從“陽化氣，陰成形”探討溫通陽氣在干燥綜合征中的應用

張賽 徐江喜 席雅婧 韋尼 劉小平 朱躍蘭

干燥綜合征(sjogren’s syndrome，SS)是一種以外分泌腺體分泌功能損害為主要特征的系統免疫性疾病。其病理變化在于淋巴細胞的高度浸潤，主要癥狀表現為口眼干燥、猖獗齒、反復發生的腮腺炎且常伴有多系統多臟器損害[1]。該病在中國人群患病率達0.29%～0.77%，女性居多，發病年齡主要集中在為30～60歲[2]。目前西藥并無特效靶向藥物。SS作為中醫藥治療的優勢病種之一，因其安全、有效、副作用小而得到普遍認可。

干燥綜合征屬于中醫學中“燥痹”范疇。發病與五臟均相關，病性為本虛標實，根本發病原因是津液虧虛、氣血陰陽不足，標實為燥、毒、瘀叢生。燥盛蓄積，日久成毒，瘀血與燥毒搏結，以致本病纏綿難愈[3]。筆者在臨床觀察中發現臨床單用滋陰清熱、活血化瘀法往往療效不盡如人意。本文立足《內經》“陽化氣，陰成形” 理論，認為SS的形成是因“陽化氣”不足而陰聚成形太過。基于此，本文以“陽化氣，陰成形”思想為指導，探討溫通陽氣之法在SS診治中的應用。

1 “陽化氣，陰成形”的理論內涵

“陽化氣，陰成形”理論蘊含深刻的生命觀、恒動觀與疾病觀[4]。《素問·陰陽應象大論篇》指出其源流:“積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形”[5]。天之陽氣下降，地之陰氣上升，陰陽二氣交感而化生萬物。伴隨著陰陽的概念，形成“氣分陰陽”的思想[6]。張介賓注為“陽動而散，故化氣。陰靜而凝，故成形”，指出生理上陽性熱而主動、化氣，推動人體的功能；陰性寒而凝斂、凝聚，生成人體的形質。“陽化氣，陰成形”在一定條件下互相轉化[7]。陽化氣是陽氣運化陰形，將有形之陰彌散成無形之陽，陰成形是陰氣斂聚陽氣，將無形之陽凝聚成有形之陰。人體生命活動的過程就是陰陽對立制約，不斷轉化。《素問·生氣通天論篇》有云：“陰平陽秘，精神乃治”，陰陽決定了生命的功能與形質，陰陽調和，則生命如常。《靈樞·百病始生》所言:“夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑，清濕喜怒。”可見自然界的氣候變化和七情不和等因素導致“陽化氣、陰成形”動態平衡失調，機體就會患病，即《素問·陰陽應象大論篇》所說的“陰勝則陽病，陽勝則陰病。”

《內經》重視“元陽”理念，把“陽化氣”的功能放到極其重要的地位。《素問·生氣通天論篇》曰:“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當以日光明。是故陽因而上，衛外者也。”仲景先師深諳重陽之理，臨床中重視顧護陽氣，“若五臟元真通暢，人即安和”，認為人若能保持五臟“元真”運行通暢，即可安和健康，更高度肯定了陽氣的重要作用[8]。“陽化氣”不足則臟腑功能減退，氣化不足，津液不能正常輸布和排泄，導致陰津凝斂成形過度，從而可以生成水飲、瘀血、痰濁等多種病理產物，正如醫家彭子益先生從《易經》中體悟出的“圓運動論”學術思想[9]，運動圓為生理,運動不圓為病理。陽氣在圓運動中起動力作用，一切外感、內傷，無非中氣受損，升降乖亂。且這些病理產物停留的部位往往是陽氣最薄弱的部位[10]。生理上陽氣據主宰，病理上也更易受損，“陽氣者，煩勞則張”，陽氣一旦受損，人體機能下降，變證百出。“陽化氣，陰成形”理論是對干燥綜合征病因的全新認知，SS發病根本在于“陽化氣”不足，致使其發病過程中產生了大量的病理產物，病理產物大量堆積，以致于“陰成形”太過，從而使該病惡性循環，纏綿難愈。

2 “陽化氣”不足是干燥綜合征發病之本

現代醫學認為，SS的發病是一個極其復雜的慢性過程，主要與病毒感染、免疫遺傳及T、B淋巴細胞功能異常等多種因素有關，發病機制尚未完全闡明[11]。因其口眼干燥為主要表現的臨床癥狀，“燥勝則干”，1989年路志正教授將其正名為中醫學的“燥痹”范疇。燥痹的病因病機不外乎內外，清代醫家孔尚任《會心錄》有云：“燥證有外因者，六淫之一也；有內因者，血液之枯也。”最終導致人體氣血、臟腑功能失調而成氣滯血瘀、痰凝毒聚。目前，醫者大多從“氣陰兩虛”“津液虧虛”等津虧角度論述 SS[12]，以滋陰潤燥為大法。然臨床中有相當一部分燥痹患者常有大便次數增多、便溏，并常伴腹脹、短氣、納差、乏力等脾虛之象，且多畏寒肢冷，遇寒加重，從陽虛津凝失潤、津停失濡考慮，收效頗佳，不必囿于燥必陰虛之常理。

