基于“分消上下”淺析三仁湯從濕論治斑塊型銀屑病

陳麗君 周冬梅 曲劍華 張首旭 肖翔 劉昶

尋常型銀屑病是臨床常見以紅斑、鱗屑為主要皮損表現的炎癥性皮膚病，其中斑塊型銀屑病是最常見的類型，約占尋常型銀屑病的80%～90%[1]，多表現為大小不等的浸潤性斑塊，色紅或暗紅，伴或不伴鱗屑。其病程較長，頑固難愈，容易復發，是臨床治療的難點，且皮損發于四肢、頭面等暴露部位的患者常伴隨較重的病恥感及社交焦慮，嚴重影響著日常生活。在中醫藥治療中，“辨血為主，從血論治”[2]的觀點受到廣泛的認可，根據疾病所處的不同時期，分別從血熱、血燥、血瘀論治。然而氣血津液是一個整體，氣血的變化勢必影響到津液的正常代謝；津停則濕聚，隨著血分的異常，濕邪必然參與到銀屑病的發生發展過程中。且濕性黏滯，與斑塊型銀屑病遷延纏綿的特點頗為相似；臨床也可觀察到銀屑病夾濕的病例不在少數，在活血化瘀的基礎上加強祛濕，療效更佳[3]。三仁湯作為祛濕的經典方，功可宣氣化濕、分消上下，在斑塊型銀屑病的治療中亦有較多運用，但目前尚無對此的詳細論述，故本文將從“分消上下”的角度探討三仁湯從濕論治斑塊型銀屑病的可行性與必要性。

1 斑塊型銀屑病符合濕性黏滯的特點

《醫學入門·外集·卷五》云：“癬多挾濕。”斑塊型銀屑病既可由外感風寒濕致病，也可由濕邪內傷致病[4]。濕邪有多種性質與致病特征，其中與斑塊型銀屑病關系最為密切的是“濕性黏滯”。黏，即濕性黏膩，易兼他邪，是病邪的病理特點；滯，即阻滯，是疾病呈現出的狀態。濕邪致病，往往因“黏”生“滯”，黏為因，滯為果，在斑塊型銀屑病中更是充分地體現了這一點。

在確立銀屑病治則時，皮損的顏色是重要的參考依據，色紅往往提示熱象存在，顏色越紅熱象越重，色淡則熱消，色暗則向瘀發展。但無論血熱或血瘀，需有濕邪的參與方可形成斑塊。銀屑病初發之時多為血熱，血熱煎灼營陰，發為血瘀；氣能行津，瘀血阻滯脈絡，氣機運行失調，氣機不暢則津液不行，聚而生濕；濕性黏膩，與既存的血瘀、血熱之邪互結。值得注意的是，濕邪的產生并不一定發生于血分病變之后，也可作為體質稟賦特點參與發病，流行病學調查顯示半數的銀屑病患者為濕盛體質[5]，且以痰濕體質為主要表現的合并代謝綜合征的患者更容易有患病傾向[6]。因此濕邪既是病理產物，也是致病因素。在發病的過程中，濕邪兼夾血熱、血瘀，膠著難分，此為濕之“黏”；諸病邪結于局部而生阻滯，此為濕之“滯”，而阻滯又有“血行阻滯”與“津液阻滯”的不同表現。對于初期以血熱為主的斑塊型銀屑病而言，濕熱互結、血行不暢則易生瘀滯，濕邪的黏滯作用加速了斑塊的形成；而對于以血瘀為主的慢性靜止期而言，濕瘀互結，使阻滯愈甚，血行不暢而血瘀愈重，導致“血瘀—濕瘀互結—血瘀”的惡性循環，使皮損頑固難消。濕濁蘊蒸不化，搏結血熱、血瘀等病邪，使津液阻滯，肌膚失養，而生皮損、干燥、瘙癢的燥象。故而濕、熱、瘀互為因果是斑塊型銀屑病的核心病機，“濕性黏滯”是病勢纏綿的關鍵。

2 “從濕論治”是斑塊型銀屑病的重要治則

濕邪是導致肥厚斑塊形成、頑固難消的關鍵，因此從濕論治應是治療的重點。若濕邪得化，則瘀熱無所依附；濕化濁消，氣機舒暢，氣化則血行，推動局部瘀熱之勢消散，使疾病向愈。

2.1 治濕在于“分消上下”

