抑郁發作患者的心理創傷情況調查

趙崇邦，周麗娜，葉莉，王相蘭

(中山大學附屬第三醫院精神科，廣東 廣州 510630)

抑郁癥以顯著而持久的心境低落伴認知、行為改變和軀體癥狀為特征表現，嚴重者可出現自殺觀念甚至自殺行為，是常見的心身致殘類精神疾病，一般認為其發生與易感素質和心理社會應激事件密切相關，但迄今病因未明[1-2]。本研究對綜合醫院精神科門診首次就診且初步診斷為抑郁發作的來診者的心理創傷情況進行調查，并分析其人口學資料分布差異以及對來診者心理健康狀況的影響，為抑郁癥的病因學研究提供科學依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

所有被調查者均為2018年5月—2018年11月在中山大學附屬第三醫院精神科門診首次就診的患者，入組標準：(1) 符合《國際疾病和相關健康問題統計分類》第10版(ICD-10) 精神與行為障礙分類中抑郁發作的診斷標準；(2)小學以上文化程度；(3)年齡≥13歲；(4)患者和監護人簽署知情同意書；(5)能夠配合調查且提供資料完整。本研究符合赫爾辛基宣言關于以人體為研究對象的倫理要求。

1.2 評估工具

(1)心理創傷情況調查表：自編，包括年齡、性別等一般資料，和心理創傷經歷(包括無，有兩個等級)，有創傷經歷者繼續根據實際情況勾選創傷事件類型(包括童年被忽視，學習或工作成績不滿意，被欺凌，家庭暴力，長期人際關系緊張，目睹慘烈場面，自己患重病，親友患重病，被性騷擾或侵犯，夫妻性生活不和諧，其他)，事件對當前心理狀態的影響(分為“已解決，無影響”，“未解決，稍有影響”和“仍有明顯影響”共3個等級)。根據統一指導語，由被調查自主填寫完成，其后根據創傷事件數量評估心理創傷嚴重程度，分為無、1種、2種和3種及以上共4個等級。

(2)艾森克人格問卷(EPQ)：采用88項版本，用以評估被試的人格特征。統一指導語，由被試根據自身實際情況獨立如實作答。計算內外向(E)、神經質(N)、精神質(P)和掩飾性或說謊(L)因子分。

(3)90項癥狀清單(SCL-90)：用以評估被試當前的精神癥狀。統一指導語，要求被試根據自身最近1周的實際情況獨立如實作答。計算軀體癥狀、強迫、人際敏感、抑郁、焦慮、恐懼、敵對、偏執、精神病性、其他等10個因子分。

1.3 統計學分析

數據采用SPSS 25.0處理，組間比較采用方差分析和S-N-K事后兩兩組間比較，分類數據組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料

根據入組標準共納入抑郁發作患者2 205例，其中男性722例(32.7%)，女性1 483例(67.3%)，女性：男性=2.05。年齡范圍12～77歲，平均(28.16±11.98)歲，根據心理發展特點分為5組：13～18歲組477例(21.6%)，19～25歲組701例(31.8%)，26～44歲組740例(33.6%)，45～55歲組215例(9.8%)，56歲以上組72例(3.3%)。

2.2 心理創傷情況

共1542例(69.9%)報告有心理創傷經歷，創傷事件類型：檢出率由高至低依次為學習或工作成績不滿意51.9%(800/1542)，童年被忽視37.1%(572/1542)，長期人際關系緊張35.9%(553/1542)，被欺凌21.4%(330/1542)，家庭暴力20.9%(322/1542)，親友患重病13.2%(203/1542)，被性騷擾或侵犯10.1%(155/1542)，自己患重病9.8%(151/1542)，目睹慘烈場面7.8%(121/1542)，夫妻性生活不和諧7.7%(118/1542)，其他10.9%(168/1542)。

創傷嚴重程度：36.8%(567/1542)經歷1種創傷事件，29.1%(448/1542)經歷2種創傷事件，34.2%(527/1542)經歷3種及以上創傷事件。創傷影響程度：1 410例報告了創傷事件對當前心理狀態的影響，其中“已解決，無影響”11.6%(163/1410)，“未解決，稍有影響”27.6%(389/1410)，“仍有明顯影響”60.9%(858/1410)。卡方檢驗結果顯示創傷程度越嚴重則其對當前心理“仍有明顯影響”的比例越高(χ2=60.919，P<0.001)。見表1。