2.1 外受燥邪傷陽

《素問·玄機原病式篇》言燥:“寒月甚而暑月衰”[13]。陽明燥金秋主氣，大地皴裂，溝河干涸，秋風涼勁，涼燥致病也可出現陽氣受損。人體感受燥毒之邪，邪氣侵犯機體，循經入里，致使“陽化氣”不足，為有源頭活水之渠失職，氣失蒸騰氣化，腠理閉塞，氣液澀滯，運行不利形成燥證。《素問·至真要大論篇》曰：“陽明司天，燥淫所勝，則木乃晚榮，草乃晚生，筋骨內變……嗌干面塵，腰痛。”可見土燥引起的陽明內燥證。

2.2 自身陽氣不足

SS發病多見于更年期婦女，女子為陰柔之軀，陰勝而陽微。《素問·上古天真論篇》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……五七陽明脈衰，面始焦，發始墮。六七三陽脈衰于上，面皆焦，發始白。”這提示人體衰老與自身陽氣虛衰關系密切。“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危[14]，陽氣主導的“升”與“出”及陰氣主導的“降”與“入”是維系陰陽正常動態平衡之本，口、眼等諸竅均賴陽氣生化、布散津液而得以濡潤。“陽化氣”不足，生津乏源，津液代謝失調，內燥生，口、眼等諸竅失去津液的濡潤可出現口眼干燥，同時多伴有精神萎靡，乏力懶惰，夜尿清長、肢端逆冷等。另外，寒主收引，“陽不足”不能溫化氣血津液，久郁化熱，致燥熱加重而進一步耗傷津液。有研究也說明SS患者中的體質以陰虛質(58.33%)、陽虛質(58.33%)所占比例最大，可見兩種體質狀態有著同等重要的作用[15]。

3 “陰成形”過盛是干燥綜合征發病之標

3.1 “陽化氣”不足則易使“陰成形”過盛

“陽化氣”持續不斷進行,“陰成形”伴隨“陽化氣”的過程而生。“邪之所湊，其氣必虛”，SS患者“陽化氣”功能不足，氣化不利，無以推動氣血的正常輸布，則致“陰成形”太過，過盛的濁陰之邪輸布運行障礙，停留于周身肌膚及臟腑之內，無法化生及轉化，積聚于局部而形成痰、瘀等有形之病理產物，有形實邪阻絡成毒，日久虛、燥、毒、痰、瘀膠著，變證壞證叢生，這是異常的“陽化氣，陰成形”狀態的具體體現。

3.2 “陰成形”過盛進一步致使“陽化氣”不足

SS發病過程中產生的大量的病理產物，既是疾病發生的結果，又是疾病進一步發展的原因，故又稱之為第二病因[16]。據統計，SS病理因素排在前位的為毒與瘀，痰飲亦有少量談及。“陰成形”過盛，反過來進一步加重“陽化氣”不足，陽氣溫煦推動作用進一步減弱，機體無力疏散寒涼燥邪。這也恰好解釋了該病臨床表現為何累及局部到全身各系統，外入皮毛經絡筋骨，內至臟腑氣血，錯綜復雜，合并癥并發癥繁多，纏綿難愈。

4 “陽化氣，陰成形”理論對干燥綜合征的治療指導

《素問·至真要大論篇》有曰：“燥者濡之”。前人治燥立法多本乎此宗旨，不出濡潤之大法，但在很多情況下，治燥常法治療SS多難達到預期。“陽化氣，陰成形”理論能為SS提供新的治療思路，治療中應重視保護人體之“陽”，輔助“陽化氣”而避免“陰成形”。

