王桂玲運用賀氏針灸三通法治療凍結肩經驗

張帆 王桂玲 李彬 郭靜 張濤

凍結肩(Forzen Shoulder)，又被稱為肩周炎，是一種以進行性肩關節疼痛伴活動功能障礙為主要臨床表現的常見肩部疾患，其發病率為2～5%[1]，好發于40～70歲人群[2]。凍結肩主要表現為肩關節主、被動活動功能受限，盂肱關節X射線可出現骨質疏松及鈣化性肌腱炎。既可獨立發病也可以繼發于其他疾病[3]，故分為原發性和繼發性，但兩者除病因不同外，其所導致的病理及影像學并沒有明顯差異，均表現為肩袖間隙的炎癥和纖維化[4]。肩關節磁共振表現為喙肱韌帶的縮短和增厚，關節囊的攣縮以及容積減少[5]。1934年Codman將無明確外傷原因而導致的肩痛伴肩關節功能障礙的臨床表現統稱為凍結肩。直到現在依然有很多文獻在描述凍結肩時使用“肩周炎”的名稱[6]。中醫治療在改善患者癥狀及控制病情方面均有明顯的療效[7-8]。筆者跟隨王桂玲主任醫師臨床靈活運用賀氏三通法治療凍結肩，以“審因辨治，明辨經絡，分期施治，法用三通”為治療特色，標本兼顧，取得佳效。

王桂玲主任自2002年以來師從國醫大師賀普仁教授，為衛生部、國家中醫藥管理局正式批準的賀普仁教授的學術繼承人。從事針灸臨床工作二十余年，秉承賀普仁教授“病多氣滯，法用三通，分調合施，治神在實”的學術思想[9]，擅長用三通法治療疼痛性疾病、皮膚病及其它疑難病癥。特遴選、整理、歸納總結了王桂玲主任治療凍結肩的臨床經驗，介紹如下。

1 中醫針灸治療凍結肩的概況

凍結肩主要表現為上肢大關節的痹痛制動，屬于中醫“痛痹”范疇，根據發病原因、臨床表現、發病年齡的不同，歷代中醫文獻稱之為“肩凝癥”“五十肩”“漏肩風”“肩胛周痹”等。治療上以緩解肩關節疼痛、改善肩關節功能活動為重點，在傳統毫針刺法的基礎上，配合艾灸、火針、刺絡拔罐、刮痧、耳穴壓豆多種治療方法，融合病因辨證和經絡辨證為一體，近端取穴以肩關節局部鄰近腧穴和阿是穴為主，遠端取穴以循經取穴和經驗穴為主。

2 審因辨治，明辨經絡，分期施治凍結肩

肩凝癥(凍結肩)屬于中醫痹證范疇，《素問》言“風、寒、濕三氣雜至合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”。凍結肩好發于50歲左右，七七天癸竭，肝腎虛損，風寒濕邪乘虛而入痹阻經絡，或常年過勞導致瘀血阻絡，不通則痛；或因久病體弱導致氣血不足，肩部筋脈骨骼失于濡養，不榮則痛。王桂玲主任主張按病因辨治，風寒濕型以肩痛或伴沉重感，遇寒痛重，得溫痛緩為特點，治療當以粗火針深刺、密刺溫通為主；氣血虛型以肩部酸痛，遇勞加重，多伴少氣懶言、神疲乏力為特點，治療當以毫針微通或細火針淺刺、散刺溫通為主；瘀滯型以肩部脹滿疼痛拒按，夜間尤甚，常伴有眠因痛差為特點，當以放血強通為主。病因不同，刺法有別。

在針灸施治過程中，注重病因辨治的同時還應結合經絡辨證。根據《靈樞·經筋》的記載，經絡循行路線經過肩部的有手太陰經、手三陽經、足太陽經、足少陽經及所屬的經筋、經別。根據肩周疼痛部位的經絡循行，以肩前內側痛為主者為手太陰經證，可配列缺穴；以肩前痛為主者為手陽明經證，可配合谷穴；以肩外側痛為主者為手少陽經證，可配外關穴，另配經外奇穴落枕穴，用之顯效；以肩后痛為主者為手太陽經證[10]，可配后溪穴。辨證歸經，循經配穴。還要明辨病在經還是在絡，病入經者多用毫針調氣通經，病入絡者多用三棱針等活血通絡。

