比例及新生兒Apgar評分無統計學差異(P均>0.05)，見表2。

在兩組產程中轉剖宮產的指征中，研究組因活躍期停滯轉剖宮產的比例低于對照組，而因胎兒窘迫轉剖宮產的比例高于對照組(P<0.05)。進一步進行胎兒窘迫原因分析，研究組中妊娠合并癥或并發癥比例高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，具體見表3。

表1 研究組與對照組一般資料比較

表2 兩組分娩結局及鎮痛等相關資料

表3 兩組產程中轉剖宮產指征

研究組中產時尿潴留的發生率高于對照組(P<0.05)，兩組發熱、瘙癢、低血壓、縮宮素使用率、產后出血率均無明顯統計學差異(P均>0.05)，具體見表4。

表4 兩組產婦分娩鎮痛副作用

3 討論

采用Friedman產程標準對分娩進程的管理比較苛刻，可能導致過度醫療干預，增加剖宮產率[8-10]。2010年，Zhang等[1]學者進行了一項大樣本、多中心的回顧性研究，該研究通過對62 415例足月、單胎、頭位、自然臨產、成功經陰道分娩且母嬰結局正常的產婦資料進行分析表明：雖然產程進展比較緩慢，但母嬰結局良好。據此，中華醫學會婦產科學分會產科學組于2014年推薦采用新產程標準。本研究單位于2015年開始使用新產程標準進行產時管理，由表1、表2可見，兩組實施CSEA分娩鎮痛的效果相似，在兩組影響產程的一般資料均等的前提下，研究組產程較對照組明顯延長，產程中轉剖宮產率明顯下降，與Wang等的研究結果一致[11-12]，由此可見新產程的實施有利于鼓勵孕產婦充分試產，減少人工干預，有效降低剖宮產率。研究組陰道助產率也明顯下降，與李紅雨等[13]的結果相同，考慮：一方面新產程的第二產程時限較舊產程延長了1 h；另一方面是因為本研究單位產房開展自由體位分娩的新項目[14]，也促進了陰道分娩。并且，本研究表明兩組新生兒1 min、5 min Apgar評分無統計學差異，提示實施新產程管理不增加新生兒不良預后的風險。

進一步分析兩組產程中轉剖宮產的原因：采用新產程管理后，因活躍期停滯導致的剖宮產率明顯下降，是由于新產程標準中以宮口擴張6 cm作為活躍期的標志，且活躍期停滯的診斷標準由舊產程的2 h延長到新產程的4～6 h，因此產程觀察時間更加充足，促進陰道分娩。此外，研究組中因胎兒窘迫為指征的剖宮產發生率高于對照組。進一步分析原因顯示：盡管研究組產程延長，但兩組的絨毛膜羊膜炎的發病率并無差異(白細胞總數及中性粒細胞比例亦無差異)。而研究組中妊娠合并癥或并發癥的比例高于對照組，雖統計學無明顯差異，可能與本研究中兩組產程中轉剖宮產例數較少有關。因此，建議對存在妊娠合并癥或并發癥的產婦應加強產程中的監護，及時識別與處理異常情況，保障母嬰安全。

由表4可見，研究組實施CSEA后尿潴留的發生率明顯增加。有報道顯示，椎管內麻醉相關的尿潴留與阿片類藥物使用相關，研究組產程延長增加了阿片類藥物使用劑量，從而增加尿潴留的發生率[15-16]；另有研究發現產程的長短與膀胱殘余尿量直接相關，第二產程的延長會使胎兒的先露部位對盆底和盆腔軟組織(包括盆腔神經叢)施加壓力，從而導致局部組織水腫或神經失調，引起排尿困難[17]。而Chen等[18-19]提出針刺足三里及三陰交穴位可有效減少尿潴留的風險，并有學者發現采用適度會陰保護技術可有效降低產后尿潴留率[20]。因此，筆者認為采用新產程管理后，產程中可考慮采用中醫針灸等方法聯合分娩鎮痛，并開展新的助產接生方案，從而降低CSEA分娩鎮痛后尿潴留的發生率。

綜上所述，實施CSEA分娩鎮痛后，采用新產程管理有助于降低剖宮產率及陰道助產率，但應積極加強產程中分娩鎮痛副作用的早期識別與處理，促進安全分娩，提升產科質量。