姜良鐸論內傷基礎上的外感咳喘診治

胡曉芬 曾圓圓 徐亞文 郭楠 牛麗強 劉錦 馬乾 馬林沁 張佳琪 單敏敏 劉藝 梁騰霄

姜良鐸教授師從國醫大師張學文、陜西名醫郭謙享、中國工程院院士董建華等多位名醫大家，是國家級名老中醫、首都國醫名師，擔任教育部“211”工程重點學科中醫內科學學術帶頭人、國家中醫藥管理局呼吸熱病學科帶頭人[1]。姜良鐸教授臨床經驗豐富，在多年的臨床實踐當中，提出的“內傷基礎上的外感”理論，極大豐富了中醫診治外感疾病的辨證體系，對于中醫完整辨證體系的建立也有所啟發。

1 外感咳喘

咳是指肺氣向上沖擊喉間而發出的一種“咳—咳”聲音的癥狀；喘是指呼吸困難、急迫、張口抬肩、甚至鼻翼煽動、難以平臥的癥狀[2]。咳與喘均屬肺系疾病，皆因肺氣宣發肅降功能失常，且臨床多見咳喘并現，故本文咳喘并論。

外感咳喘屬于呼吸系統中常見、高發的急性病癥，根據其病因病機及臨床表現特點，一般認為與流感、肺炎、哮喘和慢阻肺急性發作等病相對應，也可見于危重呼吸系統傳染病，如SARS、禽流感等，屬于常見病、疑難病的范疇[3-4]，對于外感咳喘，現代醫學主要是抗感染及對癥治療。

徐占英認為咳喘病，是咳、喘、哮、痰、氣短為主的病癥統稱，外感、內傷兼而有之，主要責之肺、脾、腎[5]。董國立認為咳喘之病因痰作祟，治宜宣肅并用，祛痰為先[6]。臨床上以外感咳喘較為多見，對于外感咳喘的理論也相對較為成熟，姜良鐸教授亦有自己的一套外感咳喘診治體系。提及外感咳喘，姜老認為其多由六淫之邪襲肺，致使肺的宣發肅降功能失常，以咳嗽和喘息為主要臨床表現。

一般認為，外感咳喘病位在肺，病機為外邪襲肺，肺失宣發肅降，氣逆而上故作咳喘，治療上多采用宣肺祛邪、肅肺平喘之法。姜良鐸教授認為，外感咳喘多責之于肺氣宣降失常，主要由外邪襲肺所致，最常見的即為外感六淫之邪，而在“六淫”之中，又屬寒邪最為多，治宜祛除寒邪、宣肺平喘，一般選用桂枝加厚樸杏子湯加減。其他邪氣如“風、暑、濕、燥、火(熱)”引起外感咳喘，治療上以肺宣通暢為第一要則，肺氣宣通則病邪外達，肺氣暢通則肅降有權[7]，輔以祛邪利氣，如祛風、解暑、化濕、潤燥、清熱、瀉火等則咳喘自愈。

2 內傷基礎上的外感咳喘

姜良鐸教授基于多年的臨證經驗提出了“外感病的內傷基礎”理論。姜教授認為, 外感病與患者身體基礎狀態相互影響，特別是針對某些復雜的外感病, 只有看到外感病的內傷基礎, 深刻認識到內傷對外感病的影響, 在診治過程中緊密聯系內傷基礎上的外感，才可能解決臨床的此類復雜外感病[8]。因此便有了“內傷基礎上的外感”這一概念，特指患者原本就存在內傷臟腑功能失調，又加之外感因素而引發的復雜的多因素的外感病。內傷基礎的存在往往導致外感病呈現復雜性與非典型性，表現為復雜的臨床證候及顯著的個體差異性。

大多數醫家對于咳喘之因僅僅停留在外感與內傷的區別這一認識上，臨床辨證時僅能辨到外感與內傷層次，而姜良鐸教授基于多年的臨床經驗和對理論知識的不斷思索，認識到咳喘病除了外感和內傷之別，還有一種復雜的臨床證候，即內傷基礎上的外感。

