《溫病條辨》中從三焦辨證論治雙心疾病淺析

北京中醫藥大學

賈靜蕓 趙海濱△(北京100029)

提要 現代中醫理論對雙心疾病的辨證思路多為有無肝氣郁結之證，以疏肝理氣作為基本原則，選用逍遙散、柴胡疏肝散、小柴胡湯等為基礎方化裁治療，以調暢氣機、安神定志、補虛泄實。溫病學說是傳統中醫理論中的重要學派之一，其創立的衛氣營血辨證、三焦辨證極大的豐富了中醫理論。筆者梳理《溫病條辨》中與雙心疾病相關的條文和方劑，整理吳鞠通從三焦辨證論治雙心疾病的基本思路，為臨床研究和整體論治雙心疾病提供新的思路和方法。

傳統中醫理論認為，心的生理功能主要有兩大方面：一方面為心主血脈，如《素問·平人氣象論》云：“藏真通于心，心藏血脈之氣也。”《素問·痿論》亦云：“心主身之血脈。”另一方面，為心主神明，即如《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者，君主之官也，神明出焉。”《素問·六節藏象論》曰:“心者，生之本，神之變也。”因此，心系疾病的表現，一者為心主血脈的功能異常，主要表現為心悸怔仲、胸悶心痛等癥狀；一者為心主神明的功能異常，其人或有情志抑郁、焦慮、或為心煩氣躁，或為如寒無寒、如熱無熱、無故悲傷欲哭，或為神昏譫語、昏聵不語。現代醫學提出了雙心疾病理論，指心血管疾病伴發心理疾病的情況，并且通過實驗研究發現精神應激狀態可以導致心絞痛、心肌梗死、嚴重心律失常，甚至猝死[1]。負面情緒可使血皮質醇增高，發生胰島素抵抗，血脂升高，促進疾病發展[2]。

現代中醫理論對雙心疾病的辨證思路多為有無肝氣郁結之證，以疏肝理氣作為基本原則，選用逍遙散、柴胡疏肝散、小柴胡湯等為基礎方化裁治療[3]，以調暢氣機、安神定志、補虛泄實。溫病學說是傳統中醫理論中的重要學派之一，其創立的衛氣營血辨證、三焦辨證極大的豐富了中醫理論，其學說雖為溫病而設，實際上補充了傷寒學說的缺陷和不足。《金匱要略·瘧病脈證治第四》云：“若但熱不寒者，邪氣內藏于心，外舍分肉之間，令人消鑠肌肉。”為溫病學說認為外感熱邪可以導致心臟氣血陰陽失衡，心神受擾，引發雙心疾病奠定了基礎。葉天士在《溫熱論》中首先提出了“逆傳心包”的肺衛邪氣傳變途徑。《溫病條辨·問心堂溫病條辨原病篇》第11條言：“心熱病者，先不樂，數日乃熱。”并云：“膻中為臣使之官，喜樂出焉，心病故不樂也。”明確提出了外感熱病可以導致心主神明功能異常，引發患者負面情緒。并且根據致病邪氣為溫邪、暑邪、痰飲、濕熱等的不同，以衛氣營血辨證、三焦辨證為辨證依據，提出了外感熱病可以導致雙心疾病的具體理論。筆者將梳理《溫病條辨》中同時具有心胸癥狀和情志異常的條文，整理吳鞠通從三焦辨證論治雙心疾病的基本思路，為研究和臨床治療雙心疾病提供新的思路和方法。

1 溫邪致病

1.1 邪入上焦 人們對溫病熱擾心神的認識多局限于熱入營血證，邪熱耗傷心陰而致神昏譫語，舌蹇肢厥，常有斑疹隱隱、夜寐不安、煩渴舌赤等表現。其實不然，溫邪在衛分階段即可引發雙心疾病。葉天士在《溫熱論》中提到“延之數日，或平素心虛有痰，外熱一陷，里絡就閉”。平素心氣心陰不足的患者，或是屬于痰濕體質，平素脾虛濕痰內蘊的患者，溫邪氣從口鼻而入，犯于肺衛后，可直接內陷心包，耗傷心氣，擾動心神，引起心悸胸悶，心煩躁擾等癥狀。趙紹琴在《溫病治驗提要》中明確指出在溫病的不同階段，只要熱邪擾心都可以出現心神不安。若邪氣極盛，來勢迅猛，超出人體防御能力，即便患者正氣不虛，也可直入心包，內擾心神[4]。《溫病條辨》上焦篇第4條銀翹散方后加減法中亦提出，在運用銀翹散治療風溫肺衛表證的同時，若患者有胸膈悶的癥狀，可加入藿香三錢、郁金三錢，以護膻中，防止出現因心氣心陰不足而邪氣內陷，直傳心包，內擾心神。并指出，在風溫肺衛階段，應時時顧護心液，若汗出過多，心陰心陽受傷，則必有神明內亂、心中震動之變證。如下焦篇第2條“溫病誤表，津液被劫，心中震震，舌強神昏，宜復脈法復其津液……汗自出，中無所主者，救逆湯主之。”誤表動陽，心氣傷則中無所主而心中震動；心神外浮則神昏。復脈湯為溫病邪入下焦之主方，可滋陰生津而安神。若汗出太甚，陰陽有欲脫之象，則予救逆湯急救存陰，即復脈湯加去麻仁，加龍骨、牡蠣重鎮安神。

