國醫大師徐景藩運用風藥治療便秘的經驗

劉婷 孫月婷 盧海霞 陸為民

便秘是指大便排出困難、秘結不通、排便時間或排便間隔時間延長的一種臨床病證，其病機總屬大腸傳導功能失常。便秘不僅是一種獨立的病證，也作為一種常見的消化系統癥狀出現在多種急慢性疾病過程中。便秘不僅影響人的生活質量，久治不愈還給病人造成嚴重的精神負擔。

風藥是一類具有辛散升浮特性的藥物?！帮L藥”一詞，由金元大家張元素在《醫學啟源》中首次提出：“羌活，氣微溫，味甘苦，治肢節疼痛，手足太陽經風藥也?！辈⒅赋龇里L、柴胡、羌活、獨活、升麻、細辛、葛根等20味屬“風生升”類的藥物。李東垣繼承其師張元素的觀點，并加以完善運用，其在《脾胃論》中多次提及風藥。

首屆國醫大師徐景藩教授，精研醫道、衷中參西、學驗俱豐。徐老曾論述“胃風”致病，臨床亦常運用風藥治療脾胃諸病[1]。筆者整理徐老醫案，茲將徐老運用風藥治療便秘的經驗介紹如下，以饗同道。

1 臟腑辨證角度

1.1 祛風宣肺，順腸通便

“肺與大腸相表里”自古為大家所認可，《靈樞·經脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺……出大指之端。”大腸的傳導功能與肺之通調水道、宣發肅降息息相關。肺主行水，使腸道濡潤，大便得下；肺氣清肅下降，腸腑之氣亦下，糟粕能出。

肺病及腸，腸病及肺，《重訂嚴氏濟生方·秘結論治》：“夫五秘者，風秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘是也。”所謂“風秘”是指風搏肺臟，水道失調，腸腑失濡；宣降失常，腑氣不通而致的便秘，此類便秘多見于老年體弱及素患風病者，也多伴有惡寒發熱、鼻塞咳嗽、脈浮等風犯肺衛之癥。

《謝映廬醫案·便閉門》：“治大便不通，僅用大黃、巴霜之藥，奚難之有？但攻法頗多，古人有通氣之法，有逐血之法……有流行肺氣之法?！毙炖险J為祛風之所以能通便在于“提壺揭蓋”：一方面，祛風可恢復肺通調水道的機能，使津液輸布至大腸，腸道濡潤；另一方面，肺主宣發肅降，祛風治肺使氣機下行，助腸行便。徐老多用風藥治療疑難雜癥，他常謂“治秘勿忘理肺”，羌活、防風、獨活等祛風之藥能祛除外風，亦能祛腸中之“風”。在治療風秘時，運用風藥祛風宣肺，可起消風導濁之用，使清氣升而濁氣自降，久治不愈的便秘亦得良效。

治腑不可忘治臟，風秘用風藥即瘥，徐老常于辨證的基礎上參用桔梗等風藥以通秘結，喜用黃龍湯治療陽明腑實、氣血不足證，應用之時加用風藥桔梗開宣肺氣以祛風，風去則腸腑得以濡潤，氣順則燥屎下行。

1.2 升發脾陽，燮理通便

徐老認為升清、降濁為脾胃病治療的重要大法。李東垣在《脾胃論》中提出：“飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也；升已而下屬膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也?！逼馍?，將精微布散全身，故脾以升為順。

脾屬太陰濕土，體陰而用陽，如若清陽不升，氣機不暢，則糟粕不能得以下傳，發為便秘。脾陽不升，則易生濕，脾土喜燥惡濕，濕生則陽更被遏，大便更不得下。徐老認為脾陽不足與便秘關系密切：脾陽不足則導致中焦升降失常，繼而大腸無力傳導，糟粕內停發為便秘，他主張“運脾陽而通大便”。臨床上，因脾陽不足而導致的便秘屢見不鮮，徐老認為其緣由可能有二：其一，便秘初期，未予重視，延誤病情，日久由實轉虛，出現脾陽虛衰，中陽不振，推動無力則大便不暢；其二，過用寒涼瀉下之品，如大黃、芒硝等，損及脾陽，反而加重便秘。

