《醫宗必讀》攻補兼施法對腫瘤證治的貢獻※

郭宇軒 曾柏榮 王理槐

(湖南中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科，湖南 長沙 410000)

李中梓，字士材，號念莪，明末華亭(今上海市)人，生于明萬歷十六年(1588年)，一生重視對中醫理論的研究，論述醫理，兼取眾家之長。所著諸書，深入淺出，通俗易懂，為促進中醫學的普及和發展作出了重大貢獻。其學術思想上繼承張元素，私淑于李東垣，其臟腑辨證思想根源于易水學派[1-2]，并發展形成了有影響力的“士材學派”，士材學派是易水學派的分支。同時李中梓也是溫補學派的代表人物之一，其學術思想值得后世學習與借鑒。

李中梓所著《醫宗必讀》成書于公元1637年，為其學術經驗的結晶，是其代表作之一[3]，是一部匯集醫學理論、方藥介紹、證候診治和病案的醫學著作。全書共10卷，載藥360余種，書中涉及到腫瘤的藥物有20余種，設有“積聚專篇”，在篇中對《內經》關于積聚問題進行了繼承，并提出了自己的看法，對于腫瘤的治療更是提出了“攻補兼施”“屢攻屢補”的治療大法，并創“陰陽攻積丸”以供后世應用，分析如下。

1 《醫宗必讀》中腫瘤命名及病因病機

積聚、癥瘕在《內經》中均有提及，中醫古代文獻中雖無“腫瘤”一詞，但傳統中醫學對腫瘤的認識已有數千年的歷史，有關腫瘤類證的論述頗為詳盡[4]。現代醫學中，部分腫瘤疾病的臨床表現可歸屬為“積聚、癥瘕”范疇[5]。

《醫宗必讀》傳承了《內經》對于腫瘤形成的病因病機思路，認為腫瘤產生的病機為正氣不足，邪氣積聚。李中梓在書中做了形象的比喻：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之，如小人在朝，由君子之衰也。”對于腫瘤形成的病因，同樣延續了《內經》的思想：“厥者，逆也。寒逆于下，故生足悗，言肢節痛而不利也。血受寒則凝澀,漸入腸胃……腸外汁沫不散，則日以成積。”李中梓認為，寒邪作為主要病因，入侵機體導致陽氣受損，機體氣血運行不利，氣血津液凝聚而成積。這一觀點在《靈樞·百病始生》中有云：“積之始生，得寒乃生……脛寒則血脈凝澀，血脈凝澀則寒氣上入于腸胃……腸外之汁沫迫聚不得散，日以成積。”[6]可見，李中梓認為腫瘤的產生是由于人體正氣虛弱，陽氣虧虛，氣血凝滯，加之外感風寒濕等邪氣凝聚不散，正氣祛邪無力，邪氣盤踞，久而久之產生積聚。正是《內經》這一思想的影響，以及李中梓對于易水學派溫補思想的繼承，使李中梓在治療積聚的思路上以溫通疏利法為主。

2 論治則，分3期辨深淺，攻補兼施

《醫宗必讀》中將正氣與邪氣形象地比喻為“小人”與“君子”在廟堂的關系：“……邪氣踞之，如小人在朝，由君子之衰也。正氣與邪氣勢不兩立，若低昂然，一勝則一負。邪氣日昌，正氣日削，不攻去之，喪亡從及矣。”李中梓對腫瘤邪氣的存在給出了明確的立場，即正氣和邪氣勢不兩立，邪氣的存在會導致正氣漸衰，邪氣必須祛除。而在臨床中，腫瘤并非一日形成，常由多種致癌因素(環境、生活習慣、精神因素等)和遺傳基因的長期影響形成[7-9]。且在就診時已處于疾病的中、晚期，病情復雜，常合并其他兼證，大多有正氣虧虛的情況，形成一種“整體為虛，局部為實”的局面[10-11]。在這種情況下，體虛不受攻伐，補益之法又恐助長邪氣，任何一種單一的治法都不能取得理想的效果。

李中梓對這種情況給出了較為合理的解決方法，將腫瘤分為初、中、末3期，并根據病邪深淺進行扶正祛邪，攻補兼施。《醫宗必讀》云：“然攻之太急，正氣轉傷，初中末之三法不可不講也。初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。”李中梓認為腫瘤的形成是一個漸進的過程，在腫瘤的發展過程中，根據正氣與邪氣的強弱將疾病分為3個階段。

2.1 病邪初期，祛邪為主 初期病邪初犯或邪氣初結，病理性質以邪實為主，正氣不虛。在此階段邪氣初起，正氣不衰，人體猶如“開門逐寇，寇去則安”，治療以攻法為主，在初期將邪氣驅逐則正氣得安，人體自然無病。