王桂玲主任在凍結肩治療中遵循審因辨治結合經絡辨證并進行分期施治的原則。急性期(凍結進行期)發病時間短，多在1～3個月內，疼痛重，肩部活動受限輕，“急則治其標”先以止痛為要，結合病因辨證，局部腧穴或用粗火針深刺、密刺以溫經散寒除濕，或用三棱針放血以祛瘀通經活絡，配合循經選取遠端腧穴及足太陽經穴，選用毫針刺，以瀉法為主；緩解期(凍結期)發病時間較長，多在3個月以上，肩部活動受限明顯，疼痛相對減輕，患者久病不愈則易耗傷氣血，辨證以虛為主，局部腧穴用細火針淺刺、散刺以溫陽益氣活血，配合循經選取遠端腧穴及足陽明經穴，選用毫針刺，以補法為主。亦有患者雖病程日久，但瘀血之象明顯，可配合放血療法，攻補兼施。不同時期針灸治療凍結肩的指導原則不盡相同，當靈活選用。

3 “法用三通”治療凍結肩

凍結肩是在人體正氣虛損的前提下，風寒濕邪侵襲肩部經脈、經筋、骨節，寒濕凝聚，氣血瘀滯，脈道不通或局部失于氣血榮養，故“不通或不榮”為本病病機。王桂玲主任秉承恩師賀普仁教授“病多氣滯，法用三通，分調合施，治神在實”的三通法學術思想，擅長靈活運用賀氏針灸三通法治療疼痛類疾病。治療上多以溫經散寒除濕，活血化瘀通滯，補益氣血為法，使受累經絡得以“通則不痛”或“榮則不痛”。賀氏針灸三通法之微通法、溫通法、強通法在改善肩關節功能活動和緩解疼痛方面具有針灸特色和臨床優勢。

3.1 微通止痛法

微通止痛法是指運用毫針針刺達到止痛效果的一種治法，也是臨床上最為常用和最基本的止痛刺法。所謂微通，一曰針具之微，早在《靈樞·九針十二原》中就有描述“欲以微針通其經脈，調其氣血”，后《標幽賦》亦指出“觀夫九針之法，毫針最微”，針尖如“蚊虻喙”，針身細巧，可針刺全身穴位，應用廣泛；二曰刺法之微妙，從持針、進針、行針導氣、補瀉手法、留針到出針，各個環節無不體現刺法技術的精妙，以達賀氏微通法治神亦守神、氣至而得氣、得氣后氣至病所的微通刺法要求，從而實現《靈樞·九針十二原》所言“刺之要，氣至而有效，效之信，若風之吹云，明乎若見青天”之功效。

凍結肩在古代文獻中其發病機理多以正氣虛弱為本，《素問·脈要精微論篇》曰“背者，胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣”。《醫學舉要》云“肩背作痛，手太陰、足陽明為病，肺朝百脈，肺病則不能管束一身，故肺有病即肩背作痛。又背為陽明之府，陽明有虧，不能束筋骨而利關節，即肩垂背曲。若外邪為患，當從太陽經治”。

王桂玲主任選用微痛法治療凍結肩，除前面所述辨證歸經，循經取穴外，常遠端選取患側條口透承山。其操作手法應為兩步：第1步，深刺患側條口穴同時活動患側肩部；第2步，得氣后直刺透向承山穴，直到在承山穴處皮膚觸摸到針尖為宜。這種刺法較常規刺法針感強，療效佳。條口為足陽明胃經穴，足陽明胃經多氣多血，如其平調，內外皆養，五臟皆安。以3～4寸毫針深刺條口穴的同時配合患側肩部活動，不僅能夠鼓舞脾胃中焦之氣，令其透達四肢，更能引氣上行，氣至病所，促進肩部“氣滯”之經脈通暢，局部氣血充盛，方達到濡筋骨、利關節的作用，此為治本之法。承山為足太陽膀胱經穴，太陽為六經之首，人體“藩籬之本”，外界風寒邪氣侵襲人體首犯太陽；承山穴名意指隨膀胱經經水下行的脾土微粒在此固化，具有固化脾土以助運化水濕之功效。條口透刺承山通過扶正以祛除風寒濕邪，標本兼治，最終達到調暢凝滯的氣機之功效，通則不痛。

