朱其杰教授從“心肝有余，肺脾腎不足”論治兒童大皰性表皮松解癥

葉韻婷 吳元勝

大皰性表皮松解癥(epidermolysis bullosa，EB)是一組由編碼結構蛋白的基因突變導致的遺傳性皮膚脆性增加的疾病的總稱，以摩擦后皮膚出現大皰為特點[1]，多見于新生兒期，少數成年后發病。包括單純型、交界型、營養不良型、Kindler綜合征四種類型[2]。其中單純型發病率最高，但輕型較多，交界型和營養不良型發病率較低，部分亞型罕見，而癥狀較重，預后不良，死亡率高。目前小部分亞型的EB能通過基因治療[3]，但大部分無特別有效的方法，臨床治療上多以對癥處理為主，如避免皮膚機械損傷，應用抗生素、激素、維生素及加強創面的護理等[1]，病情容易反復，嚴重影響患者的生活質量。

EB屬中醫“天皰瘡”“火赤瘡”等范疇，歷代醫家罕有涉及，相關文獻僅零星報道，多予清熱利濕、疏風解表、涼血解毒、益氣養血等辨證治療[4-7]。嶺南名醫朱其杰教授在長期臨床實踐中觀察到，兒童EB具有幼兒時期發病率、死亡率遠高于成年人及反復發作、遷延不愈等特點，提出該病的發生、發展、轉歸可在小兒中醫體質理論“心肝有余，肺脾腎不足”的指導下，掌握共性、把握個性，做到辨“質”、辨“病”、辨“證”相結合，具有較強的實用價值。現將其治療本病的寶貴經驗初步總結如下，與同道共勉。

1 小兒“心肝有余，肺脾腎常不足”體質理論在EB治療的指導意義

體質是個體較穩定的生理特性，決定了個體對某些疾病的易感性和臨床表現的偏向性，對于疾病的預防、治療、防復發具有重要指導意義，因此體質因素是治療各項疾病需考慮的首要因素。歷代關于小兒體質的學說諸多，《靈樞·逆順肥瘦》最早記載小兒體質特點“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”。《顱囟經》言“孩兒三歲以下，呼為純陽”。錢乙提出小兒“易虛易實，易寒易熱”。明代萬全總結前人理論，提出“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺遭傷不易愈”。朱教授較認可萬全提出的“小兒五臟有余不足”學說，認為該學說不僅指出小兒體質與大人體質的差異，還解釋了小兒對某些病有易感性、偏向性的原因，且具有臟腑辨證特點，為臨床依據五臟特點辨證論治提供依據。關于EB，徐瑛[6]認為是因患者稟賦薄弱，腎氣不足，氣血不足，兼有濕毒蘊結皮膚而發為本病。禤國維提出因先天虧損，脾腎陽虛，稟受胞中的濕熱毒而發病[7]。雖然關于本病報道的醫案不多，但從中可窺見到小兒稟賦不足是本病發病的重要原因。朱其杰教授認為大皰性表皮松解癥中患兒的父親或母親生殖之精攜帶遺傳信息異常，結合成胚胎的先天之精，此精為邪精，使胎兒精氣神形體有相應的異常變化。加上小兒本臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟有余不足，其中以脾虛為主，與肺心肝腎相關，以濕為標，此濕或為脾虛生濕、或為外受濕邪，水濕溢于肌表，水皰泛發，病情遷延、或從熱化、或從寒化、或從實化、或從虛化，多端不齊。因此朱教授治療本病，總離不開小兒體質理論的指導，把握小兒獨特的生理病理特點，以此作為診治的著力點，通過中藥辨證施治，調整患兒五臟的或有余或不足，使陰陽達到平衡，五臟趨于調和。在后天調護作用下，體質是可調整、變化的，這對我們防治EB具有重要的指導意義。

2 結合小兒“心肝有余，肺脾腎常不足”體質理論探討EB病因病機

2.1 脾常不足，脾虛濕困

EB以燎漿水皰為特點，《素問·至真要大論篇》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故與濕相關的疾病同脾相關。萬全在《幼科發揮》提出“腸胃脆薄，谷氣未充，此脾所不足”，說明小兒“脾常不足”的生理特點。脾胃是氣血生化之源，小兒脾胃薄弱，難以腐熟水谷，水谷滯于其中，無法化生精微物質滋養五臟六腑，脾不得滋養，故脾更虛；加之患兒神識未發，飲食不節、貪食、少食、挑食皆會損傷脾胃。朱教授認為，脾主四肢，四肢亦主脾，鍛煉四肢可以增強脾胃功能，該病患兒皮膚輕微摩擦便容易起皰，不利于活動，大多缺乏運動，飲食集聚于脾胃難以消化，脾虛胃弱更甚。大部分患兒形體消瘦，乏力氣弱，胃口差，都是脾虛的體現。脾虛則生濕，水濕過剩，正如《醫宗金鑒·外科心法》所云“濕深肉棉淺起皰”，濕邪溢于肌表，集聚成皰。且嶺南地區氣候又熱又濕，《嶺南衛生方》中描述“嶺南……炎方土薄，故陽燠之氣常泄，瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”，此氣候導致人群以濕熱和氣陰兩虛體質為多見，這在EB患兒中同樣體現。此時濕邪既是脾虛而成的病理產物，又是氣候環境所致的外因，因脾喜燥，長期被重濁、黏滯的濕邪困阻，脾的運化便愈加失司。

