應用中醫“動靜觀”論治小兒喘息性疾病

李雙穎 尚莉麗

小兒喘息性疾病是學齡前期兒童最常見的一組慢性呼吸道疾病[1]，可見于多種急慢性疾病的過程。據調查顯示，約25%～30%的兒童會在嬰兒期患一次喘息，隨著年齡增長這一比例會持續增長，到學齡前期會升至60%，且有相當一部分患兒因喘息反復發作最終發展成為慢性、持續性哮喘[2]。此病一年四季均可發生，尤其在氣候多變時突發，具有反復發作的特點。

中醫學一般將小兒喘息歸屬于“喘證”“咳喘”“哮喘”等范疇。《素問·陰陽別論篇》曰“陰蒸于內，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”。《醫宗必讀》云“喘，促促氣急，喝喝痰聲，張口抬肩，搖身擷肚”。小兒喘息古又稱為“馬脾風”，臨證常以咳嗽喘急、喉間痰鳴、兩脅抬動、鼻翼煽動，甚者呼吸困難等超出正常呼吸節律之動態為主要表現，病機總屬肺失宣肅，發病誘因涉及外因與內因，病位與五臟相關。基于小兒喘息發作的發病因素和證候特點，我們在臨床中以中醫“動靜觀”理論為切入點進行辨證治療，多能取得較好療效，現將診療的思路與方法介紹如下。

1 基于中醫動靜觀分析小兒喘息性疾病的病因病機

1.1 “天人合一，氣極則動”是發病誘因

《素問·六節藏象論篇》載“夫自古通天者……其氣九州九竅，皆通乎天氣。故其生五，其氣三，三而成天，三而成地，三而成人”。人與自然在本質上是相通的，天地人本源于一氣。小兒屬稚陰稚陽之體，藩籬疏薄，衛外功能不足，若氣候變化過快或過慢致“太過”或“不及”，都會直接影響致肺臟誘發喘咳，如《素問·氣交變大論篇》中曰“歲火太過，炎暑流行……少氣咳喘；歲金太過，燥氣流行……甚則喘咳逆氣；歲水太過，寒氣流行……喘咳”，此皆說明四時氣候變動易致喘證的發生。另外，人為的改變外界環境，如夏季過度使用空調、冬春時節衣物添減不及時，也可導致喘息的發生?，F代研究者通過對首次喘息發作兒童進行跟蹤報道，發現喘息的首次發作誘因多以呼吸道感染為主，與氣候和外界環境變化密切相關，其中冬春季節的發病率最高[3-4]。既往我們基于對咳喘類藥物用藥規律的回顧性研究也證實了小兒喘息性疾病的發生與二十四節氣有一定的相關性[5]。除氣候變化外，外界環境中的花粉、塵螨、動物毛發等過敏原物質也可歸為外邪的一種，一些醫家認為此類變應原與中醫“風”邪相類似，多由變態反應引起喘息的發生[6]。

1.2 “宿痰伏肺，痰隨風動”是主要病理因素

《丹溪心法·喘病》云“六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢為喘急。亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發喘……又因痰氣皆能令人發喘”。喘證的病因除外感六淫外，尚與飲食、情志和先天稟賦不足相關，究其根本原因多由“宿痰伏肺”引起，即所謂“夙根”。宿痰是導致喘息發作的關鍵病理因素，或來源于先天父母，或因肺、脾、腎三臟功能失調致內生痰濕所形成。《景岳全書·喘促》載“喘有夙根，遇寒即發，或遇勞即發”，宿痰的動靜也是導致小兒喘息性疾病反復發作的主要原因。在臨證中，喘證未發時可見患兒靜如常人，此時痰飲深伏于肺，若一旦受外邪侵襲致痰隨風動，表現為“上氣喘鳴、填塞肺脘、激流爭鳴、如鼎之沸”的動態。石紹順等[7]通過對喘息患者進行流行病學調查，認為“宿痰伏肺”的病理特點始終存在于喘息性疾病緩解期的全過程中，是引發疾病反復發作的主要原因。另不少研究者根據中醫取類比象思維指出，喘息患者氣道黏膜黏液腺化生和黏液分泌增多的結果與中醫的“痰”相類，認為喘息患兒氣道炎癥和氣道重塑的病理改變與“喘有夙根”的研究意義具有一致性[8]。

