舒芬太尼對關節鏡下跟骨骨折復位固定術后鎮痛和譫妄的影響*

張玉芬，萬德余，孫銀梅，董文俠，梁西俊

(亳州市人民醫院 創傷骨科，安徽 亳州 236800)

跟骨骨折是臨床比較常見的骨折類型之一[1]。目前跟骨骨折治療可分為保守治療和手術治療，具體方案主要取決于患者骨折情況以及患者需求[2]。隨著治療手段和技術的發展，關節鏡技術逐漸應用于跟骨骨折的治療，采用關節鏡下復位后固定的患者越來越多[3-4]。但術后的劇烈疼痛嚴重影響其術后功能鍛煉與恢復，且術后譫妄是該類患者術后常見的一種急性意識障礙，其發病機制尚不明確。有研究報道，術后劇烈疼痛可能是導致術后譫妄的原因[5]。所以，跟骨骨折患者的術后鎮痛成為臨床研究的熱點。目前，舒芬太尼靜脈自控鎮痛被逐漸應用于臨床的輔助麻醉和誘導麻醉，臨床效果較好、不良反應也較少，但也有學者提出舒芬太尼較大劑量的使用會引發一定的不良反應[6]，為進一步探討舒芬太尼的術后鎮痛效果和對患者術后譫妄的影響，本研究選取37例行關節鏡輔助下跟骨骨折復位固定術患者，采用舒芬太尼靜脈自控鎮痛，觀察患者術后鎮靜評分、鎮痛評分及譫妄發生率的改變，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年5月—2019年10月行關節鏡輔助下跟骨骨折復位固定術的患者74例。納入標準：年齡>60歲，均符合美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級標準，閉合性跟骨骨折。排除有阿片類藥物成癮史，或長期接受鎮靜、鎮痛藥物史；排除精神疾病史或嚴重肝腎功能不全、免疫系統、腫瘤等重大疾病患者。采用隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，每組37例。該研究獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書，且由醫院醫學倫理委員會批準后實施。

1.2 方法

2組患者均采用南京寧創醫療設備有限公司鎮痛泵，負荷劑量3 mL，持續劑量2 mL/h。觀察組患者藥物配方比為[7]：舒芬太尼100 μg、昂丹司瓊 8 mg、氟比洛芬酯 200 mg 加生理鹽水至 100 mL，術后給藥持續24 h。對照組患者藥物配方比為：芬太尼1 mg，昂丹司瓊 8 mg，氟比洛芬酯 200 mg，加生理鹽水至 100 mL，術后給藥持續24 h。2組患者術后均由指定醫生定時隨訪。

1.3 觀察指標

比較2組患者術后2、4、8、24及48 h時鎮靜評分、鎮痛評分，48 h內不良反應(惡心、眩暈、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制)發生情況及術后1周內(第1、2、3及4天)譫妄發生率。鎮痛評分采用VAS評分量表[8]：分值選取范圍為0～10分，分值越小表示疼痛越輕，反之則越大。鎮靜評分采用Ramsay評分量表[9]：采用6個等級來進行評價，其中1分表示患者存在焦慮，2分表示患者能積極配合，3分表示患者對指令有反應，4分表示患者嗜睡但對大聲聽覺刺激反應敏捷，5分表示患者嗜睡、而且對外界的聽覺刺激反應遲鈍，6分表示患者嗜睡、對任何刺激無反應。譫妄評估參照如下標準[10]：(1)患者精神狀態突然出現改變(24 h內鎮靜評分波動較大)；(2)患者注意力散漫不集中；(3)患者思維混亂，對隨訪醫生的提問答不切題；患者出現上述癥狀之一即可診斷。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

結果顯示，2組患者性別、年齡、體質量指數(BMI)、手術時間、病程及骨折只數等一般資料比較，差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

2.2 術后鎮痛評分及鎮靜評分

結果顯示，術后48 h內的2、4、8、24及48 h共5個時點，觀察組患者的鎮痛評分和鎮靜評分均低于對照組患者，差異無統計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者術后48 h內5個時點鎮痛評分比較Tab.2 Comparison of analgesia scores at 5 time points within 48 postoperative hours between

表3 兩組患者術后48 h內5個時點鎮靜評分比較Tab.3 Comparison of sedation scores at 5 time points within 48 postoperative hours between