邪在氣分導致雙心疾病者，如《溫病條辨》上焦篇第13條所云：“太陰病得之二、三日，舌微黃，寸脈盛，心煩懊憹，起臥不安，欲嘔不得嘔，無中焦證，梔子豉湯主之。”氣分邪熱郁于上焦膈中，不得發越，內擾心神，從而出現心煩心慌、夜不能寐等表現。故遵循“邪在上者因而越之”的治療原則，以梔子清熱除煩，淡豆豉宣散透邪，二者合用，涌之開之，邪熱清則心神得安，血脈得寧。現代藥理研究證實，梔子中的主要活性物質京尼平苷有明確的抗抑郁作用[5]，其效果與氟西汀相似[6]。梔子豉湯中的梔子苷和京尼平苷，在肌體內可轉化為京尼平-酪氨酸復合物，比梔子苷有更強的抗抑郁作用[7]。臨床用于治療心悸兼有煩躁等心身疾病也可有良好療效[8]。

熱入營血而致雙心疾病者，其基本病機為邪熱耗傷心陰心血，血脈虛滯則胸悶心悸；心陽獨亢，心神外浮，其人心煩氣躁，甚則神昏譫語。如《溫病條辨》中第16條“汗出過多者，必神昏譫語……清宮湯主之，牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹亦主之”，第30條“脈虛，夜寐不安……清營湯主之”，第31條“清神不了了，時時譫語者，安宮牛黃丸主之，紫雪丹亦主之”，第53條“熱多昏狂，譫語煩渴……加減銀翹散主之”；清宮湯以犀角辟穢通心氣，玄參清心火補腎水，蓮子心、連翹、竹葉清心通竅退熱，諸藥皆用心，以心入心，以清穢濁之品，補心中生生不已之氣。現代動物實驗研究已經證實，中等劑量的清宮湯具有一定的抗焦慮效應，符合經典抗焦慮藥物的原理，與地西泮的作用方向一致[9]。夏隊初以清宮湯加減治療了32例急性病毒性心肌炎，其中30例均為有效，總有效率可達93.75%[10]。

清營湯方中犀角清營涼血，佐以金銀花、連翹、黃連、竹葉清熱解毒，透邪出營轉氣而退邪熱，玄參、麥冬，生地黃滋陰生津，丹參養血活血清熱。崔利萍等人研究發現，清營湯可降低病毒性心肌炎小鼠的死亡率，改善心肌組織病理學改變，降低血清中心肌酶水平，調節炎癥因子的平衡，發揮心肌保護作用[11]。安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹為溫病傳統涼開三寶，皆可芳香化穢濁，利諸竅，滋補肝腎之陰，清瀉心火，開竅寧心。歐陽海春等發現，安宮牛黃丸對缺血性心肌損傷具有保護作用，可改善組織細胞耐缺氧能力，可能適用于心肌損傷疾病的治療[12]。石延玲發現，安宮牛黃丸聯合磷酸肌酸鈉可有效改善新生兒窒息合并心肌損傷患者缺氧狀態和心肌損傷，促進癥狀恢復，而且安全性高[13]。

加減銀翹散為吳鞠通自擬新方，與傳統銀翹散不同。該方主治“心瘧”，即瘧邪熱甚犯心而出現心悸、心煩、口渴等癥狀者。邪氣始受在肺，逆傳于心包絡，受邪較淺者，可予加減銀翹散。此方方中金銀花、連翹疏散肺衛邪氣，麥冬、竹葉滋陰清熱，犀角、玄參清心開竅，諸藥相合，共奏領邪出肺衛，清肺與胸膈中之熱，安神寧心之功。目前，現代對加減銀翹散治療雙心疾病的研究和應用較少，可以為今后雙心學說的研究提供新的思路和方向。