2.2 肝常有余，肝脾不和

萬全提出“兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣，方長而未已，故曰肝有余。有余者，乃陽自然有余也”。“有余”是指小兒猶如初生的草木處于旺盛的生長發育階段。然而小兒為純陽之體，陽常有余，陰常不足，肝臟生理上的“有余”可轉化為病理上的“亢盛”，一旦感邪便易化火、化熱。肝之陽氣相對偏旺，木旺乘土，可見腹脹、腹痛、腹瀉、厭食等病癥。此外，患病日久，疼痛折磨，加上容貌受損，患兒容易情緒抑郁，脾氣暴躁，怒傷肝，肝木不調，氣機不疏。《素問·寶命全形論篇》曰“土得木而達”，肝木郁而不疏，滯而不通，木郁土雍，脾胃受納運化功能失常，水濕內生，久郁而化熱，濕熱相攘，熏蒸肌表，水皰泛發，糜爛面鮮紅、瘙癢、疼痛。

2.3 心常有余，心火脾濕

心屬火，為陽臟，小兒生長發育旺盛，生理上心氣相對充盈“心常有余”，在病理上小兒易化熱生火。陳實功在《外科正宗·天皰》中言“天皰者，乃心火妄動，脾濕隨之”，患兒心陽亢盛，心火妄動，又因脾濕里蘊，濕熱相搏，出現遍身燎漿水皰、皮損潮紅、心煩口渴、口舌糜爛生瘡等癥狀。《素問·至真要大論篇》曰“諸痛癢瘡，皆屬于心”，朱教授認為“皆屬于心”不單指瘡癰的發生責于心火，《素問·調經論篇》曰“心藏神”，還意指著諸痛、瘙癢、瘡癰都可影響心神。該病患兒常因病痛、病情反復、療效不佳、影響容貌等因素，而自卑、緊張、焦慮，甚者影響正常生理活動，如出現心煩、多夢、失眠、記憶力下降等。

2.4 肺常不足，脾虛及肺

小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，肺本為嬌臟，故肺多弱，且肺與脾互為母子，朱教授認為本病小兒多脾虛，母病及子，致肺更不足。肺合皮毛，主宣發、肅降，通調水道，小兒肺弱一旦受風濕侵襲，肺失宣降，肺氣郁閉，風濕邪結于皮膚之間，精液無法疏布，外發于皮膚則出現肌膚水皰、郁熱、發紅、瘙癢等。另外小兒為純陽之體，感邪容易熱化，輕則發熱，重則速走心包，出現高熱、神昏、驚厥，在EB中的重度感染患兒多見。

2.5 腎常不足，脾腎兩虛

《素問·六節藏象論篇》曰“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，《靈樞·經脈》曰“人始生，先成精”，腎精指先天之精，受于父母，是構成生命的源泉。“先天之精”質量不好導致后代“稟賦不足”，直接影響到胎兒的形成和出生后的狀況，這與現代遺傳學的基因遺傳有一定相關性[8]。本病患兒多有明確或疑似家族史，說明其“先天稟賦不足”。小兒臟腑嬌嫩，氣血未盛，腎氣未充，生理上屬于“腎常不足”，加上先天稟賦不足，朱教授認為這解釋了本病小兒發病率明顯高于成年人的原因之一。病情遷延不愈，脾胃本虛，元氣不足，也導致肝腎缺乏氣血生化之源的滋養。再者患者因長期濕困，水濕泛濫不僅發于肌膚，還會下犯肝腎，如《續名醫類案·天皰瘡》曰“其癥屬于元氣不足，邪氣所乘……主在肝腎兩經”。本虛、乏源、邪犯等因素使腎愈加不足。久病及脾腎陽氣俱虛，腎陽虛無法蒸動水濕，脾虛不能制水，水濕向外發于皮膚，而成水皰；或向下流于下肢，可見雙下肢水腫[9]。腎失封藏，脾失統攝，升降出入運動失調，氣血及精微物質代謝失常，部分患兒會出現尿急、排尿困難、血尿、蛋白尿等癥狀[9]。