患者，女，53歲，主訴“左肩疼痛5個月，伴活動受限3周”就診，5月前左肩無明顯誘因出現疼痛，活動雖不受限，但自覺抬舉費力，自行外用麝香壯骨膏、扶他林等藥物，效果甚微，3周前患者發現左肩活動受限，左上肢不能抬舉過肩，夜間肩部疼痛，影響睡眠，白天倦怠乏力。舌質淡，苔薄白，舌體偏大，邊有齒痕，脈沉細無力。檢查：左肩內側有壓痛，左上肢前屈5°，外展不能，背屈不能。辨證：氣血不足，筋脈失養。治法以補益氣血，濡養筋脈。取穴：3寸毫針深刺左側條口同時活動左肩，后直刺條口透承山，左肩局部取穴肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴，遠端取穴加列缺，用補法。每周針刺5次，共針刺10次后，左肩疼痛VAS評分從10分到3分，左肩疼痛明顯緩解，睡眠及生活質量明顯改善。

3.2 溫通止痛法

溫通止痛法是指運用以火針和艾灸為主的刺灸方法達到止痛效果的治法。《靈樞·經筋》在手三陽經、足太陽經、足少陽經經筋病的治療描述中均提到了“燔針”，可見“燔針”的治療對于經筋病最具特點和擅長。“燔針”首見于《黃帝內經》，《靈樞·官針》云“九曰焠刺，焠刺者刺燔針則取痹也”。焠刺是將燒熱燒紅的燔針快速刺入皮內的一種刺法，故“燔針”和“焠刺”即為“火針”和“火針療法”。

這里所說的“火針”不僅僅是一種針具，更是指火針刺法。火針刺法和艾灸療法并稱為溫通法，其優勢和特色就在于“溫”。氣血是人體生命活動的動力和源泉，溫通法借助火針的火力、艾灸的溫熱刺激以激發人體的陽氣，啟動下焦命門之元陽，增強經絡對氣血的營運與推動作用，以開閉、疏通脈絡，即可“借火助陽”以補虛，又可“開門祛邪”以瀉實，乃至“以熱引熱”使火郁壅滯得瀉，這就是火針、艾灸溫通止痛的獨特效用。

王桂玲主任認為，人體氣血喜溫而惡寒，寒則凝聚不通，唯有借助溫通之法，無邪則溫補，有邪則勝邪。溫熱之法，寒祛則凝散，經絡暢達，氣血調和，諸病得愈。

對于凍結肩的溫通法止痛治療，王桂玲主任提到《靈樞·經筋》對其的相關論述“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸”。其中的燔針，一指火針；二指溫針。《類經》中張介賓釋燔針曰“蓋納針之后，以火燔之使暖也”，又云“燔針，燒針也”。即應用火針焠刺，快速地進針出針；用溫針法，在進針得氣后留針的過程中，針柄上置艾炷火燒以溫針。“以知為數，以痛為輸”，指以病人的疼痛感覺變化決定治療的次數，病灶反映于體表的痛點就是溫通法治療所要選取的穴位。《素問·舉痛論篇》云“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則脈外引小絡，故卒然而痛，得炅則痛立止”。因寒邪收引引起的疼痛，得溫熱即可緩解，而火針是一種有形無跡的熱力，可以溫其經脈，鼓舞人身的陽熱之氣，溫煦肌膚，驅散寒邪，使脈絡和調，疼痛自止。

患者，女，45歲，主訴“右肩疼痛1月，逐漸加重伴活動受限2周”就診，1月前患者外受風寒后出現右肩及右肩背上部輕微疼痛，經休息后無明顯緩解，活動不受限，未予診治。2周前患者右肩疼痛逐漸加重伴活動受限，痛引右肘前，甚則痛引右手拇食指，右肩背上部壓痛明顯，活動逐漸明顯受限，右上肢不能完成梳頭、系背部內衣扣等動作，右肩怕風怕涼。舌淡，苔白，邊有齒痕，脈緩。檢查：右肩有壓痛，右上肢前屈90°，外展10°，背屈不能。第一次給予微通法右肩局部穴位、右側條口及左側肩部肩髃、肩髎巨刺治療后，右肩略顯輕松，但僅兩日右肩疼痛恢復如前。第二次就診時，在用微通法治療前，先采用粗火針點刺右肩局部阿是穴，深度0.5～1寸，采用每針間隔約1 cm的密刺法，速刺疾出，患者立覺右肩輕松，右肩疼痛VAS評分從10分到5～6分，疼痛明顯緩解，當晚VAS疼痛評分4分，經每周2次，治療2周后，右肩無明顯疼痛，活動自如。

