五苓散加減治療乙肝肝硬化腹水臨床觀察

陳 敏 林錦清

病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因，其中以乙肝病毒患者居多。乙肝病毒侵入人體后作用于肝臟，導致肝臟內部長期發炎，肝細胞不斷壞死，使得肝臟纖維組織過度增生，發生肝臟組織病變[1]。腹水是乙肝肝硬化患者最早出現的并發癥，早期肝硬化無明顯癥狀或癥狀較為輕微，易被患者忽視。很多患者因腹水癥狀入院時，已經處于失代償期肝硬化階段。大量的腹水積聚在患者腹腔，不僅會帶來腹脹、行動不便等，還可能導致低蛋白血癥、繼發性感染等，加劇對肝細胞的損傷，嚴重者可出現低血壓或休克，危及生命[2]。因此，患者在行常規抗病毒治療的同時，還要積極控制腹水，將體內腹水及時清除。目前，肝硬化作為一種進行性的慢性肝病，臨床還無特效藥物，西醫上主要通過抗病毒治療，使肝臟內部炎癥得到緩解，延緩病情發展。但是，考慮長期服用西藥帶來的不良作用，不僅增加了患者的治療痛苦，還影響治療效果，很多學者開始從中醫的角度探討治療肝腹水的效果，并取得了一定的成果。在本次研究中，針對乙肝肝腹水患者，筆者提出了五苓散加減治療的方案，并對其臨床效果進行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月—2019年12月在我院治療的乙肝肝腹水患者78例，按照隨機數字表法將其平均分成試驗組和參照組。試驗組39例中，男性19例，女性20例；年齡34～71歲，平均年齡(52.5±1.4)歲；病程0.8～4.6年，平均病程(2.7±0.6)年。參照組39例中，男性21例，女性18例；年齡33～73歲，平均年齡(52.8±1.2)歲；病程0.7～5.1年，平均病程(2.8±0.5)年。2組一般資料對比，無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷：依據《成人肝硬化腹水的診斷與治療》[3]。乙肝肝炎病毒感染超過6個月，為HBV慢性感染，有明顯的肝功能不全，出現門靜脈高壓癥，實驗室檢查顯示肝臟儲備功能異常。中醫診斷：依據《肝硬化腹水的中醫證型分析》[4]，符合腹大脹滿，脈象虛弱、小便少等證候。

1.3 納入標準①所有患者均確診為乙肝肝腹水；②意識清晰，能夠配合治療，依從性高；③全身無合并惡性腫瘤、嚴重高血壓、肝腎功能不全以及嚴重免疫缺陷；④非懷孕期或哺乳期女性患者；⑤年齡未超過80歲；⑥預計存活期超過6個月；⑦所有患者均知曉本次研究，并自愿參與；⑧本次研究已經取得院倫理委員會的批準。

1.4 方法

1.4.1 治療方法參照組恩替卡韋膠囊(甘倍輕)(生產廠家：四川海思科制藥有限公司；國藥準字H20130031(處方藥)；規格：0.5 mg×7粒)治療，每次口服0.5 mg，每日1次。試驗組在參照組基礎上加入五苓散。方藥組成：茯苓30 g，白術、豬苓、肉桂各10 g，澤瀉15 g。加減治療：氣滯肝郁者加枳殼、陳皮；肝腎陽虛者加枸杞子；脾腎陽虛者加黨參、白術、淫羊藿；脾虛濕蘊者加薏苡仁、白術、木香；瘀血阻滯者加白芍和黨參；濕熱者加大黃。每日1劑，用水煎至300 ml，早晚各服用1次[5]。2組均連續治療6周。

1.4.2 觀察指標①比較2組治療效果；②取患者空腹靜脈血，測定治療前后肝功能指標，包括血清天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)與丙氨酸氨基轉移酶(ALT)；③記錄2組癥狀改善時間，包括腹水消失時間和肢體消腫時間；④觀察并記錄2組不良反應情況，主要包括胃腸道反應、乏力、惡心等。

