基于“通調五臟”論治腹瀉型腸易激綜合征

韓增銀 王盼 劉文靜 石芳 張乃霖 趙蓓蓓 李京堯 劉啟泉

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種反復腹痛，并伴排便異常或排便習慣改變的功能性腸病[1]。羅馬IV診斷標準將其分為四個亞型：腹瀉型(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)、便秘型(constipation-predominant irritable bowel syndrome，IBS-C)、混合型(mixed-predominant irritable bowel syndrome，IBS-M)、不定型(unsubtyped-predominant irritable bowel syndrome，IBS-U)[2]。腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)患者約占中國IBS人群的65%[3]。根據其癥狀歸于中醫“泄瀉”“腹痛”等范疇，肝郁脾虛是導致IBS發生的重要病機[4]。筆者認為IBS-D的發病雖與脾、肝相關，但與心、肺、腎三臟也密切相關，五臟失調是其病因病機。《素問·玉機真臟論篇》曰“五臟相通，移皆有次”，《景岳全書·婦人規·經脈類》云：“五臟五氣，無不相涉，故五臟中皆有心氣，皆有肺氣，皆有脾氣，皆有肝氣，皆有腎氣。”國醫大師鄧鐵濤教授提出五臟相關學說[5]，系統解釋了肝、心、脾、肺、腎每一臟與其他四臟間生理病理上的相互聯系和影響[6]，生理上，五臟之間相通相移，使機體處于陰平陽秘的調和狀態[7]，病理上，一旦某個臟腑感受邪氣或陰陽失調形成疾病，則該臟疾病的發生及傳變都與其余臟腑有一定聯系[8]。

1 “通調五臟”理論基礎

1.1 脾肝肺與IBS-D

脾與腸解剖位置相鄰，IBS-D病位在腸，但與脾密切相關。脾運正常，津液水谷各司其道。若脾虛弱，運化失職，則水反為濕，谷反為滯，混合而下，可見泄瀉。脾虛生濕，濕邪困脾，二者常互為因果。肝主疏泄，脾主升清，二者生理上密切相關，脾的升清與運化有賴于肝氣疏泄，肝主疏泄功能正常，則脾運化有度。若肝失疏泄，則氣機不暢，郁滯不通，可見腹痛。肝郁克脾，脾失健運，故泄瀉。肺與大腸相表里，肺氣肅降，則大腸傳導如常。若肺失宣發，郁久化熱，肺熱下移大腸致其傳導失司，遂為泄瀉。IBS-D的發病，脾虛是本，濕是標，肝失疏泄、肺失宣發是其致病因素，臨床中應注重調脾、調肝、調肺之法。

1.2 心與IBS-D

心與小腸相表里，心的功能正常，則小腸泌別清濁的功能正常。若心有熱，則心熱下移小腸，出現火瀉。研究表明，腦腸軸是一個雙向調節軸，由神經—內分泌網絡將胃腸道與腦之間的神經系統連接起來，并起相互調節的作用[9]。現代研究認為腦腸軸的異常是IBS發病的病理基礎[10]，壓力和情緒被認為是引起腦—腸軸神經、免疫及內分泌反應的扳機點，心理因素對消化道的生理反應機制、患者的主觀感受及療效影響較大[11]。心理因素與心密切相關，心藏神，主神明，情志發于心而應于五臟。情志內傷，心神不調，母病及子，則脾運失健，腸腑失司，可見泄瀉，心神失調是IBS-D病情加重或復發的重要誘因，臨床中應注重調心之法。

1.3 腎與IBS-D

腎為先天之本，脾為后天之本，二者相互資助、相互促進。脾的運化功能須借助腎陽溫煦，腎臟精氣有賴于脾的補充與化生。腎司二陰之開閉，若腎陽不足，脾土失其溫煦，水與津液不能正常氣化而出現泄瀉。腎氣有固攝封藏之功，腎氣不足，腎失固攝，則見久瀉滑脫或五更泄瀉。《景岳全書·雜證謨·泄瀉》曰：“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當則陽氣未復，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也。”由此可知，腎失溫煦是IBS-D遷延反復，屢治屢發的根源，應從腎論治，以護其根，臨床中應注重調腎之法。

2 “通調五臟”論治之用

2.1 調脾祛濕固其本

調脾之法在于升陽運脾、醒脾化濕、健脾祛濕。脾主運化，脾氣升清，脾以升為順，《素問·陰陽應象大論篇》云“清氣在下，則生飧瀉。”IBS-D患者若見大便溏泄，腸鳴腹脹，肢體倦怠，頭目眩暈等癥狀，則為脾之清陽不升，中氣下陷，應振奮脾氣，升陽運脾，臨床中可加入葛根、防風、柴胡以助脾升陽，柴胡多用6 g，取其小量升陽之意，脾之清陽得升，則脾運自健。

