快速康復外科在肝膽疾病圍手術期護理中的應用進展

陳思思 葛琳

快速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）又稱加速康復外科，是近年來醫學發展產生的一種新興外科護理理念，并已在臨床中普遍應用。該理念最早由丹麥外科醫生亨里克·凱萊特（Henrik Kehlet）在二十世紀九十年代提出，并于2001年在歐洲成立了ERAS協會[1]。該護理方案遵循循證醫學證據，廣泛應用于麻醉、微創手術操作以及圍手術期護理3個環節中，從而加速手術患者的預后和康復，降低并發癥發生率，減輕患者的經濟負擔[2-3]。另外，這種護理方法對于老年、功能儲備低、正在接受緊急手術的患者等都表現出潛在優勢。目前，ERAS護理方案在骨科[4]、婦科[5]、胃腸外科[6]、肝膽外科[7]等手術治療中的運用已有報道。肝膽在機體代謝中具有重要作用，本文對近年來ERAS在肝膽疾病圍手術期的應用進展進行綜述。

1 術前健康教育與準備

術前心理健康教育是快速康外科的重要組成部分，良好的心理狀態對于手術成功以及術后康復具有重要影響[8]。因此，ERAS主張護士在術前2～3 d與患者溝通交流，全面了解患者的身心狀態，耐心向其宣教圍手術期快速康復的基本知識，分析可能出現的狀況和應對策略，讓患者在生理與心理上放松，從而提高治療依從性，減輕應激反應，讓患者心態平穩地度過圍手術期，避免因心理問題而影響術后康復[9-10]。此外，肝膽外科的術前禁食與其他手術不同，因患者肝功能受損，肝糖原儲備量較少，過早禁食可引發低血糖和手術應激反應，因此，建議在術前3 h禁食，或根據患者身體狀況予以400 ml流質飲食，進食以清淡、易消化為主[11]。研究[12]表明，術前2 h輸注碳水化合物，可以降低患者體內和術后胰島素抵抗的風險。ERAS不提倡術前留置胃管和尿管，因為其可引發患者生理不適，進而增強圍手術期的應激反應，不利于患者的康復，也增加并發癥發生的風險[13]。趙菲等[14]研究了ERAS在肝膽外科手術患者護理中的效果，結果顯示，可有效改善患者的負面情緒（P<0.05），加快康復速度，并有效避免出現不必要的并發癥。

2 術中護理

2.1 麻醉護理

麻醉技術的合理運用對于手術的效果以及患者的康復具有重要影響[15]。ERAS建議，手術人員麻醉前與患者進行充分的溝通，讓其了解麻醉過程中可能出現的感覺以及注意事項，減輕其焦慮。在麻醉劑的選擇方面，ERAS主張使用聯合麻醉，即全身麻醉聯合局部或區域麻醉，盡量減輕麻醉帶來的應激反應，改善微循環和組織灌注， 降低胰島素抵抗[16-17]。ERAS麻醉理念強調以患者為中心，優化了圍術期麻醉的管理，提高了麻醉劑的安全性，有利于患者預后。由于肝臟手術患者比較特殊，在使用麻醉劑前，對患者的肝功能進行評估，推薦使用注射用鹽酸瑞芬太尼 、注射用順苯磺酸阿曲庫銨等、代謝不經過肝臟的中短效藥物[18]。Cui等[19]對采用ERAS理念麻醉技術的50例肝切除手術患者進行回顧性評估，結果發現，與對照組相比，ERAS麻醉組的患者預后康復更加迅速，其無需更多的麻醉藥物治療，避免了更多藥物對肝臟帶來的副作用，有明顯的優勢。

2.2 保溫護理

術中環境溫度和患者溫度的穩定對于減少術中的應激反應和并發癥具有重要影響[20]。手術中患者通常需要接受靜脈輸液和各種沖洗液，而這些液體的輸入可使機體核心溫度下降，導致患者免疫力下降、心血管負壓等，促使機體產生應激反應，影響手術質量和患者預后，因此，做好術中保溫工作至關重要[21]。肝臟是人體重要的代謝器官，若手術患者體溫偏低，可引發肝功能異常、肝糖元分解及糖元異生，刺激機體為了產熱而消耗更多的能量，加劇氧消耗和機體缺氧[22]。 ERAS建議術中手術室溫度維持在24～26℃，并對需要進入患者身體的液體進行合理加溫，為患者鋪墊熱溫毯，使體溫維持在 36～37℃，保證體溫的穩定，提高手術質量[23-24]。