大凡人體為濕邪所累，或由外受，或由內生，均致水飲停留于局部而生阻滯。三焦為津液疏布和氣機升降的通道，濕邪阻滯則氣機升降受阻，壅塞不通；若濕阻日久，氣滯津停，復可形成濕邪彌漫三焦的態勢。因此治濕不僅在于化濕，也在于散濕，需宣通三焦上下阻塞之氣機，方使氣行通暢，水液得行，此為“分消上下”。“分消上下”的基本思想源于《素問·陰陽應象大論篇》 曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅。”臨床多指使濕邪從上下兩路分而消之，在上宜清揚宣透使濕邪從上焦而出，在下宜淡滲通利使濕邪由下焦而解。且斑塊型銀屑病之濕邪不惟在皮表，“有諸內者，必形諸外”，皮損的頑濕結聚之象實為濕蘊于里的外在表現。臨床多可查及舌體胖大、舌苔厚膩、脈滑等痰濕阻滯之象，采用分消上下之法清除在內之濕邪，外患亦隨之而解。

對于斑塊型銀屑病而言，“分消上下”中的“上下”意為濕邪之出路，而非單獨指濕邪所處的位置。有時患者訴咽有痰涎、大便粘滯不爽等癥狀，為濕阻上焦或下焦，分消上下可因勢利導，使濕邪就近化解；有時患者僅有脘腹脹滿、納食不馨等濕在中焦之象，分消上下則重在開通上下之壅塞，使濕邪得以暢泄。“分消”即分而消之，包括多種消散病邪的方法，在上多用發汗、宣肺，在下多通利二便；而斑塊型銀屑病多病程日久，耗傷津液，不宜發汗太過使津液更虧，且津血同源，津虧則血瘀更甚，故宜輕開肺氣，使濕邪得散即可。因此對于本病，分消上下亦為“宣肺—通下”，而肺主皮毛，借宣肺之力又可調整皮表氣血津液的疏布，促進斑塊的消退。

2.2 三仁湯“治濕”可分消上下

三仁湯出自《溫病條辨》，吳鞠通云：“惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化矣”，有宣氣化濕、分消上下之功。

三仁湯原方由杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹葉、半夏、厚樸八味藥組成，均入肺經。其中杏仁、滑石藥對宣通上下，杏仁辛開苦降以先宣肺氣，啟水道之上閘；滑石專走下焦，由肺達膀胱，又兼薏苡仁、通草而淡滲利濕；白蔻仁、半夏、厚樸補足中焦化濁之力，其中白蔻仁長于行氣，兼具升散的作用，半夏降逆止嘔，厚樸下氣除滿，二者兼具通降的作用，此三藥燥濕力強，并推動囿于中焦之濕濁從上下而去；佐以竹葉，利尿清熱同時略事生津，顧護病久陰虛。全方合用，上宣下通，使濕邪從上下分消而解。

斑塊型銀屑病之皮損頑固不退與濕邪密切相關，祛濕是治療過程中的基礎環節。吳鞠通《溫病條辨》云：“凡逐邪者，隨其所在，就近而逐之。”三仁湯方中涵蓋宣上、暢中、滲下之品，功可因勢利導、宣氣化濕，給濕邪以出路，助病情向愈。

2.3 三仁湯 “治濕”亦可分消病邪

在斑塊型銀屑病的治療中，三仁湯的作用不僅在于分消上下以化濕，更在于分消病邪。濕易從化，善兼它邪，正如清·石壽棠《醫原·濕氣論》云：“濕之化氣，為陰中之陽，氤氳濁膩，故兼證最多，變遷最幻。”對于斑塊型銀屑病而言，濕邪阻滯為關鍵因素，血分蘊毒則是基本病機，濕邪與血熱、血瘀相互纏結、難解難分的膠著狀態為病情纏綿難愈的本質。因此在確立治則時，治濕需聯合治血。三仁湯長于清熱利濕，但以利濕為主，清熱為輔，因“濕去則熱孤”，取其宣氣化濕之力，濕邪既消，諸病邪的膠著之力則散，血瘀、血熱則易祛。此時配合從血論治，根據血瘀或熱象的具體情況，另投它藥，則力專效宏。如濕熱互結明顯時從血熱論治，聯合土茯苓、紫草、生地黃、丹皮、赤芍、金銀花等[7]；濕瘀互結明顯時從血瘀論治，配合桃仁、紅花、雞血藤、莪術等[8]；皮損肥厚頑固異常者，可酌予蜈蚣、全蝎、地龍等血肉有情之品通達經絡，搜剔疏利[9]。因此，從這個角度來講，三仁湯的分消作用不僅在于上下分消濕邪，還在于分消不同的病邪。且三仁湯化濕重在宣氣，方中化濕諸藥多兼行氣之效，加用化瘀、清熱之藥，可借三仁湯升降之力，使藥效易達病所。