1.3 “以靜為體，以動為用”是病機特點

基于中醫動靜觀理論可將小兒喘息性疾病的病機特點概括為“以靜為體，以動為用”，這里“靜”指形，即五臟、六腑等有形之體，“動”指氣，即體內的陽氣。《素問·至真要大論篇》載：“夫陰陽之氣，清靜則生化治，動則苛疾起?！苯】禒顟B下，小兒體稟“純陽”，體內陽氣推動其生長發育，而在疾病狀態下，小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，易受外邪干擾致體內陽氣變動劇烈，使氣與形不相順接，發為疾病?！峨y經·四難》曰“呼出心與肺，吸入肝與腎，呼吸之間，脾受谷味也”。小兒喘息的發生與五臟皆有關聯，其中肺主氣，司呼吸，為五臟蓋，一呼一吸，上下升降，往來流通，若外邪襲表，首先犯肺，致肺氣上而不下、升而不降，發而為喘；肝主疏泄氣機，維持全身氣機疏通暢達，或外邪引動肝風，或情志不遂，致氣機逆亂而喘；腎主納氣，為氣之根，先后天因素致腎中精氣不足，攝納無力，氣浮于上，則呼吸表淺、呼多吸少、動則喘甚；脾主運化，吸收、輸布水液至全身，若脾失健運，則致水液貯留，產生痰、濕、飲、水腫，累及至肺而為喘?！稄堊诱勺ⅰぬ推吩弧瓣庩栒邭庵w，動靜者氣之二幾”[9]，在動靜觀的框架里，“氣”是行使功能的主要載體，對應在人體中，臟腑氣機的變動可認為是導致疾病發生的根本原因。綜上，小兒喘息性疾病發生總可歸咎于小兒體內陽氣的變動，簡稱為“內風”，或痰積生風，或食積化熱生風，或郁久化痰生風，或為外風引動內風、風勝則動，故而臨床上以呼吸困難、張口抬肩、鼻翼煽動、不能平臥等“風邪”之象為特征，嚴重階段累及于心甚至會發生喘脫危證。

2 基于中醫動靜觀分析小兒喘息性疾病的臨床證候

小兒喘息性疾病根據病程一般可分為發作期與緩解期。喘息發作時多為六淫之邪侵襲肺表，致小兒體內陽氣變動劇烈，五臟之氣相爭于內、六腑之氣擾于外，肺氣上逆而喘鳴，風痰搏結，從而出現胸滿氣促、喉間痰鳴、搖身擷肚等動態，多主動。而在緩解期，人體的陽氣歸藏于內化為陰，宿痰深伏于肺，一呼一吸平如常人，則主靜，如《張子正蒙》中言“動則陰變于陽，靜則陽凝于陰”。不僅如此，結合現代中醫體質學說，不同體質的患兒其臨床表現和發作特點也不盡相同，既往調查分析九種體質的兒童中特稟質、氣虛質、陽虛質以及痰濕質型體質最易反復[10]，主因這些體質的患兒更易內生痰濕，為外邪引動，使疾病處在緩解期的時間相對縮短。

