桂枝湯在復法大方中的運用

陸瑞敏 張迪 鄒天遠 王夢薇 許宗穎 王文雅 張雪麗 陳萌

1 桂枝湯調和營衛之機理

桂枝湯是治療中風表虛證的主方，有“經方第一方”之稱。從桂枝湯“陽浮而陰弱”的脈象，可以反映出“衛強榮弱”的病機。傷寒之前，營氣雖和，但已虛弱，血的外達內收均不足，衛氣失于資助，構成了受邪的基礎。傷寒之后，衛氣不和，因郁而強，腠理失司，津液過早外泄，營氣更加虛弱，導致了病情的遷延。這一過程體現了營氣對血脈內外體液的調節作用，營衛二氣與體液存在對應關系，即營血一脈、衛津一體[3]。

桂枝與芍藥是經方的兩大核心藥物，前者味兼辛甘，后者味兼酸苦，恰好符合《黃帝內經》中陽藥、陰藥之分。兩者配伍甘草后，體現了“辛甘化陽”“酸甘化陰”的思想，更傾向于補虛。桂枝助陽通陽，芍藥益陰泄陰，不僅可增強衛氣“溫分肉”“肥腠理”的功能，還可以恢復衛氣“司開合”的功能[4]。營衛二氣運行正常，則機體處于恒動平衡狀態，促使血、津、液不斷輸布轉化，以滿足人體的需要。鑒于這種調和營衛、氣血、陰陽的作用，使桂枝湯不僅應用于外感疾病，還廣泛用于內傷雜病中。

2 桂枝湯調和營衛之功在仲景復法大方中的應用

2.1 麻黃升麻湯

《傷寒論》第357條“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之”。該方一直備受爭議與詬病，如柯韻伯謂其“其方味數多而分兩輕，重汗散而畏溫補，乃后世粗工之技，必非仲景方也”[5]，“且用藥至十四味，猶廣羅原野，冀獲一兔”；而尤在涇謂之“合補瀉寒熱為劑，使相助而不相悖，庶幾各行其事而并呈其效”[6]。多數醫家認為該方治法有度，示人以法，為復雜性疾病、復雜性證候群提供辨治方法，值得后人揣摩[7-8]。

該證發生于“大下后”，且伴有“泄利不止”，此時陽虛無力鼓動氣血于脈內，故見“寸脈沉而遲”。相比桂枝湯證的營衛氣血不足，此時衛氣更虛，四末失溫，故而“手足厥逆”。陽虛邪陷，清陽不升，運化失司，“泄利不止”，進而陰液虧虛、腎精不足，故見“下部脈不至”。內陷之郁熱(虛熱)加上少陰經之虛熱上炎，以致“咽喉不利”，煎灼肺陰，而“唾膿血”。該方雖身處厥陰，但廣涉六經，辨證屬陽虛邪陷，寒熱錯雜，虛實夾雜者[9]。

麻黃升麻湯寒熱并用，攻補兼施，為桂枝湯、越婢湯、理中湯、腎著湯的合方。用桂枝湯調和周身營衛、氣血、津液。用越婢湯驅除腠理之間邪氣，通調三焦水道，使營衛二氣周流通暢。用理中湯調理中焦氣機、除郁熱，恢復化生之源。用腎著湯溫化太陰寒濕。加升麻以助透邪達表，加知母以助清熱，玉竹、麥冬養血滋陰、補虧損之陰。由此可得，麻黃升麻湯溫補與清泄兼施、滋陰與助陽同用、益氣與活血相結、升清與降濁并行，巧妙處理了氣血陰陽虧虛與痰、濕、瘀之間的關系[10]。

2.2 薯蕷丸

薯蕷丸出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之”。虛勞乃是多種慢性虛損性、消耗性、進行性證候的總稱，以氣血陰陽不足、五臟虧損，尤以脾胃虧損為病機。而“風氣百疾”是“風病”與“氣病”多種證候的統稱[11]?！帮L病”指與“風”有關的多種雜病，包括“內風”，如中風、頭眩、驚悸、癲狂、歷節等?！皻獠　眲t是指氣機失調的多種癥候，包括上氣、上氣鳴息、少氣、結氣等癥候。二者均伴有“虛勞”癥候，以“虛勞”候為主癥[12]。

“血脈營衛，周流不休”，衛氣行于脈外，對周身發揮著防御衛護、溫煦充養等作用；營行脈中，“和調于五臟，灑陳于六腑”，泌其津液為血，濡養全身經脈、皮膚、肌肉，營衛周流對維持人體氣血津液等物質代謝、能量轉化、信息調控等發揮重要作用[13]?！疤搫凇奔纫云⑽柑潛p為主要病機，氣血生化無源，營衛自然不足，故易感“風氣百疾”，表現為“虛勞”，日久影響營衛氣化運動，產生濕、痰、瘀等病理產物，需用薯蕷丸補虛、祛風、破瘀、化濕。

本方敘癥甚簡，而藥物高達21味，但組方井然有序、有條不紊，為桂枝湯、炙甘草湯、腎氣丸、小柴胡湯和侯氏黑散的合方。用桂枝湯調和營衛、氣血、津液；以干姜代生姜，與諸補虛藥相合，更能溫補中焦脾胃、壯氣血生化之源，使營衛俱健而風邪難干[14]。故用炙甘草湯補陽益陰，更補氣血陰陽之不足；用腎氣丸調補腎陰腎陽，平衡陰陽，化氣行水[15]；用小柴胡湯祛風開郁，疏通三焦；用侯氏黑散養血息風[16]。