1.2 邪入中焦 《素問·平人氣象論》曰: “胃之大絡，名曰虛里……其動應衣，脈宗氣也。”《傷寒論·辨脈法》云:“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉，胃中為濁，榮衛不通，血凝不流。”脾胃為氣血生化之源，脾胃之氣為人體宗氣的根本。生理上心以通為順，胃以降為和，營衛出于中焦。邪熱入中焦，與陽明之熱相搏，脾胃升降失常則營衛不利，血流不行，即可發為心臟疾患。

邪入中焦之陽明證者，或為邪氣近表而為面目俱赤，語聲重濁，但惡熱，不惡寒，脈洪大的陽明經證，或為邪氣近里，表現為大便閉、小便澀，脈沉數有力，甚則脈體反小而實的陽明腑實證，都可以因火性炎上而致肺受胃濁，氣不化津，汗大出，心液不足，心陰被耗，心神被擾而出現煩躁不安，甚則神昏譫語等癥狀。如《溫病條辨》中焦篇第1條：“脈浮洪躁甚，白虎湯主之”，第4條“汗多譫語，舌苔老黃而干者，宜小承氣湯”，第9條“下利譫語，陽明脈實，或滑疾者，小承氣湯主之；脈不實者，牛黃丸主之，紫雪丹亦主之”，第17條“小便赤痛，時煩渴甚，導赤承氣湯主之”“邪閉心包，神昏舌短，內竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之”等。從這些條文可以看出，邪熱擾心為邪入中焦證的常見表現，其兼癥或有大便閉結，或有腸虛胃實之下利，或有小腸熱盛，下注膀胱之小便赤痛。不論其兼癥如何，總以3個承氣湯為主，通胃結，降里氣，退煩熱。現代研究表明，增液承氣湯可以減輕心肌梗死后的炎細胞浸潤，降低血清中TNF-α水平，減少膠原沉積，減輕心肌纖維化，防止不利的心室重構，從而發揮保護心臟的作用[14]。第9條“陽明溫病，無汗，小便不利，譫語者，先與牛黃丸；不大便，再與調胃承氣湯”則提出：對于不能確定為內有燥屎里實證，而有邪熱上擾心神而譫語者，可先與牛黃丸開其內竅，內竅一開，下焦亦可通暢。

若已經瀉下，內有余熱，如《溫病條辨》中焦篇第18條“下后虛煩不眠，心中懊憹，甚至反復顛倒，梔子豉湯主之；若嘔者，加姜汁”，肺衛表邪已罷，邪氣半至陽明，半猶在膈，下法能除陽明之邪，不能除膈間之邪，溫邪郁于上焦氣分，心神被擾，病人心中煩擾不安，懊悶難過，反復顛倒，時起時臥，沒有一絲安靜的時候，想嘔又嘔不出，沒有高熱、煩渴、喜飲等中焦癥的，可用梔子豉湯辛開苦降，宣散胸中郁熱。若出現短氣，加甘草益氣和中，若嘔惡，兌入姜汁以和胃降逆止嘔。

1.3 邪入下焦 邪入下焦而引起雙心疾病者，多為熱久傷陰，下焦肝腎真陰損耗，心腎不交，心陰虛心陽亢。如《溫病條辨》下焦篇第7條“汗下后，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，與復脈湯”，第11條“少陰溫病，真陰欲竭，壯火復熾，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之”， 第14條“下焦溫病，熱深厥甚，脈細促，心中憺憺大動，甚則心中痛者，三甲復脈湯主之”，第16條“熱邪久羈，吸爍真陰……神倦瘛瘲，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫者，大定風珠主之”，第36條“心熱煩躁，神迷甚者，先與紫雪丹，再與連梅湯”等。