小兒喘息發作時根據其證候特點分為實喘與虛喘，《景岳全書·喘促》云“氣喘致病……欲辨之，亦惟二證而已。所謂二證，一曰實喘，一曰虛喘也”。實喘多主動，虛喘多居靜，這里的動是絕對的，靜是相對的?！端貑枴ふ{經論篇》曰“氣有余則喘咳上氣，不足則息利少氣”。一般認為實喘責之于肺，虛喘責之在腎。實喘常見氣粗聲高，呼吸深長有余，惟呼出為快，伴有痰鳴咳嗽，脈數有力；虛喘多見氣怯聲低，呼吸短促難續，深吸為快，少有痰鳴咳嗽，脈微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚。實喘伴有稀白痰為寒，伴有黃黏痰為熱，另有寒熱夾雜者，當明辨之。當前在適應精準醫學與循證醫學的治療背景下，多數中醫學者根據喘息患兒的臨床表現制定癥狀分級量化標準與療效評估表[11]，以動態評估患兒的病情變化，為喘息患兒的癥候學研究提供了較好的思路與方法。

3 基于中醫動靜觀指導小兒喘息性疾病的治療

張景岳云“病隨氣動，必察其機，治之得其要，是無失氣宜也”。在小兒喘息性疾病的診療中，當以辨證論治為綱，在此基礎上還應做到“巧視動靜，掌握時機”，并以此作為治療原則。即發作期“主動”當祛邪為先，緩解期“主靜”當治本為主。再者，針對難治性、突發性的小兒喘息性疾病，遵循“動極者鎮之以靜”的思想，從肝論治以快速達到熄風止痙平喘的目的。

3.1 動時治標，祛風平喘

喘證初發時以實喘居多，實喘主動，當祛邪為先?！毒霸廊珪ご佟份d“凡實喘之證，以邪實在肺也，而肺之實邪非風寒即火邪耳”，指出小兒喘息的病癥并不復雜，主要包括風寒和火邪兩個方面。小兒喘息性疾病的發生在3歲以內者居多，極少有因情志致病或久病成瘀者，所以結合患兒的臨床表現，將實喘分為風寒證、痰熱證和寒包熱證三型。

風寒證者，癥見咳嗽喘急、呼吸急促、痰見白沫量多、喉間哮鳴有音，多伴頭痛、惡寒，或有發熱、口不渴，苔薄白而滑，脈浮緊，或指紋青紅顯露于風關或氣關，治宜溫肺散寒、降氣平喘，臨證常用小青龍湯或射干麻黃湯加減。若咳喘甚，則加全蝎、地龍、僵蠶以熄風止痙平喘；痰多稀白，合用三子養親湯；咳喘不爽，表證不顯者，則改用三拗湯。曾義菊等[12]則通過臨床研究證明小青龍湯可調節喘息樣支氣管炎患兒相關免疫細胞功能，降低炎癥相關血清蛋白的分泌，減輕炎癥反應，從而達到治療效果。

痰熱證者，癥見喘咳氣涌、胸部悶脹、痰黏難咳或痰稠色黃、面赤、咽干、小便短赤、大便干結、舌質紅、苔薄黃而膩、脈滑數，治宜宣肺平喘、清熱化痰，臨證常用定喘湯加減。若氣逆甚，則加入葶藶子降瀉肺氣；痰黏難咳，則加瓜蔞、魚腥草清肺排痰。閆小榮等[13]應用定喘湯治療哮喘急性發作期(熱哮證)患者，發現定喘湯能顯著改善熱哮證患者的臨床癥狀，縮短臨床癥狀的緩解時間，降低哮喘的PEF晝夜變異率，控制哮喘急性發作。

寒包熱證者，癥見咳逆上氣、胸脹或痛、息粗鼻扇、咳而不爽、吐黃白痰、伴形寒、身熱、有汗或無汗、口渴、舌紅、苔薄白或薄黃、脈浮數或滑，治宜解表清里、化痰平喘，臨證常用麻杏石甘湯加減?，F代藥理研究認為，麻杏石甘湯能有效抑制炎性細胞及因子的釋放、降低氣道重塑，增強支氣管黏膜的保護力，進而發揮平喘的作用[14]。

