從厥陰論治癌性疼痛

陳玉鵬 湯怡婷 鮑艷舉

疼痛是影響患者生存質量的重要因素，癌性疼痛是目前所有疼痛治療中最困難及復雜的問題之一。癌性疼痛的治療被WHO列入癌癥綜合規劃的重點。一項大規模的系統回顧表明，癌癥患者在治療過程中疼痛的患病率為55.0%，治療后為39.3%，66.4%的晚期患者存在疼痛，中度至重度疼痛發生率達38%(數字分級量表≥評分為5分)[1]。在中國約60%的癌癥患者伴有疼痛，約71%晚期癌癥患者以疼痛為主訴。

癌性疼痛是由多因素導致的一個復雜的過程，其病因主要有三個：一是由腫瘤直接導致，出現骨轉移或由于腫瘤占位、浸潤、神經或軟組織壓迫；二是手術、放療及化療等治療的不良反應及并發癥導致；三是與癌癥無關的疼痛，患者既往存在的疾病如痛風、退行性關節疾病等或其他社會因素、情緒導致的疼痛。疼痛的機理主要是：(1)傷害感受性疼痛，由于有害刺激對機體造成損傷激活傷害性感受器而導致的疼痛；(2)神經病理性機制，由于外周或中樞神經系統的直接損傷產生異常神經沖動而致疼痛。在疾病的不同階段，這兩種機制互相影響、轉化[2]。

目前中國癌性疼痛的治療主要應用的是國家衛生健康委員會修訂的《癌癥疼痛診療規范 (2018年版)》，遵循口服給藥、按階梯原則、按時給藥、個體化給藥、注意具體細節的治療原則。按照“三階梯”方案，80%左右的癌癥患者的疼痛可得到緩解，但在相當一部分癌癥患者中，疼痛治療不足仍然是一個問題[3]。止痛藥物長期使用易產生成癮性，且有惡心嘔吐、尿潴留、便秘、精神錯亂等不良反應。中醫藥對于癌性疼痛方面的治療有完善的理論與方藥，長期的臨床實踐證明了其獨特的療效，可為癌性疼痛的治療提供新的方向。薈萃分析研究顯示，與單純西醫治療相比，聯合中醫療法治療可明顯提高止痛效果，改善癌痛患者的生活質量，降低鎮痛藥物的不良反應[4]。癌性疼痛患者除疼痛外，常兼見口苦、口干、畏寒、乏力、納差、便溏等寒熱錯雜表現，臨床治療難度較大，瀉之益損其虛，補之愈增其滿，清之滋其寒，溫之生其熱。癌性疼痛可從厥陰病論治，現將從厥陰病論治癌性疼痛辨證思路整理如下，望有助于臨床。

1 中醫對癌性疼痛的認識

中醫雖無論述癌性疼痛的專著，但可散見中醫文獻中積、瘤、石、瘕、臟毒、噎膈等病候中，歷代醫家亦多有描述。《內經》云：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項。”嚴用和《濟生方》對肺癌晚期疼痛描述：“喘息責溢，是為肺積，診其脈浮而毛，其色白，其病氣逆，背痛少氣，喜忘目瞑，膚寒，皮中時痛，或如虱緣，或如針刺。”而“積者，陰氣也，其始發有常處，其痛不離其部，上下有所始終，左右有所窮也”，類似腹部腫瘤的疼痛。《證治要訣》對類似胃癌疼痛的描述為“脾積在胃脘，大如覆杯，窒塞不通，背痛心疼”。肝癌癌痛在古代中醫典籍多有論述，《脈經·平五臟積聚脈證》云“診得肝積，脈弦而細，兩脅下痛……身無膏澤……爪甲枯黑”，《靈樞·脹論》曰“肝脹者，脅下滿而痛引小腹”。