2.3 心理創傷情況的性別差異

嚴重程度方面，女性報告經歷2種以上創傷事件的比例為46.6%，男性為41.3%，組間差異具有統計學意義(χ2=13.850，P=0.003)。同時，影響程度方面，女性種對當前心理狀態仍有明顯影響者占比63.7%，男性則為54.3%，差異具有統計學意義(χ2=11.537，P=0.003)。事件類型方面，女性和男性在童年被忽視檢出率(39.4% vs 32.0%)的差異具有統計學意義(χ2=7.770，P=0.005)，其余常見創傷事件的檢出率差異則無統計學意義。見表2。

表1 不同創傷嚴重程度對當前心理狀態影響程度的組間比較

表2 心理創傷情況的性別組間比較

2.4 心理創傷情況在年齡組間的分布差異

嚴重程度方面，19～25歲組報告經歷2種以上創傷事件的比例為54.5%，其次為13～18歲組52.8%，均顯著高于其余年齡組，差異具有統計學意義(χ2=128.750，P<0.001)。影響程度方面，各年齡組“仍有明顯影響”的比例由57.1%至64.5%，差異無統計學意義。事件類型方面，“學習或工作成績不滿意”檢出率，19～25歲組(71.1%)最高，13～18歲組(58.3%)次之，顯著高于其余各組，差異具有統計學意義(χ2=158.796，P<0.001);“童年被忽視”檢出率，19～25歲組(44.7%)最高，26～44歲組(37.1%)和13～18歲組(34.1%)次之，顯著高于其余45歲以上兩組，差異具有統計學意義(χ2=38.663，P<0.001)；“長期人際關系緊張”的檢出率則13～18歲組(46.9%)最高，19～25歲組(41.1%)，均顯著高于其余各組，差異具有統計學意義(χ2=64.640，P<0.001)；13～18歲組和19～25歲組均約25%報告了“被欺凌”和“家庭暴力”，均顯著高于其余各組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.5 不同創傷嚴重程度組EPQ、SCL-90因子分的組間差異

方差分析結果顯示，與無創傷經歷的患者相比，創傷經歷越嚴重則對患者個性心理特征的影響越明顯，如EPQ精神質、神經質因子分增加，而內外向、掩飾性因子分降低，組間差異具有統計學意義(P<0.05)。同時，與無創傷經歷的患者相比，創傷經歷越嚴重則SCL-90各因子分越高，組間差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 心理創傷類型、嚴重程度、影響程度的年齡組間比較

表4 不同創傷嚴重程度組EPQ、SCL-90因子分的組間比較

3 討論

本研究通過對綜合醫院精神科門診首次就診的抑郁發作患者心理創傷情況的調查和分析，發現69.9%患者至少經歷1種創傷事件，而學習或工作成績不滿意，童年被忽視和長期人際關系緊張是最常見的3類創傷事件，經歷創傷事件越多則對當前心理狀態的影響越明顯，13～25歲的患者中創傷事件檢出率更高，且嚴重程度更重，受影響程度更大。同時，創傷嚴重程度顯著影響患者EPQ、SCL-90評分。

心理創傷是個體在成長過程中遭遇的具有顯著負性影響的應激事件，可能為單次發生的嚴重負性事件，也可能是長期存在的持續性困境，或者二者相繼發生和疊加。心理創傷，尤其是童年創傷，與抑郁癥的發生密切相關[3]，Nelson等[4]的meta分析顯示45.59%成年抑郁癥患者至少經歷了1種童年創傷。本研究調查發現2/3的首診抑郁發作患者有心理創傷經歷，不同年齡組的創傷經歷比例存在顯著差異，25歲以上者可高達3/4，45歲以上者該比例降低至1/2，有隨年齡增長而降低的趨勢(表3)，提示心理創傷與青年、青少年抑郁癥的發生的關系更為密切，程文紅等[5]報道青少年抑郁障礙患者中有創傷史的比例為47.5%，支持本研究發現。尤其丁慧思等[6]對5 906例9～17歲中小學生的研究發現，32.4%被調查者兒童期創傷問卷得分高于規定的陽性界值，提示青少年群體普遍存在較高比例的心理創傷體驗，而且有童年期創傷者出現抑郁癥狀的風險是無創傷者的2.81倍。同時，在創傷事件類型方面，本研究發現長期學習或工作成績不滿意(51.9%)、童年被忽視(37.1%)、人際關系緊張(35.9%)、被欺凌(21.4%)、家庭暴力(20.9%)是檢出率較高的5類創傷事件，且在25歲以下被調查者中更為常見，而且經歷2種以上創傷事件的比例也顯著高于26歲以上年齡組(表3)，提示青少年抑郁癥患者的心理創傷具有疊加性、復雜性的特點，故而在進行心理干預時需要兼顧普遍性和特殊性，根據其普遍性特點制訂面向大眾的心理健康教育措施，而根據其特殊性制訂針對具體患者的認知調整、家庭干預、改善社會支持等個體化干預方案。