姜良鐸教授認為除了單純的外感咳喘，還存在一種“內傷基礎上的外感咳喘”，即由于臟腑功能失調，病理產物蓄積的基礎之上又感外邪而引發的咳喘。此類咳喘的基本病機仍是“肺之宣發肅降失常”，但人體本身是一個整體，各臟腑之間生理、病理密切相聯，內外相互影響。從理論上來說，外邪致病機會均等，卻可因人體內傷的存在產生不同的臨床證候；不同的內傷易招引不同的病邪而致發病，而且內傷基礎對外感病的演變有著很大的影響，即內傷基礎的存在對于外感病的轉歸預后有極大影響[8]。

肺主氣司呼吸、主宣發肅降，肝主疏泄、主調暢氣機[9]。肝肺兩臟在氣的運行中都起到至關重要的作用，肝之疏泄功能異常必然會對肺之宣發肅降產生明顯影響。姜良鐸教授認為“通則康壽、滯則患病”，這個觀點包含人體所有的生物“管道”的“通”與“滯”的病癥，氣機亦包括其中[9]。故姜良鐸教授認為在“內傷基礎上的外感咳喘”中最常見的病理改變是“木火刑金”和“木搖金動”。

2.1 木火刑金

姜良鐸教授認為咳喘的病機不離肺失宣降，但五臟息息相關。內傷基礎上的外感咳喘更多責之于肝肺關系。這是由肝肺的生理、病理條件所決定的。肝屬木，肺屬金，肝主升，肺主降，肝主疏泄，升發條達，條暢氣機，肺主宣發肅降。生理方面，肝的疏泄功能正常，是肺氣宣發肅降的前提；肺氣充足、肅降正常，是肝氣升發的動力，二者一升一降，調節著全身氣機升降出入；病理方面，根據五行相侮，“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”。肝為剛臟，肺為嬌臟，若肝郁化火或肝陽上亢，或肺金無力制約肝木，均易遭肝火反克，造成“木火邢金”。故木火刑金意含兩方面，一是肝氣有余而侮肺，二是肺氣不足而被肝侮[10]。病機則是肝氣郁久化火，上逆侮肺；肺氣虧虛不能制肝，反遭肝克，二者皆會導致肺失宣發肅降，肺氣上逆而發咳喘[11]。如臨床常見的肝膽疏泄失常，致使氣機不暢，郁而化火，木火刑金發為咳喘[12]。

2.2 木搖金動

《丁甘仁醫案》謂：“肺體屬金，臂懸鐘，鳴聲在鐘，撞鐘在木。”五臟六腑皆能引發咳喘，風為百病之長，風氣又通于肝，姜良鐸教授認為肝風內動亦可引發咳喘，此“木搖金動”之故[13]。且咳喘夙根不離伏痰，痰濁能生風，王書臣亦提出從風論治咳嗽變異性哮喘[14]，可見咳喘從肝風論治不無道理。肝陽上亢，引動肝風；肝郁生火，熱極動風；肝陰虧虛，陰虛風動；肝血虧虛，血虛生風；肝肺升降相因，經氣相通，四種肝風內動由不同的病理因素誘發，均會導致肝肺絡氣不和，肝膽疏泄失常，肺氣宣降不利，引發咳喘。