中醫學認為風、寒、暑、濕、燥、火、瘀血、痰飲、食積、情志不舒、飲食不節等都是癌性疼痛的重要病因。歷代醫家對癌性疼痛病機的認識可概括為以下6個方面。(1)氣機失調：由于各種內因或外因，致使氣機失調，留滯不去，而成腫瘤，阻滯經絡，經氣不利，氣血不通致疼痛。(2)瘀血內停：血行不暢而凝滯，一方面四肢百骸失于濡養，另一方面瘀血閉阻經脈，瘀塞不通，氣血運行不暢而形成腫塊，癌腫反過來加重瘀血程度，影響氣機的升降出入，導致經脈不通，“不通則痛”。(3)痰濕內蘊：痰濕是形成癌痛的重要物質基礎，阻滯經絡氣血，致臟腑經絡氣血失調而發生疼痛；(4)寒邪凝滯，寒主收引，易傷陽氣，陽氣運行受阻，氣血凝滯而致疼痛。(5)熱毒內結：火毒熾盛，傷津耗氣，生風動血，腐肉成膿，發為腫瘤，火毒灼傷經絡則產生疼痛。(6)臟氣虛損：臟氣虛衰，正氣不足，《外證醫案匯編》“正氣虛則成癌”，正氣虧虛，氣血陰陽虛損，病邪乘虛而入，經脈不榮，四肢百骸失養，所謂不榮則痛。

癌痛患者體質差異大，病情病期不同，病機多虛實夾雜、寒熱錯雜，錯綜復雜，正虛與邪實可同時存在，相互影響，相互轉化，因此診治癌痛要發揮中醫辨證論治優勢，聯系病因、病程等從整體出發進行動態綜合的分析，才能取得滿意的療效[5]。

2 厥陰病解

《素問·至真要大論篇》對于厥陰的定義為“兩陰交盡”，根據陰陽學說“重陰必陽”的思想，兩陰交盡則一陽方生，厥陰處于陰盡陽生之時，因此厥陰為病表現為寒熱錯雜、陰陽交錯的特點。《素問·六微旨大論篇》言“厥陰之上，風氣主之，中見少陽”。陳修園[6]認為“厥陰以風為本，以陰寒為標，而少陽之火在中”。由此可見，厥陰與少陽關系緊密，其主要原因是兩者所處位置相同。厥陰為一陰，少陽為一陽，兩者均為陰陽交界中；陽為表，陰為里，兩者處于半表半里之間。《傷寒論》中厥陰病的提綱為“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。消渴、氣上撞心、心中疼熱應為上焦之熱性證，且與少陽病篇中“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”“兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者”“傷寒，脈弦細，頭痛發熱”的描述相近；“饑不欲食、食則吐蛔、下之利不止”為中下焦虛寒證。由條文可見，厥陰病表現為胸腹之間寒熱錯雜，結合胡希恕先生所言“半表半里指表之內、里之外，即胸腹二大腔間，為諸臟器所在之地，則謂為半表半里。若病邪集中反應于此體部時，即稱之為半表半里證”[7]，辨其病位應在半表半里。在八綱基礎上，根據病位的表、里、半表半里，厥陰病應為半表半里陰證[8]。因病位在半表半里，病邪不易從汗、吐、下而解，郁而化熱，表現為“消渴，氣上撞心，心中疼熱”上熱證候。中焦虛寒，脾胃運化失司，故有“饑不欲食，食則吐蛔”等下寒的表現。厥陰病的實質是除“半表半里實熱證之少陽病”之外的上熱下寒、寒熱錯雜，其中熱證包括少陽病、陽明病、少陽陽明合病；寒證包括太陰病。臨床中，癌性疼痛患者表現為寒熱錯雜的證候，從厥陰論治往往療效顯著。

3 從厥陰論治癌性疼痛

3.1 厥陰病與癌性疼痛

從病程發展來看，依據《傷寒論》六經病的發展規律，厥陰病屬三陰病末期，其癥候復雜多樣，病機寒熱錯雜，虛實夾雜。《素問·熱論篇》曰“厥陰脈循陰器而絡于肝，故煩滿而囊縮……兩感于寒者……三日則少陽與厥陰俱病，則耳聾囊縮而厥，水漿不入，不知人，六日死”，厥陰病病程長且較為嚴重，“死證”在六經中最多，與腫瘤晚期階段相似，根據流行病學調查癌性疼痛也多發于腫瘤晚期。

從病機來看，厥陰病的核心病機為“陰陽氣不相順接”，陽逆陰陷，氣血、臟腑、升降、出入等失調、紊亂、不相順接。而癌性疼痛的病機為邪氣積聚，正氣虛損，正虛邪戀，臟腑功能虛損，氣機失調，氣滯、痰凝、濕聚、血瘀等互相結聚導致經絡血脈阻滯即“不通則痛”；另一方面，正氣虧虛，脾胃受損，脾胃乃氣血生化之源，氣血不足，難以濡養四肢百骸即“不榮則痛”導致癌癥疼痛產生。厥陰病的病機為“陰陽氣不相順接”，與癌性疼痛病機相似，重點均在于“陰陽氣血阻滯不通”[9]。