3 三仁湯用于斑塊型銀屑病的臨床證據

三仁湯最初用于治療濕重熱輕之濕溫病，隨著研究的不斷深入，三仁湯被廣泛施用于消化、循環、內分泌等各科疾病當中[10-13]，在銀屑病的診療中亦有較多運用。袁玲玲等[14]認為從濕論治、從毒論治斑塊型銀屑病宜選用三仁湯加減；李坤蒔等[15]運用三仁湯治療兒童銀屑病進展期以清熱利濕；白彥萍認為三仁湯可用于治療以濕邪為基本病機的皮膚病以宣通氣機、消化濕熱[16]；葉建州等[17]運用三仁湯治療重癥銀屑病，可利濕而不傷陰, 清熱而不留濕。因此在臨床中，三仁湯多用于濕熱證型的銀屑病，以起到宣氣化濕、清熱利濕的功效[18]。從現代醫學來看，銀屑病是一種免疫介導的炎癥性疾病，而較多基礎研究表明三仁湯對于濕熱型疾病有顯著的炎癥免疫調控作用[19-22]。然觀三仁湯全方，諸藥性平，并無大寒清熱之藥，而是借其宣上、暢中、滲下的配伍特點，上下分消濕邪，使氣暢濕行、濕去熱孤。因此使用三仁湯時，無需一定囿于最初的“濕重熱輕”之證，因其主要功效是化濕，兼以清熱，“濕重熱輕”的適應證是對于三仁湯單方而言，當熱勢不重時，濕解則熱自清；若熱勢偏重，或夾他邪，則需進行藥物配伍，臨床醫家選用三仁湯治療銀屑病濕熱證型時，亦配合黃連解毒湯、紫草、水牛角等清熱涼血解毒之品以加強清熱之力[17,23]。故對于濕邪為患的斑塊型銀屑病，三仁湯適合作為化濕之基礎方，隨癥加減。

4 驗案舉隅

4.1 濕熱偏重案

患者，男，31歲，2019年3月7日，因“身起紅斑脫屑3年余，復發半年”于我院門診就診，診斷為“尋常型銀屑病”，此前皮損反復發作，口服復方青黛丸、消銀片，外用卡泊三醇，皮損可消退。半年前感冒后皮損復發，經口服中成藥，外用卡泊三醇、糠酸莫米松軟膏及光療等治療，皮損仍時有反復。刻下癥見：軀干、四肢可見錢幣至手掌大小浸潤性淡紅色至紅色斑塊，上覆白色鱗屑。口干口苦，納少，眠差，二便調。舌淡紅，苔黃白厚膩，脈滑。西醫診斷：尋常型銀屑病。中醫診斷：白疕(血熱夾濕證)。治法：清熱祛濕，方以三仁湯合涼血活血湯加減，處方：苦杏仁10 g、澤瀉10 g、通草6 g、白豆蔻10 g、淡竹葉10 g、厚樸10 g、炒薏苡仁15 g、法半夏6 g、紫草15 g、白茅根30 g、生地黃30 g、赤芍15 g、雞血藤30 g、土茯苓30 g、拳參15 g、茯苓15 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。患者口服14劑中藥后，自行繼服上方14劑。

2019年4月4日復診：藥后皮損基本消退，軀干四肢可見淡褐色色素沉著斑，少量錢幣大小淡紅斑塊，上覆細碎鱗屑，無新發皮損，偶有干燥瘙癢，口干口苦較前減輕，納少，眠可，二便調。舌邊尖紅，苔黃厚，脈弦滑。診斷同前。予外洗方，方藥組成：楮桃葉30 g、馬齒莧30 g、生艾葉10 g、雞血藤30 g、大青葉15 g、紫草15 g、土茯苓30 g，7劑，水煎外用，隔日泡洗，并囑患者注意潤膚。1月后隨訪，患者病情穩定，未見新發。

按 患者病史已有三年，此次復發加重前來就診，雖已經過半年的治療，但結合舌脈、癥狀、體征，熱象仍為主要矛盾；又兼見苔膩、脈滑等濕象，故辨證為血熱夾濕證，治宜清熱涼血化濕。此證血熱為本，熱壅血絡，發于皮膚則成紅斑；血熱煎灼營陰，肝木失養，血虛生風則見瘙癢。葉天士云“入血就恐耗血、動血，直須涼血、散血”，針對瘙癢“治風先治血，血行風自滅”，故涼血活血為針對血熱之象的根本大法，此時選用三仁湯合涼血活血湯，共奏涼血活血除濕之功。三仁湯專于化濕，可上下分消濕邪，化濕之余又兼清熱；涼血活血湯為皮外科專家趙炳南教授常用方，專于清熱涼血。方中紫草、生地、白茅根清熱涼血，可借三仁湯中澤瀉、通草之力導熱下行；赤芍、雞血藤涼血活血，土茯苓、拳參除濕解毒，四藥合用著力于散瘀化濕；輔以茯苓加強健脾滲濕之力。三仁湯重在化濕，宣通三焦上下，使濕去熱孤；涼血活血湯長于清熱，消散孤立的熱邪，并借三仁湯分消上下之力使熱邪有出路。二者合用，濕熱分消，故皮損消退較快，且瘙癢緩解明顯。皮損消退之后予外洗方，可加強在外的養血化濕清熱之力，并注意潤膚，避免因干燥引起的瘙癢。

