張書臣主任中醫師診治晚期肺癌經驗研究*

石家莊平安醫院腫瘤科 趙翠娟 李 進(石家莊050021)

指 導 張書臣

提要 肺癌屬于中醫“肺積”“息賁”“咳嗽”“哮喘”“咯血”“胸痛”等疾病范疇。此病屬于正虛邪實，虛實夾雜。張書臣主任中醫師認為此病的發生、發展與脾虛、痰濁、血瘀、毒蘊有關，治療以健脾益氣、托毒驅邪為大法，兼以止咳化痰、活血通絡、散結消瘤，隨癥加減，療效顯著。

肺癌是原發性支氣管肺癌的簡稱，屬于呼吸系統惡性腫瘤。據中國統計年鑒數據顯示，中國肺癌死亡率逐年攀升，其排名已由20世紀70年代的第4位上升到現在的第1位[1-2]。肺癌患者的5年生存率僅為10%～15%，可引起嚴重的傷殘、早死等，給社會和家庭帶來嚴重負擔[2-3]。肺癌依據組織病理分型，大體分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌。小細胞肺癌的治療以化療、放療為主，隨著研究的深入，免疫治療逐步參與到小細胞肺癌的治療中，免疫藥物聯合化療模式進入小細胞肺癌的一線治療。對于晚期非小細胞肺癌的治療以內科綜合治療為主，目前常用治療方法包括放療、化療、分子靶向治療、血管靶向治療及免疫治療。近年來分子靶向、血管靶向及免疫治療的研究取得較大進展，廣泛應用于臨床，使非小細胞肺癌的治療有了突出性的進展[4]。同時中醫在肺癌治療方面發揮著不可或缺的作用，特別是晚期肺癌患者，多數處于正氣虧虛、痰瘀毒互結的不同階段。張書臣主任醫師長期從事中醫、中西醫結合治療癌癥工作，以辨證與辨病相結合，整體與局部相結合，中醫與西醫相結合，尤其擅長晚期肺癌的診治，張書臣主任中醫師認為此病的發生在肺，但其發生、發展過程與脾之運化密切相關，脾虛則痰濕不化、濁邪不清、毒邪蘊阻、瘀血不暢，治療以健脾益氣、托毒驅邪為大法，兼以止咳化痰、活血通絡、散結消瘤,隨癥加減，療效顯著。現研究分析其治療晚期肺癌經驗如下。

1 病因病機

中醫學并無肺癌病名的記載，但歷代醫學書籍對此病癥表現都有所描述。現代醫家認為肺癌屬于中醫“肺積”“息賁”“咳嗽”“哮喘”“咯血”“胸痛”等疾病范疇。肺癌是常見惡性腫瘤，早在殷商時代甲骨文上就有“瘤”字記載，《說文解字》記載“瘤，腫也，從疒，留聲”。《內經》載有正勝則邪退,邪盛則正衰。《金匱要略·血痹虛勞病篇》說：“人年五六十……馬刀俠癭者，皆為勞得之。”《諸病源候論》云：“積聚者，由陰陽不和，腑臟虛弱，受于風邪，搏于腑臟之氣所謂也。”《三因極一病癥方論》云：“五積者，五臟之所積，皆臟氣不平，遇時相逆而成其病。”《醫宗必讀·積聚》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”《外科醫案匯編》云：“正虛則為巖。”李杲指出“內傷脾胃，百病乃生”。可見正氣虧虛，臟腑虛弱是患惡性腫瘤的基本病因之一，然腎為先天之本，脾為后天之本，后天之本脾氣虛弱，不能正常運化水谷精微以滋養五臟六腑，臟腑虛弱則積聚易生。《醫宗必讀.痰飲》曰：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰。”《內經》曰：“石瘕生于胞中，……氣不得通，惡血當瀉不瀉，衄以留止，日以益大，狀如懷子……”。《靈樞·百病始生篇》曰：“若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊裏而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆澀成矣。”《景岳全書》曰：“或以血氣結聚，不可解散，其毒如蠱。”《圣濟總錄》曰：“瘤之為義，留滯而不去也。”歷代醫家認為積聚的發生與痰濁、血瘀密切相關。宋·楊士瀛指出：“癌者……毒根深藏，穿孔透里。”漢·華佗《中藏經》曾說，腫瘤的發生，非獨氣血的壅滯而致，更有五臟六腑蓄毒不流這個原因。腫瘤的發生除痰濁、血瘀等聚結外，更有致癌之“毒”。張書臣主任中醫師認為，肺癌的發生首先是人體正氣虧虛，各臟腑功能失和，特別是脾氣虛弱，運化升清功能下降，痰濕不化、濁邪不清、毒邪蘊阻、血瘀不暢，邪聚于肺內，進而積聚成瘤，且“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。因此，治療晚期肺癌離不開健脾益氣、托毒驅邪。