從臨床特點來看，癌性疼痛證候表現為寒熱錯雜、虛實夾雜[10]，與厥陰病特點一致。因此，癌性疼痛可從厥陰病論治。

3.2 從厥陰論治癌性疼痛“四步法”

第一步抓主癥：抓住最有特點最能表現病機的癥狀。腫瘤患者出現疼痛且具有口干口苦、胸脅滿、面紅目赤、煩躁、乏力、下肢怕冷、大便稀溏、小便清長等上熱下寒、寒熱錯雜表現，結合舌紅黯、苔白膩或黃膩、舌體胖大有齒痕、脈弦或沉，寒熱錯雜是厥陰病的主要表現，出現上述癥狀應首先考慮厥陰病。這一步是辨病的過程，決定診療的思路與方向。

第二步明病機：主癥不必悉具，病機最為根本。癌性疼痛厥陰病的病機以正虛為基礎，正氣虛損，損傷脾陽，寒濕內停，中氣陰郁于半表半里，清濁易位，郁而化熱，氣血陰陽不足，阻滯經絡，發為疼痛。治以養中和中，清上熱，溫下寒，調半表半里樞機不利，使升降復職，陰陽相通，清濁得位，氣血運行。

第三步辨方證：胡希恕曾言“方證為辨證論治的尖端”，柴胡桂枝干姜湯、烏梅丸、半夏瀉心湯等均為厥陰病主方[11]，臨床應用需辨明方證。柴胡桂枝干姜湯、烏梅丸、半夏瀉心湯均為仲景寒熱并用的代表方，可治療寒熱錯雜的厥陰病，但是烏梅丸方中細辛、干姜、炮附子、蜀椒等溫陽藥味多而重，其方證核心以“陰寒”為主，脾腎虛寒，氣血寒凝，以郁熱為標，功效以溫陽、通調氣血為主，應用于癌性疼痛中，其疼痛程度為三方中最重，且伴有四肢厥冷等表現。柴胡桂枝干姜湯方證病機為太陰虛寒兼少陽郁火，以“郁”為主，氣機郁滯較重，脾胃虛寒較輕，清少陽郁熱兼以溫中，調暢肝脾氣機。半夏瀉心湯辛開苦降、平調寒熱，病機為濕熱阻滯脾胃、寒熱互結，且熱大于寒，病位主要在胃，治療癌性疼痛患者癥見心下痞滿、胃脹、嘔吐等。

第四步調方藥：確定主方后要根據不同階段扶正與祛邪側重點不同、患者的身體狀況以及病邪的狀態，適時調整方藥，這樣才能不斷提高癌痛治療效果。若虛寒盛可合用理中湯或四逆湯；氣機郁遏，陽氣內郁，癥見手足不溫、脅肋脹悶等可合用四逆散；脾胃濕阻而致氣機不利時加用平胃散；口干為熱傷津液以天花粉、牡蠣生津液兼以軟堅散結，消除癌腫；火熱內蘊，肝火上炎加用夏枯草、菊花以清熱疏肝；治療癌性疼痛時可在柴胡桂枝干姜湯的基礎上，用蜈蚣、全蝎等蟲類藥祛瘀通經、通絡止痛；用三棱、莪術破血調氣，一方面可破血行氣消除癥瘕，另外一方面可行補藥之滯，增強補藥功效；山慈菇、白花蛇舌草清癌毒、消癌腫。臨床應用可在保護正氣、顧護脾胃基礎上，進行攻毒祛邪，根據患者的體質和病情調整用量、逐步加量。

