糖尿病患者低血糖恐懼影響因素及干預(yù)措施研究進(jìn)展

郝璐

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

對(duì)于糖尿?。╠iabetes mellitus,DM）患者而言，穩(wěn)定的血糖狀態(tài)是控制并發(fā)癥發(fā)生和疾病進(jìn)展的關(guān)鍵[1]。DM屬于慢性疾病，待病情穩(wěn)定后患者多居家維持常規(guī)治療。是否堅(jiān)持合理的飲食及運(yùn)動(dòng)、是否能遵醫(yī)囑規(guī)律用藥及定期復(fù)診等，均會(huì)影響患者的血糖水平。血糖異常包括高血糖和低血糖。一般情況下，患者及家屬對(duì)高血糖的危害及應(yīng)對(duì)策略了解相對(duì)較多，而對(duì)低血糖的危害及干預(yù)往往未給予足夠重視。實(shí)際上，低血糖同樣可影響DM患者的身心健康，嚴(yán)重者甚至可威脅生命。低血糖恐懼（fear of hypoglycemia，F(xiàn)OH）是指發(fā)生過(guò)低血糖的DM患者對(duì)未來(lái)發(fā)生低血糖事件產(chǎn)生的嚴(yán)重恐懼心理[2]。FOH在臨床較為常見(jiàn)。有報(bào)道顯示，80%以上的嚴(yán)重低血糖患者均伴有FOH[3]。FOH嚴(yán)重影響著患者的身心健康，且對(duì)臨床治療效果有一定干擾作用。文章通過(guò)綜述FOH的相關(guān)影響因素及干預(yù)措施，旨在為臨床糖尿病患者管理提供參考。

1 FOH的危害

低血糖事件的發(fā)生會(huì)使患者產(chǎn)生恐懼感，繼而產(chǎn)生一系列行為改變。有研究表明，盡管對(duì)高血糖可能增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)有所了解，部分糖尿病患者依然會(huì)采取減少胰島素用量或增加食物攝入等方法來(lái)避免低血糖的發(fā)生[4]；也有部分患者通過(guò)限制社交、減少運(yùn)動(dòng)量等方式防止低血糖[5]?；颊邽楸苊獾脱前l(fā)生而采取的自行調(diào)整飲食、擅自改變藥物用量等“補(bǔ)償行為”常會(huì)導(dǎo)致其治療依從性和自我管理能力下降，增加了臨床疾病管理的難度，可直接導(dǎo)致病情加重及并發(fā)癥加速發(fā)生等[6]。同時(shí)，過(guò)度的FOH也會(huì)增加患者血糖監(jiān)測(cè)頻次，對(duì)其身心帶來(lái)一定痛苦，并導(dǎo)致就醫(yī)次數(shù)增加、本人及家人精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力加大，影響患者及家人的正常生活[7-8]。

2 FOH的評(píng)估

目前應(yīng)用較廣泛的低血糖恐懼評(píng)估工具為低血糖恐懼調(diào)查表（Hypoglycemia Fear Survey,HFS）及其修訂版HFS-Ⅱ。HFS包括行為和憂(yōu)慮2個(gè)子量表，共33個(gè)條目，總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.94，焦慮量表及行為量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.94和0.85。該量表已被翻譯成多種語(yǔ)言并得到廣泛使用[9]。此外，在HFS-Ⅱ的基礎(chǔ)上漢化翻譯形成中文版低血糖恐懼調(diào)查。我國(guó)學(xué)者穆純等[10]于2015年HFS-II中的憂(yōu)慮量表首次引進(jìn)國(guó)內(nèi),經(jīng)翻譯、回譯、修訂和文化調(diào)試后形成適用于我國(guó)國(guó)情的中文版的低血糖恐懼調(diào)查憂(yōu)慮量表（Chinese version of Hypoglycemia Fear SurveyⅡ-Worry Scale，CHFSⅡ-WS）。該量表由失去控制、出現(xiàn)過(guò)失和意外、意外弄傷自己或他人等13個(gè)條目組成，每個(gè)條目以0～4分計(jì)分，總分越高表明DM患者對(duì)低血糖的恐懼越嚴(yán)重。經(jīng)測(cè)試該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.904,內(nèi)容效度為0.928。