徐老常謂風藥以風冠名，因之具備風的特性與作用：風性輕揚，故風藥性升浮,能助脾氣升，鼓舞陽氣，陽升則一使氣機升降得調，二使濕得去；風能勝濕，故風藥多燥，可直接作用于濕邪，以使濕除，濕除則陽升。由此可見，脾陽不升與濕邪困脾可互為因果，升陽和燥濕可互為所用，風藥升陽以調氣、燥濕，風藥燥濕以升陽，歸根結底皆為使陽升，使大便通暢無阻。

1.2.1 脾陽得升，則升降并行 徐老認為便秘的治則雖當以下為主,但下中稍佐升提之味，使脾陽得升，則升降并行，以降為主，以利大便排出。以升麻為例，其升提開散之效顯。程國彭在《醫學心悟·大便不通》中提到“數至圊而不能便者，用四物湯及滋潤藥加升麻，屢試屢驗，此亦救急之良法也”。徐老治療老年便秘時喜用濟川煎加減，方中就有升麻一味，當歸、牛膝、肉蓯蓉溫腎益精、潤腸通便，澤瀉滲利小便而泄腎濁，枳殼寬腸下氣助通便，妙用升麻以升清陽，升麻與枳殼二藥合用，一升一降，調暢氣機，寄降于升之內，則大便得通。

1.2.2 脾陽得升，則濕亦得燥 姚止庵云“脾本濕土，而性則喜燥，蓋濕極則氣滯而不能運化矣”，可見，脾為濕困則病焉。徐老認為濕邪屬陰，阻遏陽氣，風藥多溫燥，一有燥濕之功，使中焦濕去；二能使脾陽得振，以化濕邪。濕邪重濁黏滯，風性走竄，善行數變，行氣發散則可阻遏濕邪凝聚?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚性啤疤幩咎?，濕淫所勝，……大便難”，濕秘之病機根本在于濕阻脾陽，氣機不暢，而致大腸傳導失司，排便時間或周期延長，更有大便黏膩不爽[2]，此時若“用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復益其陰而重竭其陽”，此為李東垣之言，意即濕秘當用升陽風藥。若《脾胃論·腸澼下血論》言：“如大便閉塞，或里急后重，數至圊而不能便……慎勿利之，利之則必致病重，反郁結而不通也，以升陽除濕防風湯舉其陽，則陰氣自降矣。”升陽除濕防風湯中，防風辛溫，屬“風生升”之品，升舉清陽亦勝濕，蒼術、白術、茯苓共奏健脾燥濕之效；濕去則清陽得升舉，陽升則陰氣自降，不用通便藥而便自通，徐老認為此方無攻伐之弊，對不宜用攻下方者，如年老、體弱、產后等為便秘所苦者，辨證運用升陽除濕防風湯效果頗顯。

1.3 同氣相求，理氣通便

便秘的直接原因是大腸傳導功能失常，“魄門亦為五臟使”，五臟功能失調可導致便秘，其中肝臟的生理功能正常與否與便秘的發生尤為相關?！端仂`微蘊·噎膈解》云“飲食消腐，其權在脾，糞溺疏泄，其職在肝”。肝者，將軍之官，主疏泄，調節脾胃運化功能，也調節全身氣血津液的運行，肝疏泄適度，則肺之宣發肅降、脾之升清、胃之降濁、腎之推動各守其司，從而全身氣機順調、津液散布，大腸傳送糟粕得道。

后世有醫家提出“肝寄腑于大腸”“肝與大腸相通”。肝與膽互為表里，但膽為奇恒之腑，形態似腑，功能似臟，藏精氣而不瀉，則不能為肝疏泄濁氣，加之大腸具金體而兼土性[3]，故肝借助大腸之功用，使之替膽而降氣泄濁。由此看來，大腸降濁使肝疏泄如常；而肝之疏泄功能正常又使大腸能順利降濁，二者互為所用。