4.2 濕瘀偏重案

患者，男，60歲，2020年9月3日就診。患者身起紅斑、脫屑伴瘙癢2年，于多家醫院診斷為“尋常型銀屑病”，間斷口服中藥及外用藥治療，皮損反復發作，近半月無明顯誘因復發，已口服2周清熱涼血類中藥，現未見新發皮損，皮損邊緣色紅較厚，皮損中心色暗質硬，偶有瘙癢，口苦，無口干，時有腹脹，納眠可，大便數日一行，粘滯不爽。舌暗紅，邊緣齒痕，苔微黃膩，脈滑。西醫診斷：尋常型銀屑病。中醫診斷：白疕(血瘀夾濕證)。治法：化瘀除濕清熱，方予三仁湯合除濕胃苓湯加減，處方：杏仁10 g、滑石粉15 g、通草6 g、白豆蔻10 g、淡竹葉10 g、厚樸10 g、生薏米30 g、蒼術6 g、陳皮10 g、炒白術12 g、黃柏12 g、澤瀉12 g、茯苓10 g、土茯苓30 g、大青葉15 g、雞血藤30 g、丹皮15 g、生甘草6 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。1月后隨訪，患者訴服藥2周后皮損較前消退，皮損厚度明顯變薄，自行繼服此方，軀干、雙上肢皮損持續消退，以色沉為主，無復發加重。

按 此例患者皮損靜止不退，頑固難消，四診合參，當屬濕瘀互結。趙老認為慢性肥厚性皮膚病，當以治濕為本，因為病久濕邪阻滯化燥、肌膚失養是發病的關鍵[24]。而濕瘀膠結，瘀愈重則濕愈重，若不宣化痰濕則血瘀難解，故散瘀之時更應注重化濕，濕既化，加以活血之力，則血瘀自通。脾為后天之本，亦為生痰之源，祛痰濕當注重健脾。且對于銀屑病患者而言，大量脫屑、營養狀況不佳，更應加強脾胃運化功能。除濕胃苓湯亦為趙老常用方，重在健脾而除濕。方中蒼術、炒白術、陳皮助燥濕健脾理氣之力；本例患者為老年男性，脾胃之氣漸虛，先前又服用大量清熱涼血類藥物，寒邪易傷脾陽，炒白術、陳皮又可溫脾燥濕。茯苓淡滲利濕，兼黃柏、澤瀉引濕熱下行，此六味藥與三仁湯聯用加強分消上下濕邪之力。丹皮、雞血藤用于化瘀，加土茯苓除濕解毒以消膠結之頑濕，少佐生甘草以增強解毒之力并調和藥性。患者皮損邊緣紅，舌仍紅，苔見微黃，故仍有熱象，加大青葉、丹皮用于清血中余熱。此二方合用，健脾祛濕并重，且脾為肺之母，培土以生金, 脾旺則皮毛得養、肌膚榮潤。另一方面亦符合氣血津液辨證的思想，即從血瘀為切入點，根據肥厚增生、長期不退的皮損特點，聯合頑濕聚集的津液異常變化，確立活血化瘀利濕兼清熱的治則，宣氣、化濕、調血并存，氣血津液同治[25]。

5 總結

斑塊型銀屑病多見于銀屑病的靜止期，亦有部分患者起病即見肥厚性斑塊，其病情的發生發展往往與濕邪密切相關。濕邪與血瘀、血熱相互膠結，阻滯氣機而血瘀更甚，往復循環，導致皮損多呈紅色、暗紅色浸潤性斑塊，遷延難愈。因此不管在何種證型，但見皮損肥厚，濕邪便發揮了重要作用。選故方用藥時注重祛濕，濕邪散去，病邪之間的膠結之力減弱，便可使活血化瘀、清熱涼血之力更專。三仁湯長于分消上下之勢，以杏仁與滑石為軸，杏仁開上、滑石清下，兼蔻仁、半夏、苡仁等加強宣化痰濕，使濕邪由上下分消而解；另一方面，濕去熱孤、濕化瘀行，使濕、熱、瘀分消而解，可作為斑塊型銀屑病治療中宣化濕邪的基礎方。斑塊型銀屑病發病機制復雜，“濕”為核心，但不惟濕證，而見多種病邪相互交織，故臨證當靈活變通，在治濕的基礎上數法并用，方可獲效。