2.3 不良反應

結果顯示，術后48 h內，對照組不良反應發生率為29.73%，觀察組的發生率為10.81%，2組比較差異有統計學意義(χ2=11.3781，P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者術后48 h內不良反應比較Tab.4 Comparison of adverse reactions within 48 postoperative hours between the two groups

2.4 術后1周內譫妄發生情況

結果顯示，兩組患者手術當天及術后譫妄發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后譫妄發生情況比較Tab.5 Comparison of postoperative delirium between the two groups

3 討論

術后疼痛對患者術后生活質量影響較大，是延長患者住院時間的主要原因之一[11]，對患者出現抑郁情緒影響也較大，嚴重時會有術后并發癥的發生[12-13]。近年來，術后鎮痛逐漸得到臨床醫生的重視，目前主流的鎮痛方式分為神經阻滯、口服、局部浸潤以及靜脈自控鎮痛等[14-15]。其中跟骨骨折手術術后鎮痛主要以神經阻滯和靜脈自控鎮痛為主，由于靜脈自控鎮痛更為方便，因此在臨床上使用也日漸頻繁[16]。靜脈自控鎮痛可選擇的藥物較多，使用適當的藥物組合可提高鎮痛效果，減少并發癥的發生[17-18]。

舒芬太尼是苯哌啶衍生物，結構與作用均與芬太尼類似，可作用于μ受體，主要用于麻醉誘導、麻醉鎮痛、麻醉維持以及術后鎮痛等[19-20]。相關研究表明，舒芬太尼鎮痛效果是芬太尼的5～10倍，且在使用中安全性更高、作用時間更長[21]；舒芬太尼逐漸取代成為芬太尼成為術后靜脈自控鎮痛的首選藥物[22]。但是鑒于目前舒芬太尼靜脈自控鎮痛應用于跟骨骨折術后的研究較少，為探討其對關節鏡輔助下跟骨骨折復位固定術后鎮痛效果以及其對術后譫妄的影響，本研究分別對37例患者使用舒芬太尼，另外37例患者使用芬太尼患者的鎮痛效果進行跟蹤比較，結果顯示，術后 2、4、8、24及48 h共5個時間點，觀察組鎮痛及鎮靜評分均低于對照組患者，即舒芬太尼靜脈自控鎮痛效果明顯優于芬太尼靜脈自控鎮痛[23]。原因可能為舒芬太尼是在芬太尼基礎上研制出的一種新型的麻醉藥，具有藥效發揮時間快、滲透力強的特點，麻醉顯效時間優于芬太尼，且不會對患者的呼吸抑制造成傷害。進一步對2組患者的不良反應比較發現，對照組的發生率為29.73%，觀察組的發生率為10.81%，并且患者中未發現皮膚瘙癢、呼吸抑制等情況。說明2種藥物的安全性均較好，并且舒芬太尼安全性更好[24-25]。這可能與芬太尼作為鎮痛藥物，短時間內的鎮痛效果較強，但持續性較弱，并且患者容易對芬太尼產生較強的依賴性，且本研究為老年患者，肝臟對芬太尼的代謝分解能力有限，容易造成藥物的體內堆積，進而產生不良反應高于舒芬太尼。本研究對2組患者譫妄發生率比較則差異無統計學意義。分析原因可能是術后譫妄一般出現于相對較大的手術操作，如脊柱手術由于手術創傷大、時間長、失血多、輸血多的特點，而本研究手術方式為關節鏡輔助下跟骨骨折復位固定，關節鏡手術為微創操作手術類型，以創傷小、出血少、時間短為其特點，所以2組患者的譫妄發生率都較低。但是由于患者用藥時間較短，部分并發癥以及譫妄的表現較為輕微，容易在隨訪中遺漏，且納入研究患者有限，因此本研究僅建議舒芬太尼靜脈自控鎮痛應用于跟骨骨折復位固定術后短期內鎮痛，舒芬太尼靜脈自控鎮痛長期應用的并發癥還有待進一步研究。

綜上所述，舒芬太尼靜脈自控鎮痛對關節鏡輔助下跟骨骨折復位固定術后鎮痛效果較好，并發癥較少，且術后患者譫妄發生率較低，安全性較高，效果優于使用芬太尼；可以在臨床上推廣應用，但要加強患者用藥過程中的隨訪觀察，及時對部分患者出現并發癥做出反應。