對于急性期的患兒，用藥時間一般為3～4天，最長不超過7天，做到中病即止。

3.2 靜時治本，健脾化痰

又有喘證反復發作、遷延不愈者多為虛喘，虛喘主靜，以治本為主。臨床癥見喘促日久、動則喘甚、呼多吸少、氣不得續、神疲乏力、納呆、舌淡、苔薄白、脈細弱，針對肺、脾、腎三臟的不足，治當扶正祛邪、益氣固表、調和三臟為主，分別應用玉屏風散、補中益氣湯或金匱腎氣丸加減。既往研究已經證實，玉屏風散在抗過敏性疾病的復發中具有獨特優勢，藥理研究表明玉屏風的主要成分能通過調控和維持免疫穩態發揮益氣作用，通過上皮細胞屏障功能發揮固表作用，明顯降低疾病的復發率，提高患兒免疫力[15]。趙思達等[16]通過建立脾氣虛證模型大鼠，發現補中益氣湯可以通過恢復機體線粒體呼吸鏈酶復合物Ⅰ、Ⅳ的活性及相關ATP酶的活性，修復能量代謝障礙，從而達到治療脾氣虛證的作用?，F代藥理研究證實金匱腎氣丸中各藥味主要中藥單體對哮喘患者具有抗炎和免疫增強作用[17]，臨證輔助治療可有效優化哮喘患者的細胞免疫及體液免疫功能，降低氣道高反應性。

喘息患兒無論證屬實喘還是虛喘，在癥狀基本控制后，多會進入臨床緩解期，此時期患兒無明顯臨床表現，若一旦受到外邪侵襲或飲食、勞逸失度則會再度發生喘息。緩解期是防治小兒喘息的最佳時期，應當追根溯源，乘勝追擊，找到疾病發生的根源，用培本之藥緩進緩補。《雜病廣要》言“前人皆曰治痰，不知痰豈能喘，而必有所以生痰者，此當求其本而治之”，緩解期治痰是關鍵，脾為生痰之源，肺為儲痰之器，治脾首當其沖。治療上以健脾益氣化痰為主，選方多用參苓白術散，并重用黃芪、太子參等補氣之品，以達到“治痰先治氣，氣行痰自消”的效果。現代藥理研究證明黃芪能夠有效改善哮喘大鼠氣道炎癥，抑制肺組織相關蛋白表達減少氣道血管的重塑[18]。崔何晴等[19]通過臨床觀察及研究發現，參苓白術散聯合輔舒酮能有效改善哮喘兒童緩解期的臨床癥狀及肺通氣功能，通過調節患兒機體免疫功能，降低哮喘的的反復性。對于臨床緩解期患兒，用藥時間偏長，一般不少于14天。

3.3 動極則靜之，從肝論治

針對臨床中一些難治性、突發性的喘息患兒，用祛風解表、止咳化痰類的藥物治療效果多差強人意，往往在加入一些入肝經、息內風的藥物后能達到意想不到的治療的效果。中醫動靜觀理論認為，動靜的本原為“太極”，而太極作為宇宙的原初實體，具有兩面性，能使事物處于不斷的變化中且相互關聯中。同樣在人體中也存在“太極”，與其最相關的臟器即為肝臟，“肝者，罷極之本”，《內經素問吳注》釋“動作勞甚，謂之罷極。肝主筋，筋主運動，故為罷極之本”?！傲T”即運動，“極”指極限，“罷極”是極與極之間交替變化的關鍵因素。在小兒喘息急性發作時，從中醫癥候學分析是人體從平靜狀態迅速轉變為喘息氣促的動態，從現代病理角度分析是因氣道炎癥或氣道高反應而導致的支氣管痙攣亦同樣是“動極”的狀態。當代醫家在治療喘息性疾病時多加入一些引藥入肝、息風解痙的藥物，如全蝎、地龍、僵蠶等，正好印證了這一觀點。

既往王烈教授在哮喘的臨床治療中，通過對比發現在辨證處方中加用全蝎、僵蠶、地龍等藥，對于喘息患兒療效顯著[20]。現代藥理研究發現地龍水煎液可抑制氣道高反應，拮抗組胺和毛果蕓香堿對氣道的收縮發揮平喘作用[21]。黃居敏等[22]研究發現僵蠶可有效降低血清白介素-4的含量，抑制輔助性T細胞(Th)2水平，從而改善氣道炎癥，緩解臨床癥狀。