2.2 病邪中期，攻補兼施 中期以邪氣漸深，正氣受損為主。此階段隨著邪氣積聚日久，漸漸深入，正氣受到損傷，身體氣血運化功能出現損傷，陰陽失調，此時正氣尚未受到極大損傷，尚耐攻伐。當抓住機會，不失其宜地進行祛邪，佐以補益，以助正氣祛邪，防邪氣更深。這一階段若不抓住機會祛邪，待邪氣日久耗傷正氣太過，則為時晚矣。若專以攻伐，仍會對自身正氣造成損傷，不利于祛邪，反而會造成邪氣漸深，久留不去。同樣，若專以補益，則邪氣不去，甚至會助長邪氣的發展。

2.3 病邪末期，補益為主 末期邪氣根深，正氣虧虛，病理性質以虛實夾雜，正虛邪戀為主。此階段多見于腫瘤中、晚期患者，此時病邪盤踞日久，耗傷正氣，導致正氣極度虧虛，無力抗邪，邪氣日盛，出現多種變證，此階段亦是臨床腫瘤發生轉移、惡病質、并發癥階段。此時正氣極度虛衰，不耐攻伐，且邪氣日久根深蒂固，病久及血，痰濕血毒瘀結日久，多以血分為主，日積月累，祛除邪氣更加困難，不可圖速，當長久謀之，人體猶如“窗門洞開，家徒四壁”。當以補益為主，增強正氣抗邪能力，防止出現脫證變證，同時佐以祛邪，在維持人體正常功能情況下，緩祛其邪。

3 遣方藥，創“陰陽攻積丸”，寒熱相佐，攻補兼施

3.1 代表方“陰陽攻積丸” 李中梓在《醫宗必讀》中列載了許多方藥，其中涉及主治腫瘤的藥物有20余種，李中梓最擅長應用并推崇的藥物有巴豆霜、花椒、干姜等[12]。其中代表方劑為“陰陽攻積丸”，用于治療各種積聚，謂“治五積六聚、七癥八瘕、痃癖蟲積、痰食,不問陰陽皆效”。方用吳茱萸(炮)、干姜(炒)、肉桂(去皮)、川烏(炮)各一兩，黃連(炒)、半夏(洗)、橘紅、茯苓、檳榔、厚樸(炒)、枳實(炒)、菖蒲(忌鐵)、延胡索(炒)、人參、沉香、琥珀(另研)、桔梗各八分，巴豆霜(另研)五錢，皂角(煎汁)六兩[13]。方中巴豆辛烈下行，攻堅蕩實，三陰之結積非辛熱無以開通；吳茱萸、肉桂入肝經，干姜入脾，溫中散寒開癥瘕；川烏達腎，專取辛烈，以破至陰之固壘；佐以黃連清熱燥濕以消痞結，同時反制川烏、巴豆之溫熱烈毒；厚樸、枳實、桔梗、沉香理氣開痞散積，上下周流；檳榔化滯攻堅；茯苓、橘紅健脾利氣化痰；人參扶元氣，同時助藥力；石菖蒲、半夏通竅門以開結氣；延胡索、琥珀活血散結，更謂之“行血中氣滯、氣中血滯，走而不守，惟有瘀滯者宜之”；皂角通經破積,同時化痰以散痃癖積聚。

3.2 寒熱相佐，攻補兼施 陰陽攻積丸全方以溫通為主，藥用攻逐性猛之品以蕩滌邪實，輔以厚樸、檳榔等以消磨利導之意，此為攻。在攻逐的同時，佐以黃連佐制藥物猛烈攻逐之性，又以人參、茯苓、橘紅等健脾理氣，固護脾胃之氣，攻中寓補，文武兼備，此為補。兩法相合，則與攻補兼施、扶正祛邪的思想相契合。縱觀全篇，李中梓扶正祛邪、攻補兼施的思想貫穿于用藥思路中。其治療積聚的方劑大多寒熱并用，攻補兼施，例如偏溫的方劑“陰陽攻積丸”中佐以黃連；偏寒的方劑“伏梁丸”中佐以肉桂、川烏、干姜[14]。可以看出在其遣方用藥中，總體以溫陽法為主，但是無論偏熱偏寒的方劑中都配伍了佐制藥物，這也正是李中梓攻補兼施、扶正祛邪思想的體現。

4 重視脾胃，用藥有度

4.1 用藥有度 李中梓在創制“陰陽攻積丸”攻補兼施的同時，也對該藥的用法做出了詳細介紹，主要體現在“重視脾胃，用藥有度”上。李中梓重視本草，強調要熟識藥性，例如其對巴豆評價曰：“專主宣通……今世俗畏其辛熱之毒、蕩滌之患，則云劫劑，廢閣不用。不知巴豆為斬關奪門之將，其性猛烈，投之不當為害非輕，用之得宜奏功甚捷。”[15]可知只有對藥性的高度熟悉及掌握才能把握峻下劇毒之品的應用，只有結合病證寒熱虛實靈活運用，才能不至妄投[16]。在用藥有度上強調“藥品稍峻，用之有度，補中數日，然后攻伐，不問其積去多少，又與補中，待其神壯則復攻之，屢攻屢補,以平為期”“每服八分，漸加一錢五分，生姜湯送下”，即服用藥性猛烈之品時，從小劑量逐漸增加，同時在服用一定時日后，予以補益之法，健運脾胃，待人體正氣恢復后，繼續予以攻伐，攻補相間，扶正與祛邪相輔，以不傷正氣為度，追求攻邪與扶正的平衡。