脾喜燥而惡濕，愛暖而悅芳香。對于IBS-D患者兼見肢體困重、嗜睡、頭昏沉者，可選芳香化濕之品，如羅勒、藿香、佩蘭等以醒脾化濕。該類藥物辛香溫燥，宣化濕濁，醒脾悅脾而使脾運復健。羅勒氣味芳香，藥食兩用，可疏風解表、化濕和中。《嘉祐本草》言其“調中消食，去惡氣，消水氣”，配伍方中，濕邪易化[12]。

脾臟虛弱，運化無權，水潴為濕，則IBS-D患者見大便泄瀉、完谷不化反復發作，伴乏力等癥狀，此應健脾祛濕。脾以運為健，常將白術、蒼術作為藥對合用，白術補脾，蒼術運脾，正如張志聰《本草崇原》云：“凡欲補脾，則用白術；凡欲運脾，則用蒼術；欲補運相兼，則相兼而用。”

2.2 調肝理氣止痛瀉

調肝之法在于疏肝理氣、清肝瀉火、柔肝養陰。肝喜條達而惡抑郁，肝失條達，橫逆侮脾，脾運無權，則為泄瀉。《類證治裁》言“肝木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆，為噯、為脹……為飧泄……皆肝氣橫決也”。患者多見腹痛腹瀉，痛竄兩脅，遇憂思惱怒加劇，噯氣或矢氣則舒等癥，此為肝氣郁結，木壅土郁，應疏肝理氣。肝體陰而用陽，疏泄太過易損肝陰，過于柔肝則影響肝之升發，故常選疏肝而不傷陰之品[13]，臨床多用綠萼梅、佛手、預知子等以疏肝理氣而不傷陰。

肝木旺盛，肝火犯胃、火熱下迫大腸而致熱瀉。患者見腹痛腹瀉，呃逆吞酸，性情急躁，且多伴肛門灼熱，時帶黏液便等癥狀，此為肝木旺盛，肝火犯胃，應清肝瀉火，多用蒺藜、菊花、夏枯草等以清瀉肝火，和胃止瀉。蒺藜，清肝瀉火而不傷陰，《本草再新》“鎮肝風，瀉肝火”，藥理研究示蒺藜具有減少神經細胞損傷、抗疲勞等作用[14]。

肝體陰而用陽，性剛而喜柔，IBS-D久病未愈，易傷肝陰，患者見腹痛不甚，腹瀉時作，頭暈目眩，潮熱盜汗，夜寐不安等癥狀，為肝陰不足，應柔肝養陰。筆者將白芍、赤芍作為藥對合用，白芍柔肝養血斂陰，赤芍散瘀涼血止痛，兩者合用，一散一收，一瀉一補，共奏活血養血，柔肝止痛之功。

2.3 調肺宣發升清陽

調肺之法在于宣發肺氣、清解肺熱。肺主氣，主宣發，IBS-D日久，病程遷延，患者體質減弱，天氣變化感受外邪，致肺宣發失常。患者可見腹瀉，便前腹痛，神疲氣怯，懶言乏力等癥狀，該類患者多有舊疾，故外感癥狀并不明顯，肺宣發失常，清陽不升，氣機不暢，郁滯而泄，可采用“逆流挽舟”之法，選用荊芥、紫蘇葉等清宣肺氣之藥，肺氣得宣，清陽得升，氣機暢達，泄瀉癥減。荊芥宣發肺氣、解表散風，《本草綱目》曰“散風熱，清頭目，利咽喉，消瘡腫”，藥理研究示：荊芥具有解熱、抗炎、鎮痛等作用[15]。

肺氣失宣日久，郁而化熱，患者見瀉下急迫、糞質臭，口渴，黃痰難咳，舌紅苔薄黃等癥時，臨床多選桑葉、黃芩、桑白皮、地骨皮等藥以清解肺熱，筆者常將桑白皮、地骨皮作為藥對合用，桑白皮瀉肺平喘，利水消腫；地骨皮涼血除蒸，清肺降火，二藥均為甘寒之品，皆可入肺經除肺熱而平喘咳，二者合用，一氣一血，氣血雙清，可清肺熱而不傷肺陰，護陰液而不戀邪。

2.4 調心安神祛誘因

調心之法在于清心安神、養心安神。心與小腸相表里，心熱下移小腸時出現火瀉。患者見腹痛即瀉或瀉而不爽、口舌生瘡、小便短赤、失眠多夢等癥狀，此為心火旺盛，應清心瀉火，筆者在臨床多選連翹、淡竹葉、百合等。連翹，清心利尿，既可清心火，又可利小便以實大便，《藥性論》載“主通利五淋，小便不通，除心家客熱”，藥理研究發現連翹具有神經保護、抗菌、改善認知等作用[16]。