2 臨證治驗

張書臣主任中醫師認為肺癌的發生在肺，但其發生、發展過程與脾之運化密切相關，脾虛則痰濕濁毒蘊阻，治療以健脾益氣、托毒驅邪為大法，同時根據患者不同的病理階段進行分階段論治。晚期肺癌患者由于先天稟賦、后天生存環境各異，以及受精神情緒、營養狀況等影響造成患者體質狀態不同，患病過程中呈現出不同病理階段。明·王肯堂《證治準繩·積聚》中提出“治療是病分初、中、末三法”。肺癌病初，患者受內外毒邪侵襲，傷血耗氣，雖是晚期腫瘤，但正氣虛不明顯，治療以驅邪為主，健脾益氣托毒為輔，同時按照多學科綜合治療的原則，適時結合西醫放化療、熱療、靶向治療、免疫治療及營養支持等手段。當病情進一步發展，患者往往處于濁毒戀內，內邪熾盛，正虛邪戀階段，腫瘤代謝旺盛，產生濁毒之邪，治療以健脾益氣托毒為主，驅邪化濁為輔。對于終末期患者，正氣虧損嚴重，表現為惡液質狀態，乏力、納少等脾腎兩虛之證，此時伐邪恐更傷正，應以補腎健脾、益氣和胃，固護正氣為主。同時肺癌患者多數出現便干便秘，系肺與大腸相表里，肺氣不宣，腹氣不通所致，不論各期均加用潤腸通便之藥。

2.1 晚期肺癌診斷初期 患者正氣尚存，精神、飲食可，多表現為咳嗽、咳痰，黃白痰相間出現，有或無氣喘，舌紅苔黃，脈數或滑數。辨證多為痰熱閉肺。方用桑白皮湯合四君子湯加減。以桑白皮清瀉肺熱、降氣化痰平喘，以四君子補氣托毒。其中桑白皮、半夏、杏仁、蘇子、貝母止咳化痰降氣平喘，黃芩、黃連、梔子清泄肺熱、解毒祛痰，雖有肺熱仍以補益之藥四君子湯補氣托毒以利邪毒外出。從而達到熱清、痰化、毒邪出，其病得解。

2.2 病情進展期 隨著病情進展，肺脾氣虛，濁邪內蘊，痰濕阻滯型患者更為多見。表現為：咳嗽、咳痰，痰不易出，氣喘，乏力、困倦，舌淡苔白滑，脈沉緩。治以補氣益肺、醒脾化濁、止咳化痰。正如張元素謂“養正積自除”，朱丹溪謂“治痰者，實脾土”。正邪相搏，產生濁毒之邪，方用六君子湯加味。藥用：黃芪、黨參、白術、茯苓補氣益肺托毒，清半夏、陳皮、蒼術、厚樸、青皮、蘇葉、藿香醒脾化濁，咳痰、氣喘明顯者加白芥子、紅景天、白果、浙貝母，痰濁日久、熱毒內蘊，加用黃芩、虎杖、龍葵、白英等清熱解毒藥物。使脾肺得補，濁邪得化，熱毒得出。

2.3 疾病進一步發展期 疾病進一步發展則出現多部位轉移和多臟器損傷，正氣漸消、肺不固表、脾失運化、腎不納氣、氣血不足、痰瘀互結。出現面色萎黃、胸痛胸悶、氣喘乏力、動則加重、消瘦、納差或有浮腫、咳嗽、咳痰、痰不易出，舌黯有瘀點、苔白，脈沉澀。治宜補脾腎養氣血、祛痰平喘、活血化瘀。王清任《醫林改錯》云：“血受寒，則凝結成塊；血受熱，則煎熬成塊。”方用八珍湯合腎氣丸加減。以八珍湯健脾益肺、補養氣血，腎氣丸補腎納氣利水平喘。喘憋、胸痛明顯者加用麻黃、三棱、莪術、桃仁、紅花、土鱉蟲、僵蠶等藥物宣肺通絡止痛。對于骨轉移患者往往加用補腎強筋骨止痛藥物，如：杜仲、桑寄生、川續斷、全蝎、蜈蚣等。