3 臨床診治

外感咳喘診斷雖易，見癥狀即明了，然臨床辨證實難，姜良鐸教授在辨證方面強調“咽喉診”，同時提出辨證要注重辨“有無肺燥”。

3.1 咽喉診

咽喉是肺之門戶，亦是外邪侵襲人體的重要途徑，因此在辨治外感咳喘等外感病時“咽喉診”非常關鍵。姜良鐸教授認為咽喉比舌更能清晰的反映人體氣血陰陽盛衰情況。此外，因其部位靠里，受外界因素干擾小，所反映的信息更加真實可靠。姜良鐸教授認為：若咽喉顏色正常無變化，說明感邪輕淺，尚在衛分且未入里化熱；若紅腫初起伴咽喉疼痛，多為邪在肺衛之表證；紅腫較重，疼痛劇烈，說明已是肺胃熱毒壅盛之里證；咽喉紅腫輕微或微紅不腫，微痛不適，多屬肺腎陰虛；咽喉不紅不腫，肌膜淡白，多為陽虛證。

3.2 辨肺燥

姜良鐸教授提出“外感咳喘”辨證要注意區分有無肺燥，其臨床價值主要在于判斷津液是否充分，外感咳喘治療上要宣肺祛邪就難免使用諸多解表藥，而解表藥多具發散之性，往往容易傷津耗液。故在辨證時更加要注意患者是否本身就存在陰虛，津液虧虛之本。若見咳喘痰少、喉中聲嘶、煩渴欲飲、大便秘澀、肌膚枯燥等，皆屬陰虛肺燥之象，在基礎治療上則需輔以養陰解表，常用藥物如麥冬、沙參、桑葉等滋陰潤肺、養陰生津。

外感咳喘總體病因為外邪干肺，一般治療以開宣肅降肺氣為總則，常用方劑有小青龍湯、麻黃湯、桂枝湯等。姜良鐸教授擅長運用桂枝加厚樸杏子湯治療外感咳喘，臨床療效甚好。對于復雜的內傷基礎上的外感咳喘，姜良鐸教授擅長從肝肺關系論治。

3.3 桂枝加厚樸杏子湯

桂枝加厚樸杏子湯是桂枝湯類方，可理解為桂枝湯證加厚樸證加杏仁證。方中桂枝湯解肌表之邪，除內迫之勢；杏仁性甘溫，既能宣肺升滯，又可降肺下氣，真乃治咳喘要藥[15]。厚樸一藥，下氣不易耗氣，辛溫又助解表，合杏仁又助通便[16]。姜良鐸教授亦認為厚樸一藥是能升能降，條暢氣機，故桂枝加厚樸杏子湯外解表邪，內調氣機，肅降肺胃之氣，則咳喘可止。

姜良鐸教授提及桂枝加厚樸杏子湯此方，認為其中一個重要的藥物就是白芍：姜良鐸教授認為喘的根本原因在于氣管的痙攣、氣道阻塞，平喘必需打開氣道。白芍性味苦、酸, 歸屬肝、脾經, 長于柔肝、瀉肝，有養血柔肝、緩急止痛之功[17]。現代藥理研究已經證實，芍藥苷可以通過調節細胞膜上的Na+/Ca2+交換來舒張平滑肌，緩解痙攣[18]。加上原方中也有甘草，大有芍藥甘草湯之意，此時芍藥用量可稍大一些，效果更佳。且姜良鐸教授認為，芍藥之性略近于大黃，量大時可通腑，腑氣通則肺氣降，對于咳喘的治療亦有裨益。

然桂枝加厚樸杏子湯治療單純的外感咳喘時，僅僅適用于病邪輕淺，邪在太陽，尚未入里之證。但臨床上更多的是太陽、少陽及太陽、陽明合病，甚者三陽合病亦不少見，此時單純的桂枝加厚樸杏子就顯得有些“病重藥輕”，則病必不除。姜教授擅長于以桂枝加厚樸杏子湯化裁或與其他方合用來治療復雜的外感咳喘。如：桂枝加厚樸杏子湯合小柴胡湯，暗含柴胡桂枝湯之意，可用于太少同病。而桂枝加厚樸杏子湯與白虎湯合用時，擅長治療太陽陽明合病。世人皆知桂枝配伍麻黃能解表散寒，卻不知桂枝配石膏的妙處。石膏性辛、甘，大寒，歸屬肺胃經，善除陽明之熱，且其味辛兼有發散之功，與桂枝配伍，外解表邪，內除里熱，適用于太陽陽明合病、表寒里熱型的外感咳喘。