下焦真陰不足，邪熱挾心陽獨亢于上，心陰被耗，心氣不安，則心中煩雜，甚則動蕩不寧。陽亢不入于陰，則夜不能寐；傷及血脈，則心中疼痛，脈象細促，甚則虛弱而似有似無。其基本治療思路為滋陰養血，潤燥清熱。方藥多以加減復脈湯為基本方，甘潤存陰，合以龜板鎮肝腎、補奇經以止心痛、養心安神，同時配合牡蠣、鱉甲入肝搜邪，在此基礎上，結合具體病機進行適當加減。復脈湯法在心血管疾病臨床治療中應用較廣，可用于治療心律失常、慢性心力衰竭、心肌炎等多種心血管疾病[15-17]。若患者真陰欲竭而邪熱尚盛，其人心中煩雜難堪，夜不能寐，則不得使用復脈湯法，以防甘潤滋膩而助邪，可使用黃連阿膠湯峻瀉心火，滋補下焦真陰，安神定志。現代藥理研究證實，黃連中的主要成分小檗堿具有明確的抗焦慮、抗抑郁作用[18-19]。臨床上，黃連阿膠湯用于治療失眠、更年期抑郁癥、焦慮癥等多種情志病證，以及冠心病、心悸等心系疾病都取得了明確的療效[20-22]。

如邪氣已去八九，真陰僅存一二，心氣心陰兩虛更甚而欲脫者，其人則神情默默、心神不振；傷及血脈則脈虛，甚則似有似無而欲絕，則以大定風珠補陰潛陽，以復脈湯合介類藥物滋陰鎮定安神，加以雞子黃之血肉有情之品，滋陰液、熄風陽，合用以奏酸甘化陰，滋液息風之效。吳鞠通在《溫病條辨·產后當補心氣論》中提及，在治療產后氣血虧虛，心氣不足而致心悸等病癥時，常以大定風珠為基本方，滋補下焦真陰，助心腎水火相容；加入人參、龍骨、浮小麥、茯神等藥物補益心氣而安神，常常可取得良好功效。李艷萍使用大定風珠加味治療38例產后抑郁癥患者，其中31例取得了顯著療效, 總有效率可達 81.6%[23]。

下焦篇第24條“咽痛胸滿心煩者，豬膚湯主之”。少陰脈上循喉嚨，其支出絡心包，注于胸中。若溫邪深入下焦，耗灼腎陰，虛火內炎，循經上擾，擾于喉嚨則見咽痛，擾于心胸則見胸滿、心煩。豬膚湯中豬膚滋陰生津，清降虛火，佐白蜜、白粉之甘潤，有瀉心火，潤肝木，滋養津液以滋化源的作用。

若邪入下焦血分，如30條“舌痿飲冷，心煩熱，神智忽清忽亂……加減桃仁承氣湯主之”。熱與血瘀結在里，出現蓄血證，表現為身發熱、心中煩躁，神志時亂，血脈瘀滯不暢而胸滿脈沉等癥。方中大黃苦寒，涼血活瘀，攻下熱結；桃仁、澤蘭、牡丹皮活血逐瘀；生地黃涼血養陰；人中白降火清瘀，合用以奏驅逐血分郁熱的作用。

若為暑邪入心，助心火獨亢，肝腎陰液虧虛，而出現“心熱煩躁神迷甚者”“心下板實”“氣塞填胸、燥亂口渴”等癥狀，可用連梅湯、椒梅湯等方藥，酸甘化陰、酸苦泄熱，扶正氣泄。固結難解，正虛邪盛，攻補兩難者可用來復丹升清降濁，斡旋中焦，使生氣來復。

2 痰濕擾心

2.1 邪在上焦 仲景學說認為，胸中陰痰壅盛，胸陽衰微，可引起胸中氣痹不行，輕則胸滿短氣，重則胸痹心痛。其治療多以瓜蔞、枳實、厚樸等藥物滌痰除垢，攻破開結。溫病理論中，亦認為痰濕內阻可引起心系疾病。如上焦篇第14條“心煩不安，痰涎壅盛，胸中痞塞欲嘔者……瓜蒂散主之”。此為邪入肺衛，肺氣不得宣降，水液代謝失調而成痰飲。痰涎壅盛，內積胸中，則胸悶胸痞；胸膈中熱邪不得外散而內攻于心，則心煩不安。瓜蒂散中瓜蒂、梔子之苦寒，合赤小豆之甘酸，酸苦涌泄胃陰，善吐熱痰，亦為“邪在上者，因而越之”。