4.2 重視脾胃 在重視脾胃方面，李中梓提出“先天之本在腎，后天之本在脾”，認為脾胃之氣在生命過程中至關重要，在治療積聚末期時，尤其重視固護脾胃正氣，謂“故去積及半，純與甘溫調養，使脾土健運，則破殘之余積不攻自走，必欲攻之無余，其不遺人夭殃者鮮矣”。李中梓的思想根源于“易水學派”，學術思想上繼承張元素、李東垣，吸收了薛己、張景岳、趙獻可等醫家的學術思想精華，因而尤其重視脾腎作用。其同時指出“臨證施治，多事調養，專防克伐；多事溫補，痛戒寒涼”的治法變通[17]。在運用攻逐傷正藥物后，要特別注意固護脾腎，即使是體質較強的患者，在應用攻下之法后也應調理脾腎，以防傷正，并注意用藥后的調理[18]。李中梓在易水學派思想影響下，治療積聚的用藥思路及治法都或多或少體現著溫補派的思想，在攻逐方面也多以溫下法為主，還提出“脾腎互贊”學說，在治療過程中都注意脾腎的固護，始終維持人體正氣強盛，在正氣強盛的背景下施以攻逐之法。這一觀點在現代臨床腫瘤治療中最為常見，劉嘉湘、周仲瑛等國醫大師都強調腫瘤晚期以扶正為本，強調固護脾腎，正氣強盛則猶有可圖[19-20]。

5 討論

5.1 反對泥古，三因制宜 中醫學認為，腫瘤是有形之邪，有形之邪當為陰邪，以溫陽疏利之法治療確實無誤。《內經》成書于先秦時期，是中華文明的早期階段[21]，人類剛脫離茹毛飲血的時代不久，這一時期人類對于自然災害和疾病尚無很強抵抗能力，生產力低下，經歷饑寒戰亂[22]，所以疾病的病因多以寒邪為主。《醫宗必讀》中延續了《內經》的觀點，認為積之始生，以寒邪侵襲為主。但是，縱觀中醫發展史，對于疾病的病因病機變化，每個時代都有新的認識和發展。隨著時代的變化，人們生活水平改善，饑寒受凍者罕有，人們多食肥甘厚膩，加之工業化的進展，環境污染(大氣、水)等[23-25]，人體素有蘊熱邪毒，寒邪入體化熱者多見，導致如今腫瘤初期或中期證型變化多樣，邪毒積聚者也占有相當比例，溫陽疏利治法已經不能完全照搬[26-28]，臨床當因時、因人、因地制宜[29]，仔細辨別腫瘤證型，對證施治，審慎用藥。

5.2 屢攻屢補，以平為期 《醫宗必讀》中寒熱并用、攻補兼施法符合臨床常見病機復雜的患者。對于腫瘤正虛邪實的病機，臨床大多數醫家抓住了“邪實”，著眼局部，忽略了腫瘤患者自身正氣虧虛的狀況，臨床上多以清熱解毒、活血化瘀、化痰祛濕等方法治療[30]，在腫瘤發生發展的中、晚期出現正氣極度虧虛的惡病質時，才開始重視固護胃氣，保護正氣。且在臨床中發現，相當比例的惡性腫瘤患者在放化療后常出現心、脾、腎陽虛的證候，多見精神不振、神疲乏力、畏寒肢冷、喜熱食、大便溏薄、小便清長、舌淡苔薄有齒痕、脈沉細無力或遲等臨床表現。因此，溫補、固護正氣的思想在治療腫瘤的過程中同樣扮演著重要的角色[31]，不能忽視。

對于腫瘤的治療，《醫宗必讀》中提出攻補兼施之法，至今仍有很重要的借鑒意義。臨床需知腫瘤的形成是日積月累導致的，病因病機復雜，很多患者在就診時，已經歷過放化療和藥物治療，機體正氣已經損傷，寒熱互結，在治療過程中若一味攻伐難以取得很好的療效，同時還會損傷正氣，導致患者正氣虛弱難以支撐后續治療。同樣，若一味補益，則有助長邪氣之弊，導致邪氣更勝，邪氣不祛，病難痊愈，正如其謂“若大積大聚，不搜而逐之，日進補湯無益也”。在治療過程中，當仔細辨別病程的長久，病位的深淺，以及正邪的力量對比，扶正與祛邪兼顧，更有益于腫瘤病邪的祛除和患者正氣的保護。《醫宗必讀》中“屢攻屢補,以平為期”正是攻補兼施法的精華所在。