基于《經方例釋》探討莫枚士對桂枝湯的認識

趙童穎 郭華

《經方例釋》為清代醫(yī)家莫枚士所著，載方342首，分為上、中、下三部分。莫枚士(1837～1907年)，名文泉，號苕川迂叟，浙江歸安人。現存其著作有《經方例釋》《研經言》及《神農本經校注》。莫氏早年習儒，后改習醫(yī)學，其治學嚴謹，博覽群書，具有深厚的文學功底，將訓詁學、聲韻學用于對古醫(yī)籍的研究。廣參諸家學說，尊古而不泥古，對先賢醫(yī)家之言可取之處加以繼承引用，對其不妥之處進行疏正辨析，結合其個人對中醫(yī)理論獨到的見解，從理、法、方、藥的角度深入地研究經方，首次將《傷寒論》和《金匱要略》中的方劑按照以藥類方，以方類方，以法類方的方式，由簡到繁，由祖方到子方，進行全面地、系統(tǒng)地整理，并對每首方劑進行了詳盡的分析，對于臨床靈活運用經方有著極大的指導意義。

桂枝湯為《傷寒論》中的第一首方劑，為治療太陽中風證的主方，被后世稱為“群方之冠”，具有極高的臨床實用價值。其藥物組成為：桂枝三兩(去皮)、芍藥三兩、生姜三兩(切)、甘草二兩(炙)、大棗十二枚(擘)。《傷寒論》中包含桂枝的組方有 60余方，而以桂枝湯加減化裁衍生的有 30 余方，可見桂枝湯適用范圍之廣泛[1]。關于桂枝湯的應用，前人多以風傷衛(wèi)、寒傷營立論，認為風邪中人則傷于衛(wèi)表，衛(wèi)表不固而致自汗出，桂枝湯專為中風而設[2]。莫枚士在繼承先賢之論的基礎上對桂枝湯的認識又提出了新的見解，本文通過研究《經方例釋》中莫氏對桂枝湯的治法應用、用藥法度、方劑類比、方劑來源、加減化裁、疏證辨析等方面的闡述，總結探討莫枚士對桂枝湯獨到的認識，以期對指導臨床正確廣泛地應用此方有所裨益。

1 桂枝湯治法應用及對成無己理論之疏證

《傷寒論》中共有21條桂枝湯的相關論述，條文序號如下：12、13、15、16、24、25、42、44、45、53、54、56、57、91、95、164、234、240、276、372、387。《金匱要略》中除與《傷寒論》中重復的條文有一條相關論述，即《金匱要略·婦人產后病脈證治第二十一》第8條：“產后中風，續(xù)之數十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔汗出。雖久，陽旦證續(xù)在爾，可與陽旦湯(即桂枝湯方，見下利中)。”綜合《傷寒雜病論》中的相關條文，可將桂枝湯治法概括為：解肌發(fā)汗，調和營衛(wèi)。應用于：(1)太陽中風表虛證之發(fā)熱、汗出、惡風、脈浮緩或浮弱者；(2)營衛(wèi)不和之病常自汗出或時發(fā)熱，自汗出或吐利止而身痛不休者；(3)被發(fā)汗或下之后或經過其他療法導致正氣受損而表證仍在者；(4)身體本虛而復被風寒侵襲者。

在《經方例釋》對于桂枝湯的論述中，莫氏對于成無己之論多有繼承，將成無己所著《傷寒明理論》卷四對桂枝湯的闡釋附于方下，并詳盡的指出其個人觀點。根據《傷寒論》第16條：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。”成無己提出桂枝湯專用于風邪襲表而致衛(wèi)外不固，皮膚疏腠而自汗出之太陽中風證，而不可用于麻黃湯所主的寒邪束表、腠理致密、榮衛(wèi)邪實之太陽傷寒證。并指出桂枝湯專主解肌，麻黃湯專主發(fā)汗。成氏認為發(fā)汗、吐下后，身疼不休者，必與桂枝湯，而不與麻黃湯的原因為桂枝湯解肌為輕，麻黃湯發(fā)汗為重，故不與麻黃湯，以防汗出太過，重傷津液，只可以桂枝湯小和之也[3]。然莫枚士對其“解肌為輕，發(fā)汗為重”之說提出質疑，并發(fā)表了新的認識。