3 FOH的影響因素

3.1 個(gè)體特質(zhì)

3.1.1 性別許洪梅等[11]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者FOH的發(fā)生與性別存在一定相關(guān)性；且在成人及青少年患者群體中，女性發(fā)生FOH的比例要明顯高于男性。這可能與女性?xún)?nèi)心情感更細(xì)膩、敏感，在自身血糖管理中會(huì)更加謹(jǐn)慎等有關(guān)[12]。對(duì)于低血糖的擔(dān)憂(yōu)，一方面有益于血糖管理，但另一方面也易使患者產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性心理情緒。

3.1.2 年齡王亞君等[13]研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大的患者FOH發(fā)生率越高。Bohme等[14]報(bào)道顯示，大于70歲患者的FOH發(fā)生率較高。但也有研究[15]顯示，不同的年齡患者的FOH水平差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合分析，年齡與FOH的關(guān)系較為復(fù)雜，可能還受到其他因素的影響，有待進(jìn)一步研究。

3.1.3 焦慮焦慮與糖尿病患者FOH的發(fā)生密切相關(guān)。楊莉等[16]研究指出，低血糖事件可讓患者產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒，而這些情緒又可加重患者的恐懼感。部分患者不僅擔(dān)心低血糖對(duì)自身健康造成不良影響，也擔(dān)心發(fā)生低血糖時(shí)出現(xiàn)的相關(guān)行為及癥狀（如煩躁、行為異常、走路不穩(wěn)、失去控制等）給自己和家人帶來(lái)尷尬和影響。

3.2 疾病相關(guān)影響因素

3.2.1 病程病程與FOH間的關(guān)系尚不明確，相關(guān)研究也得出不同的結(jié)論。王亞君等[13]的一項(xiàng)對(duì)83例糖尿病患者的研究顯示，F(xiàn)OH與患者的糖尿病病程呈負(fù)相關(guān)。Gonder-Frederick等[15]對(duì) 于777例1型DM患者的研究也發(fā)現(xiàn)，不同病程患者的FOH水平并無(wú)顯著差異。而Erol等[17]對(duì)345例糖尿病患者的研究則顯示，病程對(duì)FOH有正向影響。隨著患者病程的延長(zhǎng)，其疾病管理經(jīng)驗(yàn)逐漸積累，對(duì)低血糖的癥狀及危害也更加了解，因此對(duì)其血糖管理的自信心可能產(chǎn)生雙向影響。

3.2.2 低血糖發(fā)生史①發(fā)生頻率：莊鵷等[18]的研究表明，有低血糖發(fā)生史患者的FOH發(fā)生率高于無(wú)低血糖史者，且其FOH發(fā)生率與低血糖事件的發(fā)生次數(shù)呈正相關(guān)。②低血糖嚴(yán)重程度：按發(fā)作程度可將低血糖分為輕度、中度和重度3級(jí)。Hendrieckx等[19]報(bào)道，1型DM患者經(jīng)歷嚴(yán)重低血糖事件后均會(huì)產(chǎn)生FOH。嚴(yán)重低血糖作為一個(gè)急性應(yīng)激事件，會(huì)嚴(yán)重沖擊患者心理，使其對(duì)受傷、死亡等潛在生命威脅的擔(dān)憂(yōu)程度加重。

3.2.3 血糖變異性血糖變異性即DM患者在24 h內(nèi)的血糖波動(dòng)情況，可以衡量患者FOH的風(fēng)險(xiǎn)，即血糖變異性較高的患者可能存在較大的FOH風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，較高的血糖變異性也會(huì)提高DM患者再次發(fā)生低血糖的概率。Starostina等[20]對(duì)200例DM患者的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OH的發(fā)生與患者的血糖波動(dòng)情況密切相關(guān)。血糖變異程度大，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加，患者對(duì)發(fā)生低血糖的恐懼心理也隨之增加。