2.2 邪在中焦 中焦升降失常。脾主升清。脾陽不足則清陽不升，胸中陽氣衰微；濁氣亦不得下降，痰濁痹阻心脈，陽微陰弦，則發為胸痹。脾藏意，在志為思，脾陽不足易導致患者出現憂愁、悲傷等負性情緒[24]。因此，中焦痰濕證常可同時導致心主血脈和心主神明功能的異常。如中焦篇46條“足太陰寒濕……神倦不語，邪阻脾竅，舌蹇語重，四苓加木瓜草果濃樸湯主之”，54條“濕熱上焦未清，里虛內陷，神識如蒙……人參瀉心湯加白芍主之”。瀉心湯為濕邪阻滯中焦的主方，方中黃連，黃芩苦降，干姜、枳實辛通，或加用人參護里陽，白芍護里陰。以辛開苦降之法，恢復中焦正常升清降濁。西安名醫萬強教授曾治療1例“奔豚氣病”，患者主訴間斷胸骨后憋悶感20余年，采用瀉心湯法治療后癥狀得到明顯緩解[25]。姜麗紅教授以半夏瀉心湯治療1例心悸、胸悶患者，也取得了良好的療效[26]。

四苓加木瓜草果厚樸湯中，以四苓散淡滲，祛濕下行，加木瓜疏和肝脾，化石活絡，草果厚樸溫脾理氣，逐濕散寒。寒濕中阻，脾陽受困。心脾陽虛，精神倦怠，懶于言語者可用之，攻破中焦寒濕。現代藥理研究表明，白術提取的白術內脂Ⅰ通過影響轉化生長因子β1(TGF-β1)信號通路傳遞，控制心腎組織α-平滑肌肌動蛋白(α-SMA)表達，減少膠原蛋白Ⅰ生成，阻止纖維化發展[27]。茯苓、豬苓、澤瀉中的主要成分皆有明確的利尿作用[28]。目前，臨床應用四苓加木瓜草果厚樸湯較少，其類方五苓散應用較為廣泛。如劉華為教授將五苓散合以藿香正氣散、半夏瀉心湯、葶藶大棗瀉肺湯等方劑，靈活運用于治療冠心病、高血壓、心力衰竭等多種心血管疾病，并取得了良好的療效[29]。翁惠珍等人通過臨床隨機對照試驗證實，在抗射血分數降低型心力衰竭常規治療基礎上配合使用加味五苓散治療，能明顯改善患者心功能及形態學指標[30]。

2.3 邪在下焦 濕邪羈留下焦氣分，彌漫三焦，影響全身。濕邪蒙蔽心包，則患者心神蒙蔽，或為默默不語，或為煩躁焦慮；肺氣不開，心氣不振，則患者胸滿胸痞。下焦閉塞不通，則二便俱閉。即如下焦篇55條所言：“濕溫久羈，三焦彌漫……宣清導濁湯主之。”方中豬苓、茯苓、寒水石淡滲利濕；皂莢辛燥，直達下焦，可通上下關竅；晚蠶砂化濁中清氣，升清降濁。諸藥相合，通關竅化濕濁，使邪氣從大小便而出。

3 討論

3.1 溫病之“神昏譫語”與現代雙心理論之沖突 現代醫學將雙心疾病的定義為心血管疾病患者合并精神心理障礙[31]。而傳統中醫理論定義下的雙心疾病為心主血脈和心主神明兩大生理功能同時受到影響。從《溫病條辨》全書來看，凡有邪氣引發雙心疾病者，其心神被擾而較輕者為心煩口渴，夜不能寐；重者則可神昏、躁狂、譫語，二者之間沒有明確的區別和界限，均符合中醫之“雙心”定義。而從現代醫學定義之“精神心理障礙”來看，心神被擾較重而出現神昏譫語者，當屬意識障礙，而非精神心理障礙，此為傳統中醫理論與現代醫學的不同之處，值得我們進一步的分析和探討。

3.2 中醫研究雙心疾病的新素材 傳統中醫理論認為，人是一個有機的整體。心與其他臟腑均有密切的聯系，其他臟腑發生病變也可影響到心，心臟病變也可引起其他臟腑異常癥狀。心的兩大生理功能之間，亦為相互為用，相互影響的關系。因此，有學者提出“五臟六腑皆令心病，非獨心也”[32]。通過梳理《溫病條辨》中雙心疾病類似病癥，可以得出吳鞠通通過三焦辨證論治雙心疾病的規律，并得到了一些可以治療雙心疾病的方劑，可以為中醫整體論治治療雙心疾病提供新的辨證思路和治療手段。其中部分方劑的相關臨床實驗、藥理研究較少，相關文獻較為缺乏，如吳氏自擬之加減銀翹散、加味大定風珠、豬膚湯、連梅湯、宣清導濁湯等，可以作為今后中醫治療和研究雙心疾病的新的方向和素材。