莫枚士認為桂枝湯與麻黃湯均為發(fā)汗之劑，并無“解肌為輕，發(fā)汗為重”之分[4]28，桂枝湯發(fā)汗祛風、調和營衛(wèi)，用于外感風寒表虛證，然其主表虛而其人非虛，相對麻黃湯主證而言邪淺而已，營衛(wèi)不和是也[5]。此二方的發(fā)汗作用所主攻的方向不同。根據《傷寒論·平脈法第一》：“寸口脈浮而緊，浮則為風，緊則為寒。風則傷衛(wèi)，寒則傷榮，榮衛(wèi)俱病，骨節(jié)煩疼，當發(fā)其汗也。”可知桂枝湯為治療風邪侵襲衛(wèi)氣所致衛(wèi)不固表、營陰外泄的衛(wèi)強榮弱之太陽中風證；麻黃湯為治療風寒之邪襲表(但以寒邪為主)，導致津液內禁之榮衛(wèi)俱實(以榮實為主)之太陽傷寒證。《傷寒論》第53條言：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。”傷寒論中所言榮衛(wèi)之氣皆運行于體表，外邪侵襲衛(wèi)氣或榮氣皆屬太陽表證，榮衛(wèi)之氣通過協同作用而使人之表氣和諧。風性開泄，風邪襲于肌表導致衛(wèi)氣不固而腠理開，腠理開則汗自泄，桂枝湯發(fā)汗作用主攻衛(wèi)氣之風邪，桂枝湯中桂枝辛溫發(fā)汗以祛在衛(wèi)之風邪而為君，芍藥味酸以斂營陰故為臣，使衛(wèi)氣和而肌表固，則汗出自止，為“通因通用”之法，進而否定了部分醫(yī)家桂枝止汗之說；麻黃湯的發(fā)汗作用主攻榮衛(wèi)之邪，榮衛(wèi)之氣被風寒之邪所束，麻黃湯中麻黃辛溫以疏散在營之寒邪而為君，桂枝以祛在衛(wèi)之風邪而為臣，麻、桂并用以散風寒。故太陽中風證不可用主攻于榮氣之邪的麻黃湯，否則使其營陰外泄更甚而耗傷津液；太陽傷寒證不可與專和衛(wèi)氣之桂枝湯，否則寒邪不去而致肺衛(wèi)郁閉而喘必加重。

莫氏認為《傷寒論》條文當中“桂枝本為解肌”其中的“為”字，當讀去聲，是指桂枝湯本為治療肌表被寒風所解而設[4]28，因而用于“自汗出，脈浮緩者”之肌表被寒風所解之證，而不用于“脈浮緊，發(fā)熱汗不出者”之寒邪束表，肌表被寒邪所閉之證，其中“解肌”二字與《千金》《外臺》當中解肌湯中的“解肌”有所差別，前者指的是病證，后者則指治法。

2 桂枝湯用藥法度及方劑類比

《傷寒論》第12條指出：“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮著，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”《靈樞·本臟》言：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。”風邪侵襲衛(wèi)表，衛(wèi)陽與邪氣相爭而浮于外則發(fā)熱；衛(wèi)氣失于溫煦，腠理被風所解而惡風寒；衛(wèi)表開闔失司，營陰失于固護而自汗出；營衛(wèi)失和而致肺胃失和，則鼻鳴干嘔。莫氏認為桂枝湯中的桂枝發(fā)汗祛風以主發(fā)熱，芍藥酸收斂營主汗出，生姜主干嘔，甘草、大棗以和諸藥。因此在太陽中風證中，桂枝湯通過汗法以和衛(wèi)氣，從而自汗出乃止，與《傷寒論》第321條“少陰病，自利清水，色純清，心下必痛，口燥咽干者，可下之，宜大承氣湯”之法相同，均為通因通用之法。

莫氏將桂枝湯與葛洪之蔥豉湯進行對比，指出太陽主表、主上焦，故而桂枝生姜合用以發(fā)太陽，桂枝以治表之熱，生姜以治上焦之嘔；少陰主里、主下焦故用蔥豉湯之蔥豉并用以發(fā)少陰，少陰脈行于胸中，故以蔥通下焦之陽，以豉治胸中之窒，與白通湯中用蔥白，梔子豉湯中用豆豉之法同。桂枝湯用于傷寒新感時邪之太陽表證，蔥豉湯用于伏氣溫病之宿熱藏于少陰之證。莫氏著重強調學習桂枝湯不可不與蔥豉湯對比學習，以區(qū)分傷寒發(fā)熱與溫病發(fā)熱，以防錯將桂枝湯用于溫病發(fā)熱而致患者出現口爛、舌干、咽疳、目赤甚至危及生命的嚴重后果[4]29。

3 桂枝湯來源及其加減法

《漢書·藝文志·方技略》中收錄了漢代以前的眾多醫(yī)學書目，包括醫(yī)經、經方、房中、神仙四部分，其中醫(yī)經部分所收書目，如《黃帝外經》《扁鵲內經》《白氏內經》等均已亡佚，現僅存其中的《黃帝內經》。然而目前對于其所載的《黃帝內經》是否為今本《黃帝內經》仍存爭議。東漢張仲景所著《傷寒雜病論》正是以理、法、方、藥俱全而被后世醫(yī)家奉為經典。東漢與《方技略》面世的年代相去不遠，張仲景在“序言”中也提到此書是在“勤求古訓，博采眾方”的基礎上撰寫而成，雖然《方技略》中經方部分目前全部散佚無從得見，但我們仍可以通過張仲景的《傷寒雜病論》來感受西漢時期高超精妙的方劑配伍[6]。正如莫枚士在其所著《研經言》中云：“經方傳于仲景，而不自仲景始。”[7]莫氏認為《傷寒雜病論》當中的方子并非全是仲景所創(chuàng)，其中多為仲景繼承前人而來。而傷寒第一方之桂枝湯便為仲景繼承黃帝時期的方子。根據《外臺秘要》卷一引晉代醫(yī)家范汪之言：“黃帝問與岐伯曰：當發(fā)汗，而其人適失血及大下利，如之何？岐伯對曰：數少與桂枝湯，使體潤漐漐汗才出，連日如此，自當解也。”可以肯定，桂枝湯確為黃帝時方也。