臨床上，很多便秘患者常有情志不暢，可見，肝氣郁結常可引起便秘，疏肝理氣以通便不可或缺[4]。徐老亦認為肝失疏泄，是引起便秘的原因之一，此類便秘同時伴有腸鳴矢氣、脅肋脹痛、脈弦等癥狀[5]?！端貑枴づK氣法時論篇》“肝欲散，急食辛以散之”，徐老認為風藥多辛散，且屬木，可用來疏肝，應肝之條達之性，同氣相求，使肝疏泄如常，從而全身氣血津液運行調暢，大便自下。徐老發現治療便秘時，加入升麻、柴胡等風藥疏肝后常獲良效，如治療便秘型腸易激綜合征時運用四逆散加減，可提高療效，其中柴胡即為風藥，疏肝以復其疏泄。徐老認為風藥疏肝可助肝的升發之氣，與單純疏肝理氣之品有異，疏肝理氣之品如青皮、川楝子等，只疏而不升，風藥的升發之力能啟發肝膽的春升之用，肝升則疏泄得當，進而糟粕得出。

2 氣血辨證角度

2.1 散火澄源，潤腸通便

陰火在內，則三焦不通[6]。《素問·調經論篇》：“帝曰：陰虛生內熱奈何？岐伯對曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱?！逼⑽笟馑ナ顷幓甬a生的根源[7]，平素飲食勞倦、情志失常等損傷脾胃，致氣血津液壅遏，久而化火。陰火伏于體內，久則傷津耗血，腸道失于濡潤而發為便秘，除便秘外更有納差、乏力等脾胃虛弱及心煩、口舌生瘡、舌紅、脈數等火郁之癥[8]。

《素問·六元正紀大論篇》云“火郁發之”；《脾胃論》曰：“風藥升陽以發火郁，則脈數峻退矣?！毙炖险J為，治療陰火，不可用苦寒之品，風藥升浮，因勢利導，引郁火隨之而散，傷津耗血之因除，則便得下。東垣在《脾胃論》有言：“瀉陰火以諸風藥……使火發散于陽分,而令走九竅也?！睎|垣發太陽之火多用羌活、防風，發陽明之火多用升麻、葛根，發少陽之火多用柴胡，發少陰之火多用獨活[9]，并創升陽散火湯，該方藥物組成有柴胡、升麻、防風、羌活、葛根、獨活、人參、白芍、炙甘草、生甘草。此方不含一味通便藥，多用散火之風藥，火散則便通；另用甘溫益中之人參、炙甘草，脾胃不虛，則陰火不生；酸甘養陰之生甘草、白芍，則可防風藥耗散太過。

徐老常用升降散治療郁火導致的便秘，以達“火郁發之”之效。升降散出自楊栗山之《傷寒溫疫條辨》，主治外感熱病或雜病火郁之證，方中僵蠶、蟬蛻一君一臣，二藥輕浮而升，當屬“風藥”，能解郁散火，透達郁熱于外[10]，達“澄源”之效，郁火得去，腸道得潤，便秘自愈。

2.2 增水揚帆，鼓氣通便

吳鞠通有云“津液不足，無水舟停”，體內津液不足則糟粕不下。陰虛秘是便秘的常見證型之一，增液湯是治療陰虛秘的代表方，方中重用玄參、麥冬、生地黃以滋陰生津、濡潤腸腑。此方體現了仲景創立的“增水行舟”法。

徐老強調無水舟停，無風亦無力行舟，如若在舟上揚帆，則舟行更捷。大腸為腑，以通為用，風藥辛散升浮，在“增水行舟”的基礎上運用風藥則可“揚帆鼓風”，使腸腑氣機通調、充沛，從而有利于大腸傳導糟粕。

不難發現，老年人發生便秘的概率較年輕人更高，而且便秘程度和年齡大多成正比，便秘不僅影響老年人的生活質量，而且容易誘發其他諸如心、腦血管系統的疾病，成為一大憂患。老年功能性便秘的發生責之于年老身體機能衰減，導致氣血生化乏源，津液不足，腸燥濕潤，加上年老氣虛，導致大腸傳送無力，以致糞便燥結停積于腸中而不行[11]。