此外，本方重用山藥(三十分)、甘草(二十八分)、大棗(百枚)等甘味藥物，體現《黃帝內經》中“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘藥”的理論。山藥用量獨重，《本經》載“主傷中，補虛贏，除寒熱邪氣。補中，益氣力，長肌肉”，有平補肺、脾、腎，陰陽兼顧之功；甘草與山藥起協同作用[17]，《本經》載“主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金瘡腫，解毒”，《傷寒論》中的炙甘草湯就是應用甘草的補益之功；大棗“安中養脾”“補少氣、少津液”。三味藥均屬于陰陽雙補之品，合用甘溫益中、大補脾胃，切《黃帝內經》中“凡陰陽之要，陽密乃固”之論，體現斂陰固陽的治療原則，與桂枝湯相輔相成。桔梗與柴胡、當歸、芍藥等氣血分藥并用，以通行全身氣血；與杏仁、白蘞同用，下氣開郁；大豆黃卷益氣宣胃，散風取濕。

2.3 鱉甲煎丸

鱉甲煎丸出自《金匱要略·瘧病脈證并治第四》，“病瘧……此結為癥瘕，名為瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸”，用于治療“癥瘕”“瘧母”等病癥。瘧母乃是邪氣由外到內，郁結于少陽，遷延日久，正氣漸衰，氣血耗傷，假血依痰而成[18]，以氣血陰陽虛衰，氣郁濕阻為病機；故用鱉甲煎丸攻補兼施，寒熱并用，氣血水同治。

現代研究，鱉甲煎丸具有抵抗腫瘤、治療纖維化和調節人體免疫力等作用，尤以治療肝纖維化效果顯著[19]。肝纖維化以血液循環障礙及結締組織的增生和變性為病理基礎，而鱉甲煎丸可以改善血管微環境[20]，該過程離不開營衛二氣。“營行脈中，衛行脈外”，營在內而衛之守，衛在外而營之使，二者互根互用，陰陽相貫，循環往復，周流不息，如環無端，這種動態互化的平衡狀態，使脈有所充、津有所養，血管通暢滑利[21]。而桂枝湯中的桂枝“溫通經脈，透達脈絡”，芍藥“通血脈，除血痹，和營血”，二者相伍，更可酸甘化陰、斂津補營，治療病在營分兼有瘀滯之證。

該方共25味藥物，是仲景制方中用藥最多的藥物。此方以小柴胡湯、桂枝湯、大承氣湯三方為基礎方，配伍軟堅散結消癥藥和活血祛瘀利水藥而成[18]。以小柴胡湯化裁(柴胡、黃芩、人參、半夏)和解少陽，透達半表之邪，清泄半里之熱，助正達邪，切少陽之病機，調少陽之氣機；以桂枝湯化裁(桂枝、芍藥)調和營衛二氣，桂枝助陽通陽、溫通血脈，芍藥益陰泄陰、和營調血，促使血、津、液不斷輸布轉化，并以干姜易生姜，防生姜走散，攜諸藥迅猛之力，耗散氣血，使氣血陰陽更虛，甘草、大棗雖調和諸藥，但恐其礙于攻伐之力，故去之；久郁必然生熱，以大承氣湯化裁(大黃、厚樸、芒硝)峻下熱結，況大黃更有“癥瘕積聚”“推陳致新”之功用。

2.4 大黃蟲丸

3 后世醫家對調和營衛之法的發展

后世醫家李東垣為善用大方者，所制方劑藥味常20味左右，如清暑益氣湯、升陽益胃湯、草豆蔻丸等。雖組方較大，但多而不亂，互相聯系，用人參、黃芪、甘草等溫補之屬補益脾胃，再加柴胡、蒼術、防風之類升發脾胃清氣，使水谷精微源源不斷輸布四肢百骸，與東垣“胃為衛之本，脾乃營之源”有異曲同工之妙。通過補益脾胃，氣旺血行，充養營衛，以達調和營衛的目的。而后世醫家對東垣之方的應用，也已然不僅僅局限于脾胃病的治療。

清代葉天士提出“衛氣營血”多維辨證，結合臨床對營衛氣血理論創造經發揮，雖“處方輕靈”，但也有多味少量、攻補兼施、大方復治的制方特點，如周痹換通丸、血絡瘀脹丸等。吳鞠通更是在仲景、葉天士的基礎上提出“血絡”“氣經”理論，使營衛氣血進一步從病位上加以區分，并提出“血絡”的治療原則，“治絡治以緩，緩則用多而分量少”，多味少量、數法并行、大方復治，劑型上用“丸藥”緩化[25]。

4 討論

目前氣溫正處于溫暖期，臨床疾病譜以內傷雜病為主[26]，很多屬于慢性疾病，涉及多個臟腑，寒熱錯雜，虛實兼夾，病情復雜；而針對一些疑難雜癥，往往存在氣血津液消耗、停留的異常，而營血同源、衛津一體[3]，營衛互動周流對人體體液的調節至關重要，故應正確認識營衛二氣的實質，建立與二者相關的病因、病機、證候、藥效、組方體系，使其能更好的應用于內傷雜病的治療。仲景在制大方治療復雜病證時，注重調和營衛、陰陽，以達氣血津液并調之功，這對臨床制方有重要的指導意義。