抑郁癥患病率存在性別差異，女性顯著高于男性[1]，與此相一致，本研究發現我院精神科門診半年內首診的抑郁發作患者女性占比是男性的2倍。造成抑郁癥患病率的性別差異的原因尚不明確，本研究中女性報告的創傷事件數量和影響程度均高于男性(表2)，提示除生物學因素外，心理創傷經歷較多、程度較重可能是女性更易罹患抑郁癥的因素。同時，在常見的創傷事件類型方面，女性報告經歷童年被忽視的比例顯著高于男性，而其他類型的比例與男性的差異均無統計學意義。王淼等[7]對1 458例整群抽樣的9～16歲少年兒童的調查同樣發現，女性中被忽視以及被軀體虐待、情感虐待和忽視的多重虐待的比例均高于男性，均提示社會文化因素導致的社會支持不足可能是女性心理創傷高于男性的原因。另外，Kenneth等[8]對1 057對成年異性雙生子進行了至少1年的隨訪研究，發現女性感受到的總體社會支持水平更高，且基線社會支持水平也只能預測女性中抑郁癥的發生，提示女性可能對社會支持更為敏感，如果她們感受到的社會支持降低到和男性類似水平，則其抑郁風險將會增加。因此在分析心理創傷的性別差異時既要關注社會文化等環境因素，也要注意到女性心理的特殊性。

而對于心理創傷影響抑郁癥發生的途徑或者機制，一般認為總體上可能通過直接和間接作用2種，急劇發生的嚴重的心理創傷可能通過直接心理作用導致抑郁、焦慮、應激相關障礙等精神疾病，而持續性困境，尤其童年創傷，則可能通過影響大腦結構或功能發育、人格發展、心理彈性，提高下丘腦-垂體-腎上腺軸活動水平、改變表觀遺傳等多種途徑提高了個體對抑郁癥的易感性[3,6,9-12]。本研究發現，創傷經歷明顯影響抑郁發作患者個性心理特征，創傷越嚴重者神經質(EPQ N分)和精神質(P分)更為突出，內外向分(E分)和掩飾性分(L分)更低(表4)。與此相一致，張敏莉等[13]對5 793例中小學生和Hayashi等[11]對113例成年(25～75歲)抑郁癥患者心理創傷、抑郁癥狀、人格特征的研究均發現創傷問卷總分與神經質得分正相關，而與外向性得分負相關，且人格特征是心理創傷和抑郁癥狀的中介。

與既往研究一致[1,3]，本研究發現心理創傷越嚴重者，其SCL-90抑郁因子分越高，同時軀體化、強迫、焦慮、人際關系敏感、精神病性、敵對、偏執、恐懼以及睡眠障礙等其他因子分也越高，說明其抑郁程度更重，而且臨床癥狀更為復雜。結合其特殊的生物學和心理學機制，有學者甚至認為伴早期創傷抑郁癥可能是抑郁癥的一個亞型[14]。

本研究在綜合醫院精神科門診進行，其結果不一定可以推廣至其他專科醫院和基層精神衛生機構。同時，本研究采用了自編調查表來評估被調查者的心理創傷情況，不能對創傷嚴重程度進行量化評分，需要在將來的研究中予以改進。

綜上所述，創傷經歷在綜合醫院精神科門診首次就診的抑郁發作患者中相當常見，并可能通過影響患者的人格發展和結構而導致患者抑郁程度更重、臨床癥狀更為復雜，因此需要在臨床工作中予以重視，并應采取相應措施。