1.4.3 療效判斷標準顯效：腹水癥狀基本消失，按壓腹部，無痛感，肝功能指標接近正常；有效：腹水癥狀明顯緩解，按壓腹部，痛感輕微，肝功能指標改善超過50%；無效：腹水癥狀無改善或者呈持續惡化，肝功能指標未見好轉。治療總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者治療效果比較試驗組治療后臨床癥狀的改善效果更為顯著，治療總有效率為94.87%，而參照組的治療總有效率為79.49%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后肝功能指標水平比較與治療前相比，2組治療后的肝功能指標AST和ALT水平均有改善，但是試驗組治療后的肝功能指標AST和ALT水平好于參照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后肝功能指標水平比較 (例，

2.3 2組患者癥狀改善時間比較治療后，試驗組腹水消失時間和肢體消腫時間均短于參照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者癥狀改善時間比較 (例，

2.4 2組患者不良反應情況比較試驗組發生不良反應2例，參照組為3例，2組不良反應發生率無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應發生率比較 (例，%)

3 討論

我國是乙型肝炎高流行區，據2014年乙型肝炎血清學流行病學調查結果顯示，我國約有2000萬慢性乙型肝炎患者[6]。乙肝病毒感染是肝硬化和肝癌發生的危險因素，患者如果不進行積極治療，可最終導致肝衰竭、肝硬化和原發性肝細胞癌，帶來死亡率。我國肝硬化患者中，由乙肝病毒感染引起的肝硬化最多。乙肝病毒不斷侵襲肝臟組織，致大量肝細胞壞死，使肝臟呈慢性進行式病變，最終發展成肝硬化。隨著癥狀的加重，當肝硬化發展至失代償期階段，則表明患者肝功能已經嚴重減退，且伴有腹水、肢體浮腫、消化道出血、肝昏迷等。肝硬化有腹水者，在中醫上屬于“臌脹”范疇。在《靈樞·水脹》中有記載：“臌脹如何？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也”。肝硬化的病機多為肝脾腎功能失調，氣血水代謝失常，屬本虛標實、錯綜復雜之證[7]。

五苓散是用于治療氣化失常的蓄水諸癥的方劑。在東漢張仲景的《傷寒論》中有提及：“若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。”五苓散由茯苓、白術、豬苓、肉桂、澤瀉組成。澤瀉為君藥，性狀干咸，入腎和膀胱，能夠固腎治水，分泄表間之郁，宣通內臟之濕；豬苓能滲濕氣，利水道，分理表陽里陰之氣而利小便，豬苓、澤瀉兩藥聯用可加強利水之力；白術具有補脾健胃、燥濕利水的作用，茯苓健脾效果顯著，兩藥聯用，可達到運化水濕的目的；肉桂能夠助陽溫中，溫腎化氣，在方中起到加強排水利濕的功效。五藥相合，以甘淡滲利為主，兼以溫陽化氣，使水濕之邪從小便而去，起到利水、滲濕、兩解表里的功效[8]。現代藥學研究表明，五苓散具有調節機體水鹽平衡，利尿的功效。本次研究結果顯示，試驗組患者治療效果更加顯著，明顯好于參照組(P<0.05)；試驗組的肝功能指標水平改善情況明顯好于參照組(P<0.05)；試驗組腹水消失時間和肢體消腫時間明顯短于參照組(P<0.05)。由此說明了五苓散具有利尿和保肝的功效，使腹水癥狀和肝功能指標水平在較短時間內得到改善。同時，基于中醫的辨證治療，五苓散加減對患者的不良作用小，試驗組的不良反應發生率與參照組無明顯差異(P>0.05)，表明了五苓散的安全性較高。

綜上所述，將五苓散加減用于乙肝肝腹水治療，顯著改善了患者的腹水癥狀和肝功能指標水平，且不良反應少，值得在臨床上做進一步探究。