莫枚士通過考證《千金·發(fā)汗湯篇》之陽旦湯方云“治傷寒中風，脈浮發(fā)熱，往來汗出，惡風頭項強，鼻鳴干嘔”，又云“若脈浮緊，發(fā)熱汗不出(原文脫“汗不出”三字，今從《經》補)者，不可與之”，與《傷寒論》第12條和第16條內容相吻合，發(fā)現桂枝湯又名陽旦湯，而《傷寒論》中沒有對桂枝湯加減法的論述，故將《千金方·發(fā)汗湯篇》中陽旦湯方的加減法對桂枝湯進行補充如下：“若汗多，去桂枝加附子一枚，炮；渴者，去桂枝加栝樓根三兩；利者，去芍藥、桂枝，加干姜三兩，附子一枚，炮；心下悸者，去芍藥加茯苓四兩；虛勞里急，正陽旦主之。煎得二升，內膠飴半升，再服。”由于桂枝善發(fā)汗，為防其重傷津液，故見津少癥者，忌用之。加減法中的汗多者、渴者、利者皆亡津之癥，故去之。根據莫枚士所著《神農本經校注》中言附子有溫經發(fā)表之用[8]148，且炮附子可固衛(wèi)氣、溫表陽，故汗多者去桂枝加炮附子；栝樓根可以生津止渴，故渴者去桂枝加栝樓根；由下利者去芍藥、桂枝加干姜、炮附子可以推斷此下利為胃氣虛弱之寒利，由于芍藥味苦酸而性寒，恐傷其胃氣故去之加干姜、炮附子以溫經散寒；心下悸者，為心氣內虛，水氣凌心之證，故去芍藥以防其酸收之性斂水邪，而加茯苓以利水寧心；虛勞里急者，為中焦脾胃之氣失和，《內經》言：“脾欲緩，急食甘以緩之。”故加飴糖即小建中湯之法，用以緩急止痛。《傷寒論》中桂枝湯類方配伍非常嚴謹，即便單味藥物的增減，亦可影響整張方劑功效[9]，因此對于桂枝湯加減法醫(yī)者不可忽視。

4 桂枝湯中桂枝為箘桂

關于桂枝湯原方中的桂枝究竟為何，目前現存爭議較大。莫枚士經過細致入微的考察辨析，給出了確切的答案。根據《神農本經校注》言：“其實諸家本草所列諸桂名，不外箘、牡兩種。”[8]52可知，莫氏認為桂只分為兩種，即“牡桂”和“箘桂”。其中牡桂即為桂花樹，“牡”與“木”為一聲之轉，《爾雅》：“梫，木桂。”故牡桂即指木桂、梫也，其為實心。莫氏指出《本經》中的“菌桂”中的“菌”字當為“箘”，箘桂圓而中通，其狀如竹，其為空心[8]51。周冠武等[10]同樣認為古代箘桂與桂為同物，指今樟科植物川桂、少花桂及野黃桂；牡桂及梫、梫木、巖桂、桂花，指今木犀科植物木犀。莫氏認為《傷寒論》中桂枝湯方藥組成中專門指出桂枝“去皮”，而不云“去木”，是因為桂枝為箘桂，因箘桂本無木可去，故云“去皮”也。并在《經方例釋》當中引徐靈胎之言指出假設其為牡桂，如去其皮但留其木的話，是不會達到《本經》當中所記之功效的[4]30。因此可知桂枝湯原方當中的桂枝當為“箘桂”，即今之肉桂。桂枝湯中的桂枝去皮即去肉桂表面之粗皮以發(fā)揮更強的藥效。

5 結語

莫枚士治學嚴謹，博覽群書，廣參諸家之說，尊古而不泥古，在繼承先賢之寶貴理論經驗的基礎上，勇于對先人疏漏之處提出質疑，進行補充，并提出自己獨到的見解，以此來“彌古書之殘闕，辟異說之荊榛”，清代醫(yī)家陸懋修在其為《經方例釋》所作序中對莫枚士給予了高度贊揚：“仲景往矣，二千年后，升堂入室者，非先生其誰嶼？”可見莫枚士對中醫(yī)學事業(yè)做出了極大的貢獻，作為后學者，應該對莫枚士流傳的寶貴經驗給予高度重視，并在繼承其理論學說的基礎上發(fā)揚光大。