2.3 術后護理

2.3.1 止痛護理 針對患者手術的疼痛管理是ERAS護理的關鍵組成部分[25]。根據來源，圍手術期疼痛分為切口痛、炎性痛和內臟痛，可根據疼痛類型采取多模式鎮痛方案。ERAS建議在患者身體狀況允許的情況下，在術前或術中給予撲熱息痛及非甾體類抗炎藥（Non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）或環氧合酶特異性抑制劑，并持續至術后，可減輕患者麻醉過后的疼痛感[26]。肝臟手術切口和創面相對較大，因此，良好的鎮痛措施對于患者的術后康復進程和效果尤為重要。研究[27]表明，阿片類藥物聯合周圍神經阻滯或硬膜外阻滯麻醉鎮痛是肝切除術患者術后鎮痛的有效方法。同時，科學的鎮痛模式可明顯緩解患者的惡心、嘔吐和腸脹氣。此外， 在日常康復中給患者舒適的體位、肢體按摩以及讓患者保持心情愉悅等，均可有效減輕疼痛的刺激[28]。

2.3.2 康復活動護理 ERAS理念主張術后由醫護人員盡早評估患者身體狀況，在身體狀況允許的前提下，鼓勵患者盡早開展運動，避免因長期臥床導致肌肉萎縮，促進肺和胃腸功能恢復，幫助患者盡早排氣，降低下肢深靜脈血栓的發生風險[29-30]。術后24 h可幫助患者進行被動運動，例如四肢活動以及肌肉按摩，促進血液循環，使患者可盡快實現自主運動，提高康復效率。術后患者如果創口恢復良好、精神不錯，可以引導主動抬肢伸屈，床上坐起，如果身體狀況允許可以進行下床站立，但時間不宜超過20 min[31]。術后第3天，在患者前期主動活動無障礙的前提下，引導其下床走動，盡快恢復自主活動能力，縮短恢復時間，間接為患者減輕經濟壓力。

2.3.3 術后早期營養攝入護理 術后早期營養管理對于促進術后恢復具有重要作用，而且對于胃排空延遲患者也是安全有益的[32-33]。術后早期進食，可有效降低高分解代謝，減少并發癥的發生率，在肝膽手術中發揮出較好作用[34]。此外，早期腸內營養支持有益于緩解患者術后惡心、嘔吐、腸麻痹等并發癥，術后6 h若患者腸鳴音無異常，無腹脹、惡心等癥狀，便可攝入流食，并口服腸內營養液，保證患者在術后盡早補充營養和能量，增強機體免疫力，加快康復速度，減少住院時間。因營養攝入后主要經門靜脈進入肝臟，因此有利于肝功能的恢復[35]。黃育英等[36]研究了肝膽外科患者圍手術期應用加速康復外科理念下腸內營養支持的效果，結果發現，實驗組術后體質量下降明顯減輕（P<0.05），術后排氣、排便時間明顯縮短（P<0.05），營養狀態指標明顯優于對照組（P<0.05），表明術后早期腸內營養支持可有效加快腸功能恢復，提升機體營養狀態．改善患者預后。

3 小結

隨著ERAS護理模式的不斷標準化，其已被運用到外科各種手術中。ERAS護理模式可以切實有效地緩解患者圍手術期的應激反應，減少并發癥的產生，加快康復速度，提高預后質量。由于肝膽結構較為復雜，肝膽疾病手術難度較大，對醫護人員和患者身體狀態都具有較高要求，因此選擇科學有效的護理方式對于患者的手術質量和康復質量具有重要意義。ERAS從術前、術中、術后全程對患者進行科學有效的護理，以提升手術效果。另外，ERAS護理模式針對不同患者的具體情況做出調整，最大限度地保障患者的就醫安全，讓患者切實受益，該模式在肝膽手術的應用仍需要更多臨床實踐，以提供循證依據，從而不斷優化和提升其流程的科學性和實用性。