3.2.4 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白(HbA1c)與FOH的關(guān)系存在一定爭(zhēng)議。有研究顯示，患者的FOH與HbA1c值存在關(guān)聯(lián)性[8，15]；而Hendrieckx等[19]的研究卻未得出相關(guān)結(jié)論。

4 FOH的干預(yù)措施

4.1 心理干預(yù)

4.1.1 血糖意識(shí)訓(xùn)練血糖意識(shí)訓(xùn)練(blood glucose awareness training,BGAT)是為有重度低血糖發(fā)生史的DM患者人群設(shè)計(jì)的一套血糖意識(shí)訓(xùn)練方法。Rondags等[21]通過(guò)循證的方法確定了BGAT的關(guān)鍵要素，由內(nèi)分泌科專(zhuān)家、糖尿病護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師及心理醫(yī)師團(tuán)隊(duì)對(duì)DM患者進(jìn)行為期4周的干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容主要包括指導(dǎo)患者記錄低血糖癥狀日記及進(jìn)行“感覺(jué)”練習(xí)，幫助其識(shí)別低血糖癥狀等。結(jié)果顯示，干預(yù)后患者的疾病管理信心得到了有效改善（P＜0.05），且相關(guān)措施對(duì)于低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高患者的干預(yù)效果優(yōu)于低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。BGAT可顯著降低患者低血糖事件的發(fā)生率。

4.1.2 認(rèn)知行為治療認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy,CBT）是基于恐慌認(rèn)知模型設(shè)計(jì)的一種心理治療方法，主要通過(guò)思維、觀念及行為方面的改變實(shí)現(xiàn)對(duì)不良認(rèn)知的糾正，從而改善短期負(fù)面情緒和不當(dāng)行為[22]。潘政雯等[23]指出,低血糖恐懼感會(huì)對(duì)患者的自我管理行為產(chǎn)生負(fù)面影響。醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)糾正患者的不合理認(rèn)知消除其對(duì)低血糖的恐懼感，并幫助其培養(yǎng)良好的自我管理行為。Martyn-Nemeth等[24]對(duì)50例18～35歲1型DM患者進(jìn)行了為期2個(gè)月的CBT（每周1次，每次1 h,共8次）；結(jié)果顯示CBT有助于降低糖尿病患者的FOH，改善其自我管理行為。Pontow等[25]結(jié)合連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)及經(jīng)典認(rèn)知行為治療對(duì)1例患有驚恐癥并對(duì)低血糖過(guò)度恐懼的1型DM患者進(jìn)行干預(yù)，有效緩解了患者的恐懼心理。目前，對(duì)于CBT干預(yù)的具體方法、效果等尚不統(tǒng)一，有待更多研究加以驗(yàn)證。

4.2 胰島素劑量計(jì)算器胰島素劑量計(jì)算器（insulin bolus calculator，IBC）通過(guò)實(shí)現(xiàn)設(shè)置好的系統(tǒng)根據(jù)患者輸入的血糖檢測(cè)值、食物攝入量和體力活動(dòng)量等來(lái)個(gè)性化推薦的胰島素劑量。對(duì)于需要進(jìn)行胰島素注射治療的患者，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)計(jì)算相關(guān)變量對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的用藥指導(dǎo)。Vallejo等[26]發(fā)現(xiàn)IBC能在短期內(nèi)降低患者的低血糖發(fā)作次數(shù)，但卻無(wú)法長(zhǎng)期改善患者的代謝情況。Barnard等[27]指導(dǎo)每日需多次注射胰島素的1型DM患者使用IBC控制低血糖，有效提高了患者的治療信心、緩解了其恐懼情緒。然而，使用IBC控制胰島素用量要求患者有較好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。目前，對(duì)于IBC使用效果的研究多基于橫斷面調(diào)查研究，尚缺乏大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)。

5 小結(jié)

FOH的產(chǎn)生對(duì)糖尿病患者管理帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。而FOH受生理、心理社會(huì)、疾病治療等多種因素影響，如何探尋可控的影響因素，從心理干預(yù)、疾病管理、健康教育等角度改善患者對(duì)于低血糖事件的恐懼、提升其疾病自我管理能力等，均有待深入研究和探索。