3.3 強通止痛法

強通止痛法是指運用三棱針或一次性采血針等工具的刺絡放血強通法以達到止痛效果的治法。強通法是針灸治療中應用廣泛、獨具特色的一種傳統針法。即利用三棱針等在人體一定的穴位或者某淺表部位，刺破血絡，迫血外泄，使邪隨血出，祛瘀通閉，疏通經脈，使經氣通暢，營血順達，以達到祛瘀活血，通絡止痛的治療效果。

人體在正常情況下，營衛調和則“陰平陽秘，精神乃治”，若營衛不和則陰陽失衡，風寒濕邪乘虛而入，由表及里，稽留不去，直達筋骨、營血深處，經絡氣血運行阻滯，導致“不通則痛”的病理機制。若病久或風寒濕邪較重，經絡氣血凝滯明顯，常可導致肩痛久治不愈。

對于凍結肩長期疼痛的患者，王桂玲主任注重局部望診及觸診，在疼痛部位常可觀察到浮于體表、形如小蚯蚓狀、粗細不等的青紫色血絡；有的患者局部無明顯浮絡，但觸診可發現局部壓痛明顯，部位固定。治療時使用強通法，用三棱針或一次性采血針在青紫的浮絡上或固定的壓痛處點刺放血拔罐，待血出盡自然止血后，疼痛多可立減。

患者，女，55歲，主訴“右肩疼痛逐漸加重1年”就診，1年前無明顯誘因出現右肩前酸脹不舒，當時局部貼敷活血止痛膏藥后癥狀緩解，后又出現右肩疼痛并逐漸加重，右肩、頸、前胸、脅肋、肩胛部均出現不同程度的酸痛，自訴痛楚難以描述，4個月前開始間斷口服止痛藥物，甚則間斷日服芬必得5片，效不佳。外院行肩部理療、按摩、外用膏藥效甚微。夜間痛甚，強迫體位，輾轉難眠。舌暗，苔白，邊有瘀斑，脈沉細。檢查：右肩髃、肩髎、肩井區域隱約可見3條直徑約0.5～1 cm左右粗細不等、顏色青紫的浮絡，右肩井向肩髃方向浮絡按之有壓痛，余無明顯壓痛，肩貞處有壓痛，無明顯浮絡。右上肢前屈120°，外展90°，背屈10°。患者第一次就診時首先選取按之有壓痛、較粗之浮絡，進行刺絡放血拔罐治療，血色黑紫，量約3 mL左右。起罐后患者立刻感覺右肩沉重酸脹感明顯減輕，如釋重負一般。右肩疼痛VAS評分從10分到5分，后配合溫通及微通法治療，右肩疼痛明顯緩解。經每周2次，治療8周后，右肩無疼痛，右肩關節活動基本自如。

4 總結

王桂玲主任常言針灸治病貴在保持中醫臨床思路，應以審因辨證為本，首先辨別疾病寒熱虛實，進而辨別病位在經還是在絡，根據癥狀辨別其應歸在何經或歸于何絡。病入經者則調氣通經，病入絡者則活血通絡。經絡不暢、激惹經脈或氣血不足導致不通或不榮是疼痛的基本病機，通則氣血暢達，局部得以榮養，故以通止痛才是治療疼痛的根本。《黃帝內經》對于疼痛的十三條病因描述中有十二條為寒邪所致，只有一條為熱邪引起，且全部使用“客”字，體現邪從外來，客于體內，并使用“氣血亂”“血泣”“脈不通”“血不得散”等，高度總結了疼痛發病機理為氣血運行障礙。王桂玲主任繼承并發揚了國醫大師賀普仁教授“道用合一”的針灸學術思想和臨證理術，靈活運用微通、溫通、強通三法，將賀普仁教授的“病多氣滯，法用三通，分調合施，治神在實”的核心思想貫穿始終，察因知位，妙取三法施治，以達到通經絡，調氣血，和陰陽，復氣機運行之常。不斷將多年針灸臨床經驗面傳心授、代代傳承。