對于內傷基礎上的外感咳喘，從肝肺關系論治。“木火刑金”所引發的咳喘病，治療時宜疏肝宣肺，姜良鐸教授多選方柴胡桂枝湯加厚樸、杏子，若是二陽相合或三陽合病時，要注意肝膽疏泄有無異常，以及是否有肝熱動風引發的痙攣、抽搐。“木搖金動”引發的咳喘病，治療上宜平肝清肺、息風止痙、止咳平喘，故姜良鐸教授臨床中多用桂枝加厚樸杏子湯加生石決明、黛蛤散、羚羊角粉、天麻、川芎、全蝎等，取其活血散風之意。

4 醫案舉隅

患者，男，87歲，2017年9月15日初診。主訴：喘促氣短1年余，加重伴發熱3天。癥見：發熱惡寒，喘促，氣短，乏力，咳嗽，痰少，納可，眠差，小便可見肥皂沫樣漂浮物，大便正常。舌黯淡，苔薄白，脈結。西醫診斷：肺間質纖維化合并感染；中醫診斷：喘證(痰瘀互結)，治則：化痰祛瘀，通絡平喘。處方：桂枝10 g、炙甘草6 g、生姜6 g、大棗10 g、炒杏仁10 g、厚樸10 g、炙麻黃6 g、茅根30 g、石斛10 g、郁金10 g、木香5 g、牛蒡子15 g、葶藶子15 g、知貝母各10 g、赤白芍各12 g、萆薢10 g、晚蠶砂10 g、生甘草6 g，7劑，水煎服。

2017年9月23日二診：乏力，氣短，活動后加重，咳嗽，痰少，納可，眠差，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈弦。處方：姜半夏10 g、黃連9 g、厚樸10 g、杏仁10 g、桃仁10 g、川芎9 g、全蝎6 g、廣地龍15 g、蒼白術各10 g、枳殼實各12 g、太子參15 g、黃芪15 g、仙鶴草30 g、功勞葉15 g，14劑，水煎服。

按 姜良鐸教授認為肺間質纖維化是慢性進展性疾病，感染是其急性發作的常見誘因，急性期主要以痰熱陰虧為主，緩解期則主要以肺腎脾虧虛為主。疾病初起，屬肺痹，進展損肺，屬肺痿。疾病初期多為痰瘀阻絡、肺失宣發肅降，中期多為痰瘀阻絡、肺氣耗損虧虛，晚期多為痰瘀阻絡、腎氣受損虧虛[19]。本患者屬于內傷基礎上的外感病，素體肺腎虧虛，又感六淫邪氣，濁邪痹阻肺絡，肺失宣降，則見喘促、氣短、咳嗽等。慢性病程，急性發作，根據急則治標之法，予以祛邪平喘之藥。痰飲是外感咳喘的病理關鍵，瘀血是疾病進展中的重要病理產物，痰飲瘀血內阻，肺氣上逆易發咳喘，故擬方以降氣化痰平喘為主，佐以川芎、全蝎、廣地龍等平肝息風止痙、清肺止咳平喘，輔以太子參、黃芪、仙鶴草，功勞葉等益氣養陰而無虛火上浮之弊。

5 結語

外感咳喘是臨床常見病、多發病，姜良鐸教授在臨床治療上將其分為兩類：單純性的外感咳喘以及內傷基礎上的外感咳喘。論治內傷基礎上的外感咳喘時姜老更注重從肝肺關系論治外感咳喘。姜良鐸教授認為肝肺兩臟生理相關，病理相連，且臨床多見因“木火刑金”“肝風內動”而引發的咳喘。方選桂枝加厚樸杏子湯，隨證加減或合方應用，結合咽喉診與辨肺燥，療效頗佳。