心為五臟六腑之首，心神不寧，心失調攝，則五臟六腑皆受其影響。《黃帝內經》曰：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”。患者見腹瀉腹脹、心煩、心悸、健忘失眠等癥時，應養心安神。筆者常用酸棗仁、柏子仁、合歡花、合歡皮等藥以養心安神。合歡花、合歡皮作為藥對合用，合歡花入氣分，可解郁安神；合歡皮入血分，活血解郁安神。二者一氣一血，一花一皮，花輕清走上，皮和血下行[17]，二者合用，既可解郁又可養心，是養心解郁安神之佳品。

2.5 調腎溫煦護其根

調腎之法在于溫補腎陽、益腎固脫。腎藏精，腎陽是腎藏精的物質基礎，年老腎虧或泄瀉日久損及腎陽，脾失溫煦則魄門不固。患者見受涼泄瀉加重，完谷不化，腰膝酸軟，形寒肢冷，夜尿增多等癥狀，應溫補腎陽，常選鹿銜草、肉豆蔻、杜仲等藥溫補腎陽。腎陽得溫，脾得溫煦，大便正常。鹿銜草補虛益腎，溫補腎陽，《植物名實圖考》載“強筋，健骨，補腰腎”，藥理研究示鹿銜草有抗菌、抗炎、抗腫瘤等作用[18]。

腎藏精，精能化氣，腎氣不固則封藏無力，故久瀉滑脫或五更泄瀉。患者見黎明腹痛，急欲如廁，便后癥減，或泄瀉日久，次數較多，伴見乏力、腰膝酸軟等癥，為腎氣不固，應益腎固澀。筆者常選仙茅、淫羊藿、女貞子、墨旱蓮作為串藥合用。仙茅、淫羊藿補腎陽，助腎氣，女貞子、墨旱蓮滋補肝腎，四藥合用，兩藥補陽，兩藥滋陰，可補氣而不溫燥，滋陰而不助瀉。

3 典型病例

某男，43歲，2018年9月20日初診。主訴：間斷腹瀉5年余，加重3個月。患者5年來間斷腹瀉，發作時每日3～4次，大便稀溏。每于進食生冷、辛辣刺激性食物后加重，患者未予重視，未系統診治。3月前因連續5日進食生冷食物出現癥狀加重，反復腹瀉，大便4～5次/日，糞質稀，今患者為求系統診治，就診于河北省中醫院脾胃病科。現癥見：大便4～5次/日，便溏，腹隱痛，少氣懶言，四肢倦怠，面色萎黃不華，消瘦，腰膝酸軟，夜尿頻多，納差，寐欠安，舌淡，苔白，脈虛弱。西醫診斷：腸易激綜合征。中醫診斷：泄瀉，脾腎兩虛證。治則：健脾益氣，溫腎固澀。處方：麩炒白術15 g、茯苓20 g、黃芪12 g、酒山茱萸15 g、鹿銜草15 g、葛根30 g、柴胡6 g、陳皮15 g、白芍15 g、當歸6 g、木香6 g、炙甘草6 g，5劑，水煎服，分早晚兩次服用。

2018年9月26日二診：患者訴諸癥得減，近兩日因工作原因情緒激動，出現便意頻繁，肛門灼熱，上方加蒺藜15 g、菊花10 g，5劑，煎服法同前。

2018年10月2日三診：大便每日1～2次，基本成形，腹痛緩解，近日外感風寒出現鼻塞，咽痛，咽癢。上方去酒山茱萸、鹿銜草，加紫蘇葉15 g、荊芥15 g、連翹15 g以疏風清熱解表，5劑，煎服法同前。

2018年10月8日四診：患者大便每日1次，基本成形，余無明顯不適，上方去紫蘇葉、荊芥、連翹，5劑，煎服法同前。

停藥3月后隨訪，患者未復發。

按 患者病程較長，反復發作，日久及腎，脾腎兩虛。脾虛則失其健運，氣血生化不足，四肢肌肉無以充養，故見少氣懶言，四肢倦怠，面色萎黃不華，消瘦。腎虛則固攝無力，機能活動減退，故見腰膝酸軟，夜尿頻多，腹瀉頻繁。方中以酒山茱萸、鹿銜草溫腎益氣，以麩炒白術、茯苓、黃芪健脾益氣，柴胡、葛根疏肝理氣、升陽止瀉。柴胡一藥，用量不同，其功效不同，小量升陽，中量疏肝，大量清熱。白芍、當歸活血養血，柔肝止痛，陳皮、木香理氣止痛消食，炙甘草調和諸藥。患者二診肝木旺盛，加蒺藜、菊花清瀉肝火。三診感冒，加入紫蘇葉、荊芥、連翹以疏風清熱解表。該方通調五臟，健脾益氣，溫腎固澀，在IBS-D的臨床治療中效果顯著。