4.1 溫通陽氣，貫穿始終

干燥綜合征與其他慢性病一樣，是一個漫長的正邪交爭的過程，“陽化氣”功能減退，“陰成形”功能相對就增強，從而形成燥毒瘀痰等病理物質。從中醫理論出發，“陽虛寒凝，陽不布津”也是干燥綜合征重要的病因病機。治病必求于本，對燥邪的中醫治療，不應單純從氣滯痰阻血瘀的表象出發，有些雖然可見熱毒之象，也仍然未出“陰成形”的規律，其不過在此基礎上化生熱毒之邪。究本溯源，當抓病機“陽化氣”不足之根本，以溫通陽氣為治療總則，使機體陽氣處于一個相對旺盛，甚至亢奮的狀態。祝味菊[17]論述:“陽不患多，其要在秘，及其治病，則當首重陽用；陽衰一分，則病進一分；正旺一分，則病卻一分，此必然之理也，得陽者生，失陽者死。”人體陽氣有先天與后天之分，先天之陽即腎精元陽，是生命之根本。后天之陽即脾胃之陽，收納天地清氣，運化水谷精微，推動人體氣血運行。因此要培補元陽、溫運脾陽，先后天并重，后天之陽助養先天，使人體“陽化氣”的功能恢復正常。積存正氣而抗病驅邪，有力溫化有形之物，延緩患者壽命，提高生活質量。金代醫家張元素曾立論:“蓋積聚癥瘕，必由元氣不足不能運化流行而致之，欲其消散，必借脾胃氣旺，能漸漸消磨開散，一收平復之功。如一味克消，則脾胃愈弱，后元氣愈虧，故見故者不去，新者復生矣!戒之哉!”苦寒、克消及攻伐之法，久之勢必損傷脾胃后天之陽，土克水，繼而損及腎之先天元陽，使患者機體本來就不足之“陽化氣”變得更弱，反倒進一步助長了“陰成形”的發展。

《素問·至真要大論篇》有云:“燥淫于內，治以苦溫，佐以甘辛。”《素問·臟氣法時論篇》中云:“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也。”可見，潤燥之同時不可忽視陽氣，所謂“大氣一轉，其氣乃散”，在臨床治療中要多用溫陽化濕，佐以辛潤之品開通腠理，行氣生津，溫養氣血。陽虛津凝，常用藥物有制附子、干姜、肉桂、細辛、白術、黨參、杜仲、補骨脂、桂枝、黃芪等振奮陽氣，精則養神，柔則養筋，使氣得陽助而運行無端[18]。清末醫家鄭欽安認為陽主陰從，推崇辛熱扶陽，尤其擅用姜附等藥，陽氣流通，陰氣無滯[19]。周乃玉教授治療SS臨床應用中扶陽首選附子，通陽主用桂枝，更喜用黃芪，借其益氣與升陽之力，引津液上承于口、眼、鼻等孔竅[20]。趙劍鋒[21]等觀察45例SS患者，予溫陽益氣方3個月治療，患者的臨床癥狀、體征等均明顯改善，證候積分減少70%以上。吳斌龍[22]等運用溫陽化氣方對于SS患者眼干癥狀、淚液分泌、眼表疾病指數及免疫指標改善明顯。要注意的是，溫陽之法可貫穿整個SS治療始終，當徐徐圖之，切勿貪圖速效，方可持久[23]。

4.2 辨證論治，靈活變通

中醫治病之精髓在于“整體觀念，辨證施治”，臨床當靈活變通運用。溫陽藥物的使用要立足于辨證，化裁變通，如此才能祛邪而不傷正，溫陽卻不留邪。陽虛者扶陽，其病當愈，若陽似虛非虛，當通不通，妄用溫補，則恐犯“虛虛實實”之戒[24]，治法應貫穿一個“通”字，通達陽氣才是最終目的。津液的生成輸布及代謝障礙是SS的病理基礎，通陽不在溫，通氣、通瘀才可通陽，具體表現為溫化痰飲、活血化瘀、清熱解毒等。在臨床治療中當以溫陽化氣為本，辨證論治，審祥病程，明辨虛實，隨證立法，張景岳在《新方八略引》中強調：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，臨床上可酌情伍以柔靜滋潤之品使陽得陰助并制其溫躁之性，最終使“陽化氣”功能得以正常發揮，“陰成形”太過所產生的陰寒、痰凝、瘀滯、熱毒等“陰精”物質得以正常氣化，助蒸解寒凝，多管齊下，驅逐穢濁之物以達標本并治。經相關文獻分析SS的用藥規律，常用生地黃、玄參、牡丹皮清熱涼血；川芎、郁金、姜黃、丹參、雞血藤、桃仁活血止痛調經；知母、天花粉、石膏清熱瀉火；茯苓、澤瀉、薏苡仁化濕利水[25]。

5 總結與展望

綜上所述，“陽化氣，陰成形”概括了人體陽氣和陰精的主要功能，干燥綜合征的發病就是“陽化氣,陰成形”失衡的結果。現有研究表明，“陽化氣”主要概括的是新陳代謝中能量代謝的過程，而“陰成形”則主要概括的是新陳代謝中物質代謝的過程[26]，這也是中醫功能理念與西醫形態理念的結合。今后臨床當注重將中醫理論與現代醫學進行融匯貫通的創新研究，如多種超聲等微觀辨證，從而更加直觀、客觀闡述“陽化氣，陰成形”與SS之間的聯系，以求為該病探索更多的臨床思路。醫生當審詳病程階段與證候虛實、辨證論治、剛柔相濟、陰陽調和，更有針對性地指導溫通陽氣法在該病治療中的臨床應用，使更多SS患者獲益。