關節超聲在不同治療方案中對類風濕關節炎的療效評估*

常志芳 王志華 包冬梅 王永福②

目前，免疫抑制劑及生物制劑為臨床治療類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）的主要手段，甲氨蝶呤（MTX）為臨床治療該疾病的基礎藥物，但有研究指出，腫瘤細胞壞死因子-α（TNF-α）在RA發病過程中起著關鍵作用，因此，TNF-α 拮抗劑也逐漸被臨床應用于該疾病治療中[1-3]。英夫利西單抗（Infliximab）為臨床常見的一種TNF-α 拮抗劑，常與MTX聯合應用于RA患者中，但臨床在評估MTX聯合Infliximab治療RA患者臨床療效方面尚缺乏有效、簡捷、客觀的方法[4-6]。關節超聲能夠清晰辨別關節內部結構變化（如滑膜增生、關節腔積液、腱鞘炎等），其在RA早期診斷及療效評估中作用愈發明顯[7]。基于此，本研究旨在探討關節超聲評估不同方案治療RA患者的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2018年12月本院住院的60例RA患者作為研究對象。（1）納入標準：①符合《2015年美國風濕病學會類風濕關節炎的治療指南》內相關診斷標準[8]；②病情處于中重度活動期。（2）排除標準：①妊娠期或哺乳期；②凝血功能障礙；③過敏體質；④合并惡性腫瘤；⑤伴有高血壓、糖尿病；⑥合并肝、腎等器官功能衰竭；⑦精神疾病或智力障礙。按照隨機數字表法將患者分為MTX+Infliximab組與MTX單藥組，各30例。患者均自愿簽署知情同意書，本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 MTX單藥組給予甲氨蝶呤片（生產廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批注文號：H31020644，規格：2.5 mg）口服治療，10 mg/次，1次/ 周，連續治療22周。MTX+Infliximab組在MTX單藥組基礎上加用注射液英夫利西單抗（生產廠家：西安楊森制藥有限公司，批準文號：注冊證號S20120012，規格：100 mg/支）靜脈輸注治療，3 mg/kg，治療時間為治療即刻和第2、6、14、22周。

1.3 觀察指標與判定標準 分別于治療前與治療第12、22周評估兩組臨床治療效果。（1）疾病活動度，使用DAS28評分評估兩組病情活動度[9]，<2.6分為緩解，2.6～3.2分為輕度活動，3.3～5.1分為中度活動，>5.1分為重度活動，得分越高，表示患者病情越嚴重。（2）關節疼痛程度，使用視覺模擬評分法（VAS）對兩組關節疼痛程度進行評估[10]，總分10分，得分與關節疼痛程度呈正比。（3）超聲評分，使用百盛Mylab five超聲診斷儀對兩組雙側掌指關節、腕關節、肘關節等共28個關節的滑膜厚度、關節積液、骨侵蝕、滑膜內血流信號情況進行評估。滑膜厚度評分：0分為無滑膜增生，1分為輕度增厚，2分為中度增厚，3分為重度增厚；關節積液評分：0分為無積液，1分為積液沒有上升到關節連線邊緣，2分為積液上升到關節連線邊緣，3分為積液超出關節連線邊緣；骨侵蝕：0分為骨表面不光滑但沒有骨質缺損，1分為骨表面不光滑但沒有骨質缺損，2分為骨表面形成輕微骨質缺損，3分為骨表面骨質缺損形成廣泛破壞；滑膜內血流信號評分：0分為無血流信號，1分為點狀血流信號≤3個，2分為點狀血流信號>3個，但小于滑膜面積1/2，3分為血流信號分布大于滑膜面積1/2，出現網狀血流信號。將4個單項的評分值相加得到單個關節的評分值0～12分，再將上述28個關節的評分值相加，得到最終的超聲評分0～336分。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 MTX單藥組女18例，男12例；年齡36～65歲，平均（48.69±3.24）歲；病程1～6年，平均（2.94±1.32）年；紅細胞沉降率（ESR）為28～100 mm/h，平均（64.12±8.21）mm/h。MTX+Infliximab組女17例，男13例；年齡35～64歲，平均（48.75±3.19）歲；病程1～6年，平均（2.89±1.28）年；ESR為30～99 mm/h，平均（64.35±8.61）mm/h。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后疾病活動度與關節疼痛程度比較 治療前，兩組DAS28、VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療第12、22周，兩組DAS28、VAS評分均較治療前低，且MTX+Infliximab組比MTX單藥組均更低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后疾病活動度與關節疼痛程度比較[分，（）]