2.4 晚期肺癌 此期部分患者屬陰虛內熱、熱傷血絡，此時表現為：咳嗽，少痰、痰黏不易咳出，咳血，胸悶、氣促，口干，口渴，發熱，舌紅少苔，脈細數。治以養陰清熱、涼血解毒。選用：黃芪、山藥、沙參、麥冬、山茱萸、五味子、浙貝母、天花粉、水牛角絲、生地黃、知母、夏枯草、牡丹皮、鱉甲、杏仁、陳皮、枇杷葉等。咳血明顯者，加用側柏葉、棕櫚炭、藕節炭、白及等。伴有長期腫瘤熱者，考慮腫瘤代謝之濁邪致陰虛內熱，加用滋陰清虛熱和化濁之物如青蒿、鱉甲、知母、地骨皮、銀柴胡、蘇葉等。

2.5 胸膜轉移致胸腔積液 肺癌發展過程中尤其是小細胞肺癌和肺腺癌患者常出現胸膜轉移致胸腔積液，病人咳嗽、咳痰、氣喘憋悶，嚴重者呼吸困難、心悸不能平臥或有肢體腫脹，舌質淡白或紫黯、苔薄白，脈弦。張書臣主任中醫師認為是肺脾功能失常，腫瘤代謝之濕濁毒邪不得宣泄運化，積聚于胸腔，屬于飲證范疇，治以宣肺平喘、化飲祛濁，予小青龍湯加味。常用藥物麻黃、桂枝、細辛、白芍、干姜、半夏、五味子、葶藶子、商陸、黃芪、黨參、白術、茯苓、龍葵、白英等。

2.6 病情發展至終末期 此時常常表現為氣血陰陽皆虛。患者出現惡液質狀態，咳嗽，咳聲低微，自汗畏寒，氣促乏力甚至不能起坐，納差、便秘，面白無華，舌淡苔白，脈沉細。治以益氣養血、滋補陰陽。選用：附子、生曬參、黃芪、沙參、百合、五味子、杏仁、桔梗、甘草、玉竹、天花粉、當歸、熟地黃、玄參、生地黃、火麻仁等。

3 典型病案

徐某，女性，74歲，離休干部。主因咳嗽，咳黃痰、痰中帶血2周，于2002年5月8日就診我院。就診前于河北省某省級醫院經CT發現右肺上葉占位病變，痰檢找到癌細胞，進一步行咬檢組織病理等檢查，診斷為右肺鱗狀細胞癌Ⅲ期。病人拒絕住院而于我門診中藥治療。根據患者乏力倦怠，咳嗽，咳黃痰、痰不易咳出、痰中帶血，大便干，舌質紅、苔黃之表現考慮脾虛失運、痰熱閉肺，治以清熱化痰、健脾祛濕，用桑白皮湯加半夏、陳皮、茯苓、太子參、黃芩、膽南星、大黃、炒萊菔子、白花蛇舌草、龍葵、白英等配以乾坤膠囊3個月，患者咳嗽、咳痰減輕，咳血停止，但舌質由紅變淡，舌苔由黃變白，乏力，食欲欠佳等脾虛癥狀凸顯，改為健脾補氣、消瘤解毒為治療大法，用六君子湯補氣化痰為基礎加用麻黃、杏仁、萊菔子、神曲、草豆蔻、白英、重樓等辨證用藥3個月癥狀完全緩解，自述已無任何不適；原診斷醫院復查CT提示肺內病變較前明顯縮小。以后根據患者臨床表現及舌苔脈象分別用補氣健脾、滋陰潤肺、解毒化痰、消瘤散結等方案治療半年，復查CT療效評價為完全緩解。緩解后仍堅持服用以上中草藥1年停藥，服用乾坤膠囊3年停藥。患者生存期已近20年。

4 體會

晚期肺癌患者臨床表現不一，虛實夾雜、部分起病隱匿，部分患者無咳嗽、咳痰、咳血等呼吸道癥狀，甚至以轉移灶癥狀或者肺外表現如全身肌肉痠痛、腰腿疼痛、脅肋痛、杵狀指、關節痛等為首發癥狀，從而延誤診斷，確診伊始即為晚期，此時患者病情重，病機復雜，往往肺虛、脾虛、痰熱、濁毒、血瘀、毒瘀夾雜，虛中有實、實中有虛，治療以健脾益氣、托毒驅邪為大法，兼以止咳化痰、活血通絡、散結消瘤，隨癥加減，療效顯著。同時配合乾坤膠囊[5]，長期服用，結合中醫辨證和西醫靶向、免疫治療提高臨床療效，更好的服務于肺癌患者。