4 病案舉隅

患兒，女，2歲3個月，體重18 kg。2018年1月25日初診。主訴：反復咳嗽1月余，再發伴喘息2天?；純航?月來出現反復咳嗽，尤以晨起及夜間明顯，曾多次就診于當地社區醫院，予以霧化吸入，抗感染及止咳化痰等藥物口服，咳嗽仍有反復?；純?日前外出受寒后咳嗽加重，伴喘息，夜間尤甚，嚴重時咳嗽連聲且不能平臥?？滔掳Y：現癥見咳嗽、咳黃黏痰，喘息氣促，呼吸氣粗，口唇稍發紺，無發熱及吐瀉，納寐一般，大便偏干、2日一行，小便黃。舌尖紅，苔薄黃稍膩，指紋紫?；純杭韧写⑿灾夤苎撞∈?。查體：神清，精神一般。咽紅，扁桃體無腫大、表面未見膿性分泌物，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及喘鳴音。胸部正位片示：雙肺紋理增多模糊。西醫診斷：喘息性支氣管炎。中醫診斷：咳喘。辨證為痰熱證。治宜宣肺平喘、清熱化痰，方予定喘湯加減，處方：炒僵蠶10 g、炙麻黃5 g、蜜款冬花8 g、姜半夏8 g、蜜桑皮7 g、炒蘇子8 g、黃芩8 g、炙甘草3 g、炒杏仁8 g、葶藶子10 g、桑葉7 g、全蝎3 g。3劑，水煎服。二診時患兒喘息已平，咳嗽頻次較前明顯減少，喉間偶有痰鳴、有痰不易咳出，大便稍偏干，舌紅、苔薄黃。肺部聽診：雙肺呼吸音稍粗，可聞及部分痰鳴音。囑原方去全蝎，加地龍10 g、魚腥草8 g，繼服4劑。一周后復診，患兒基本不咳，喘息未發，二便正常，舌淡紅、苔薄白而膩。改前方為參苓白術散加減化裁，處方：黃芪20 g、太子參15 g、炒白術10 g、茯苓10 g、陳皮6 g、砂仁5 g、桔梗8 g、山藥10 g、薏苡仁10 g、白扁豆10 g、炙甘草6 g、生姜5片、大棗掰10枚?；純悍?月后停藥。隨訪半年余，患兒生長發育及日常生活正常。

按 本案系外感風寒引起的急性喘咳，即西醫所謂急性喘息性支氣管炎。該患兒平素體胖多痰，初診時風寒之邪已攜表入里化熱，癥見咳嗽喘息、呼吸氣促等“動極”之象，據證兼顧“動時治標”和“動極則靜之”的治療大法，急投解痙平喘、清熱化痰之藥。一診方中用麻黃祛外風，僵蠶熄內風，二者一表一里共奏解痙平喘之效；黃芩、桑白皮清熱瀉肺平喘；紫蘇子、葶藶子降氣化痰；半夏、杏仁、款冬花止咳化痰；全蝎入肝經且性善走竄，以快速達到息風止痙平喘的作用；甘草調和諸藥。二診患兒喘息已平，但仍時有咳嗽、有痰難咳出，遂原方去全蝎，加地龍、魚腥草以入肺絡、清肺排痰。三診時患兒咳喘基本消失，當以“靜時治本”為原則，方用參苓白術散加減。方中重用黃芪、太子參、山藥等補氣之品，平補肺脾之氣；炒白術、茯苓、薏苡仁、白扁豆健脾祛濕；陳皮、砂仁行氣和胃；甘草、生姜、大棗健脾和中，諸藥合用共奏補氣健脾化痰之效。三次診療動靜分明，用藥配伍甚見技巧，真正做到了“巧視動靜、掌握時機”的處方原則，其構思精煉值得臨床醫師效法。