3 小兒“心肝有余，肺脾腎常不足”體質理論在EB治療中的具體應用

3.1 以脾為本，濕邪為標

朱教授認為本病以濕邪浸淫為特征，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，結合患兒脾常不足，故治療上應健脾運濕，多用白術、山藥健脾，使脾氣得實，脾強則水去。同時朱教授強調，不能一味地補脾，唯恐氣機雍滯，又因本病患兒長期脾為濕困，脾氣不得運，故還應運脾、醒脾，使脾之運化功能得以恢復，常用蒼術、厚樸、砂仁、木香。另外針對小兒食積，朱教授多用布渣葉、山楂的酸性以加強腐熟水谷、消食去積而脾運。

該病以濕為標，表現為水皰、滲液，因此治法重在理濕。《素問·至真要大論篇》曰“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”。《幼科發揮》曰“上下分消，以去其濕，發汗利小便”，濕邪可以從上中下三部分消走泄而出，即通過健脾燥濕、發汗、利小便予濕以出路。朱教授強調應注意到患兒的臟腑嬌嫩，不能大辛大溫取大汗或猛烈的峻下逐水使患兒正氣虛。上焦宜輕宣肺衛，使濕從表去，多用防風、薄荷、蒼耳子、蘇葉、蘇子；用厚樸、蒼術、蔻仁等苦溫燥濕祛中焦之濕氣；用土茯苓、茯苓、薏苡仁、豬苓等淡滲利濕，使濕從小便而出。若濕熱內蘊，復感毒邪，使火郁于內，火盛灼傷血絡并隨濕邪溢出肌表，癥見血皰、創面鮮紅、身熱口渴、舌絳紅等，加清熱燥濕、涼血解毒的藥物，如黃芩、黃柏、黃連、苦參、生地黃、銀花、玄參等。

3.2 肝脾同治，健脾疏肝

朱教授認為治療該病需恢復肝的疏泄功能，從而使脾升胃降，氣機升降出入正常，如《血證論》曰“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。其在臨床中，多選同入肝脾兩經的藥物，或者通過藥對組合達到肝脾同治。如用香附與砂仁，香附理肝氣郁結，砂仁療胃脹，肝胃并治，理氣暢中降胃逆；如用川萆薢，入肝、胃兩經以升清降濁，助脾臟恢復運化。如用柴胡，入肝膽胃經，條達肝氣，《本草經解》曰“其主飲食積聚者，蓋飲食入胃散精于肝，肝之疏散，又借少陽膽為生發之主也；柴胡升達膽氣，則肝能散精，而飲食積聚自下矣”。肝升膽降，圓轉如環，氣得伸展，肝膽疏泄調達，則脾胃升清降濁正常，何患濕邪浸淫。

3.3 清心除煩，利尿除熱

《外科正宗·天皰》曰“天皰者，乃心火妄動，脾濕隨之”，心火熾盛，脾濕內蘊，營熱肉腐，癥見水皰、大皰、潰爛、口舌糜爛，伴納呆、心煩燥熱、失眠、舌紅等，朱教授多予梔子、連翹、黃連、竹葉、燈芯草瀉心火除煩、清熱毒利尿，配以健脾除濕的藥物。除了藥物上的治療，還應心理上積極引導患兒，消除其對病痛的恐懼心理和焦慮情緒，必要時采取心理治療。

3.4 宣肺清肺，肺脾同調

肺氣不宣，水液不運，則用辛散之品如荊芥、防風、薄荷、連翹、杏仁宣肺開閉。病久水濕化熱，朱教授多用桑白皮、地骨皮、黃芩、魚腥草、銀花，其中桑白皮入肺脾兩經，宣肺瀉熱、行水消腫；地骨皮苦寒，清上焦肺熱、通利二便，使上焦之熱從小便清肅；黃芩清熱兼除濕；魚腥草性辛寒，清肺熱兼解毒；銀花清熱解毒兼有宣散之功。李東垣曰“脾胃虛則肺最受病”，肺脾兩臟關系密切，在EB緩解期，注意健脾補脾，扶正固本，則肺氣得充、衛表得固，延長EB復發時間。

3.5 病程日久，當以補腎

無明顯陰陽寒熱偏盛時，朱教授多選用性平的補肝腎藥物，如山萸肉、桑寄生、枸杞等。若因濕熱久蘊耗傷陰血，或因久服清熱利濕藥物傷陰化燥，癥見口干、五心煩熱、潮熱、失眠、腰膝酸痛、舌紅苔少，予生地、山藥、女貞子、墨旱蓮、知母、黃柏、丹皮等滋腎陰、清虛熱；若久病濕困，患兒脾陽受損，日久累及腎陽，腎陽不暖脾土，水濕泛濫，可見皰瘡浸淫，且下肢多見，兼癥見：畏寒肢冷、大便溏、小便清長或渾濁、腰膝冷痛、舌淡胖、苔白等，予肉桂、肉蓯蓉、巴戟天等溫腎陽，佐以茯苓、萆薢等祛濕化濁。