4 驗案舉隅

患者，男，37歲。初診日期：2017年11月1日。主訴：間斷右上腹疼痛2年余。現病史：患者2015年因肝區疼痛就診于當地醫院，檢查發現肝右葉占位病變，診斷為原發性肝癌，行部分肝臟切除術。術后仍述右肝區疼痛，于2017年9月復查發現新占位病變區，考慮肝內復發，肝功能：總膽紅素37.7 μmol/L，直接膽紅素25.5 μmol/l，總膽汁酸25.6 μmol/L，谷氨酰轉移酶65.5 U/L，谷草轉氨酶153.8 U/L，谷丙轉氨酶163 U/L。患者拒絕行手術治療，想通過中藥治療改善癥狀，增強體質，遂前來就診。既往慢性乙型肝炎病史10年。刻下癥見：右上腹疼痛，發作時難以入眠，口干，口苦，乏力，背部疼痛，腹脹，納眠差，小便色黃，大便質稀，3～4次/日，舌黯紅胖大有齒痕，苔白膩，脈弦細。中醫診斷：肝癌病、痛證，肝郁脾虛證。以疏肝解郁，健脾溫中為法，方選柴胡桂枝干姜湯加減，處方：柴胡20 g、桂枝10 g、干姜8 g、黃芩5 g、天花粉15 g、生牡蠣20 g、生龍骨20 g、炙甘草5 g、蒼術10 g、厚樸15 g、陳皮20 g、茵陳30 g，7劑，水煎服，日一劑。囑忌酒，忌食肥膩、辛辣、刺激、甘甜、生冷之品。

2017年11月29日二診：口干苦、乏力、腹脹減輕，疼痛癥減不顯，大便不成形，2次/日，小便調，舌苔薄白，舌胖大有齒痕，脈弦細。上方加鱉甲20 g、延胡索30 g、當歸10 g、白芍30 g。

2017年12月27日三診：藥后背部疼痛消失，右上腹疼痛明顯好轉，納眠可，大便不成形，2次/日，小便調，舌苔薄白，舌胖大有齒痕，脈弦，加蜈蚣6 g、全蝎3 g。

2018年2月28日四診：藥后食欲明顯好轉，小便不黃，口干口苦基本消失，上腹部疼痛減輕，偶有便溏，舌苔薄白胖大有齒痕，脈弦，加用山慈菇10 g、莪術30 g、醋三棱10 g。

2018年3月28日五診：2018年3月于當地醫院復診發現肝占位區較前無明顯進展，總膽紅素13.3 μmol/L、總膽汁酸12.2 μmol/L、谷草轉氨酶53 U/L、谷丙轉氨酶55.7 U/L、直接膽紅素2.4 μmol/L，納眠佳，乏力消失，精神狀態好，體重明顯增加，偶有上腹痛、便溏，繼服中藥調理。

按 患者既往慢性乙肝病史多年，毒傷肝臟，肝失疏泄，經氣瘀滯，日久成癌瘤，癌瘤阻滯臟腑經絡，氣機不暢，瘀血內停則見肝區疼痛；肝氣不舒，氣郁化火，侵犯于膽，膽火上炎，膽氣上溢則見口干口苦；肝木乘脾土，肝氣犯脾，脾虛致運化失司，則食少腹脹；肝失疏泄影響脾的運化功能，運化失常，故大便稀溏；脾不升清，氣滯濕阻則見乏力。患者口干、口苦、舌黯紅、脈弦考慮為上熱證，乏力、大便質稀、腹脹考慮為下寒證，綜合辨證為上熱下寒、寒熱錯雜之厥陰病，方用柴胡桂枝干姜湯解少陽之熱、除虛寒。納差、腹脹、苔白膩、舌胖大有齒考慮為病久脾氣虧虛，脾胃失于運化，脾虛濕困證，方選平胃散健脾利濕，消脹除滿；小便黃加茵陳利濕通淋，保肝降酶。二診疼痛未見明顯減輕，加入當歸、白芍養血柔肝，緩急止痛，鱉甲專入肝經，功善軟堅散結、祛瘀消腫，加入延胡索活血行氣止痛。三診患者諸癥減輕，考慮患者病程日久，久痛入絡，加用蜈蚣、全蝎蟲類藥以攻堅破積，通絡止痛。四診加入山慈菇、三棱、莪術通肝經積血，消瘕止痛，抑制腫瘤生長。

5 結語

癌性疼痛屬中醫“痛證”范疇，病性為本虛標實，病機以氣滯、痰濕、瘀血、臟腑虛弱為主。因虛致實，又因實致虛，病機變化多端，臨床表現為虛實夾雜、寒熱錯雜。從厥陰病論治癌性疼痛需抓“上熱下寒”主癥，識“半表半里虛寒兼寒郁化熱”病機，明辨方證，靈活調整藥物的用量，如此不僅能減輕癌性疼痛對患者的影響，還可發揮整體辨治優勢，有效提升生活質量。