徐老在運用增液湯治療腸燥津虧所致的老年功能性便秘時，常用增水行舟法，配伍柴胡、升麻、桔梗等風藥，不僅能防止大劑量玄參、麥冬、生地黃滋膩礙胃、阻遏中焦氣機，還能疏理鼓動腸道氣機，使腸道動力充足，糟粕得下，每獲良效。

3 統籌兼顧，合理運用

3.1 首選潤劑，避害取用

眾風藥皆偏辛燥而耗氣傷陰，但亦有“風之潤劑”。防風辛、甘、微溫而潤，秦艽辛、苦、平，荊芥辛、微苦、微溫，風藥中的潤劑都藥性和緩，無太過燥烈之嫌，徐老臨床運用風藥治療便秘時，首先考慮這類藥物，避害取用。

3.2 合理配伍，可助通便

仲景云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！毙炖铣Ｖ^便秘運用風藥時，應配合其他諸如瀉熱、溫散、通導、益氣、溫陽、滋陰、養血等通下之法。應斟酌揣摩，靈活配伍，避其辛燥耗氣傷陰之弊。一可配伍養陰藥，如當歸、麥冬等養陰潤燥之品；二可配伍清熱藥，如黃連、黃芩等，制約風藥的辛散之力；三可配伍益氣藥，如人參、黃芪之味，以防耗散元氣。

3.3 用量宜輕，中病即止

風藥辛散，用量宜輕，使用得當可達通便之效，不當則反耗損腸道津液或致中氣虧虛。徐老認為取風藥升清、散火之用時，多用6克以下小劑量；取疏肝之用時，多用10克左右；取化濕、祛風之用可適當增大劑量。東垣《脾胃論》曰：“如病去勿再服，以諸風之藥，損人元氣而益其病故也?！憋L藥不宜久用，應中病即止，否則仍有傷陰耗氣之虞。

4 驗案舉隅

患者，男，51歲。1999年10月11日初診。主訴：大便難解2年余，加重1月。刻下：大便難解，3～4日一行，量少質干、臨廁后許久方能排出，腹脹不痛，不知饑，無噯氣，無反酸燒心，傍晚時有矢氣，易感冒，夜寐尚可，小便調，舌質淡紅、苔薄白微膩，脈細弱。1999年7月行電子腸鏡未見明顯異常，自服乳果糖口服液后便秘無明顯緩解，來門診求治。患者正氣虛弱，則脾胃升降失常，氣機不暢、濕邪內生，致通降失司，治當益氣補虛。處方：生白術30 g、黃芪15 g、防風10 g、桂枝3 g、炒白芍15 g、炙甘草5 g、紅棗10 g、干姜2 g、焦六神曲10 g、廣藿香10 g。7劑，水煎服，日服1劑。1999年10月18日二診：患者藥后大便隔日一行、仍干結難解，納寐尚可，舌淡紅、苔薄白，脈細。上方加烏藥10 g。14劑，水煎服，日服1劑。1999年11月1日三診：患者藥后大便一日一行，質稍偏干，納可，寐安，舌質淡紅、苔薄白，脈細。再進原方21劑后，諸癥改善。

按 患者中年男性，便秘間作2年余，腹脹納呆，易感冒，苔微膩，脈細弱。四診合參，辨證當屬正氣虛弱證。氣虛一則易感外邪，二則致脾胃升降失司，清陽不升，濁陰不降，則糟粕不下，發為便秘，且脾陽不升則濕邪內生，濕困脾陽則中焦氣機更為不暢，加重便秘。徐老以“玉屏風散”益氣補虛，重用生白術健脾生津，潤腸通便，桂枝、白芍、甘草、紅棗、干姜為“桂枝湯”，奏調和營衛之效，焦六神曲健脾和胃，廣藿香化濕和胃，且當屬風藥，另“玉屏風散”中有防風一味，二藥合用一方面可升脾之清陽，恢復中焦氣機，另一方面脾陽升則中焦之濕得化，這兩方面都進而使腸腑傳導得順。且防風為風藥中潤劑，無傷陰耗氣之弊。此治秘方中，加用風藥二味，用量適宜，使全方通便之效更顯。