表1 兩組治療前后疾病活動度與關節疼痛程度比較[分，（）]

*與治療前比較，P<0.05。

2.3 兩組治療前后超聲指標評分比較 治療前，兩組超聲指標評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療第12、22周，兩組超聲指標評分均較治療前低，且MTX+Infliximab組評分比MTX單藥組均更低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

RA為臨床發病率較高的自身免疫性疾病，以關節骨質損壞及滑膜炎癥為主要特征，屬于慢性自身免疫性疾病[11-13]。RA具有病程長、難治愈、易復發等特點，其發病原因可能與感染、遺傳、激素等因素存在一定關聯，主要臨床癥狀為關節畸形、晨僵等，若未得到及時治療，還可能會引起心、肺、血液系統等系統損傷，對患者生命健康造成一定影響[14-17]。因此，采取有效的方案治療該疾病對患者具有重要意義。

表2 兩組治療前后超聲指標評分比較[分，（）]

表2 兩組治療前后超聲指標評分比較[分，（）]

*與治療前比較，P<0.05。

MTX為臨床常見的一種抗風濕藥物，常被臨床應用于治療風濕性關節炎，該藥物能夠在短時間內起到抑制二氫葉酸還原酶活性的作用，且還能夠阻斷嘌呤合成路徑，同時抑制炎性細胞DNA合成，可有效減輕關節炎癥反應，從而促進病情康復[18-21]。Infliximab作為一種常見的TNF-α 拮抗劑，可有效起到抑制炎性因子生成作用，且能夠阻止淋巴細胞聚集在關節位置，故該藥物抗炎效果更顯著，作用持久，已被臨床廣泛應用于RA治療中，且具有顯著的臨床效果[22-25]。近年來，隨著臨床治療RA的快速發展，臨床越來越重視對RA治療效果的評估。影像學為目前臨床診斷、評估臨床治療效果的主要手段，包括X線、超聲、磁共振成像（MRI）等，其中超聲與MRI在滑膜增生、關節積液、骨侵蝕、血流信號中診斷效果均優于X線，但由于超聲檢查費用較MRI低，故其在臨床中受歡迎程度更高[26-27]。因此，本研究使用關節超聲對不同治療方法應用于RA患者中的臨床效果進行評估，結果顯示，治療第12、22周，MTX+Infliximab組DAS28、VAS評分與MTX單藥組比較均更低（P<0.05），經超聲檢查后MTX+Infliximab組超聲評分均低于MTX單藥組（P<0.05）。提示MTX聯合Infliximab治療RA患者臨床效果顯著優于MTX單藥治療，且使用關節超聲檢查超聲指標可直接評估不同用藥方案在RA中的治療效果，有助于為臨床提供可靠的參考依據。但相關研究指出，雖然MTX聯合Infliximab在治療RA患者中具有顯著的臨床效果，但由于Infliximab其治療費用較高，對于經濟水平較差的患者仍無法接受治療，因此其在臨床應用仍具有一定局限性，臨床可依據患者實際情況為患者制定合理的治療方案[28-29]。

綜上所述，MTX聯合Infliximab治療RA患者具有顯著的臨床效果，使用關節超聲檢查能夠較好地評估不同方案的治療效果。