4 驗案舉隅

患者，女，11歲。初診日期：2018年3月14日。主訴：全身反復起水皰11年，加重3天。現病史：出生不久后手足起多形性皮疹、大皰，隨后蔓延至軀干，皰破滲液、糜爛，1周左右結痂愈合，愈合后不留疤痕，予抗生素、激素、創面護理等治療，但癥狀反復發作。患兒父親有相同癥狀，于嬰兒時期發病，手足部反復出現水皰。11年來，患兒先后就診于各大小醫院數次，上訴癥狀仍反復。2017年于當地市人民醫院行皮膚組織病理學檢查示：基底細胞空泡變性，表皮下水皰形成，真皮淺層少量淋巴細胞浸潤。血常規、大小便常規、肝腎功能正常。直接免疫熒光：免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、免疫球蛋白A及血清補體C3均陰性。結合臨床，診斷為單純型大皰性表皮松解癥，予大劑量口服維生素，口服潑尼松，聯合抗生素，局部皮膚予莫匹羅星軟膏兌生理鹽水濕敷，癥狀得到控制，但停用激素后，病情仍舊反復，現已停用激素5個月。3天前，患兒手足易摩擦處起綠豆大小水皰，隨后水皰逐漸擴大，遂至廣州中醫藥大學第一附屬醫院就診。診見：四肢皮膚見大小不等紅斑、透亮水皰，部分水皰破潰后有淡黃色液體滲出，形體偏瘦，胃納一般，眠可，大便二日一行，小便正常，舌質稍紅，苔中后部稍黃膩，脈滑。查體：四肢有大小不等紅斑、水皰，皰壁緊張，液清，部分有淡黃色滲液，尼氏征陰性，部分皮損糜爛、結痂，愈合后無遺留瘢痕，全身多處可見大小不等的色素沉著斑，黏膜、毛發、指甲未見明顯異常，其余系統查體未見明顯異常。西醫診斷：單純型大皰性表皮松解癥。中醫診斷：天皰瘡。辨證分型：脾虛濕困，濕熱內蘊。治以健脾清熱利濕，調理氣機。處方：川萆薢10 g、土茯苓20 g、魚腥草20 g、烏梅15 g、苦參5 g、黃連3 g、桑白皮15 g、地骨皮10 g、蘇子10 g、木香6 g、枳殼10 g、香附5 g、砂仁6 g，水煎服，日1劑，14劑。氧化鋅軟膏外涂，每日2次。囑患者平時穿寬松衣服，減少摩擦。

2018年4月4日二診：服藥后，手足易摩擦部位有少量新增水皰，原有皮損大部分已經愈合且未見瘢痕遺留，其余部分開始結痂，大小便調，稍覺口干。繼上方去蘇子，加知母10 g、山茱萸15 g，水煎服，日1劑，14劑。

2018年5月30日三診：服上方后病情好轉，無新發水皰，先前的皮損已經結痂愈合，愈合后少量色素沉著，自覺皮膚瘙癢，胃納較差。處方：川萆薢15 g、土茯苓30 g、魚腥草30 g、烏梅10 g、布渣葉20 g、山楂15 g、黃芩20 g、金銀花10 g、柴胡6 g、薄荷6 g、防風10 g、百部10 g、蒼耳子10 g、山茱萸15 g、桑寄生10 g，水煎服，日1劑，21劑。患兒服藥后無不適，全身無復發水皰。連續內服中藥湯劑治療至同年9月，期間癥狀未見復發。囑定期門診復診。

5 結語

根據家族史及臨床表現，EB不難診斷，但目前治療頗為困難。發揮中醫優勢，運用中醫思維，辨“質”、辨“病”、辨“證”相結合，對改善病情，提高患者生活質量具有較強的實用價值。本病特點為水皰、滲液，是濕盛的表現，結合患兒“心肝有余，肺脾腎不足”的生理病理特點，認為該病本在脾，其標為濕，與肺心肝腎相關，治療時標本兼治，以健脾祛濕為基礎，并因勢利導，靈活利用發汗、滲濕、利小便的方法，使濕邪分消走泄而出，辨證結合清心瀉火、疏肝暢氣機、宣肺清肺、補益肝腎等，隨癥加減，使機體調節有序，陰陽和諧。