從“開闔樞”理論探討汗出偏沮的診治

袁敏 袁杰

“汗出偏沮”首見于《素問·生氣通天論篇》“汗出偏沮，使人偏枯”。張志聰注釋曰：“沮，濕也。”汗出偏沮，即是指身體一側有汗、濕潤，另一側無汗，且汗出有明確的分界線。多見于中風、自主神經功能紊亂以及某些慢性虛弱性疾病。本病目前尚無十分系統有效的治療方法。筆者基于開闔樞理論診治汗出偏沮，每獲良效，現將思路介紹如下。

1 從開闔樞角度認識汗出

“開闔樞”理論最早見于《靈樞》和《素問》。《素問·陰陽離合論篇》曰“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。三經者，不得相失也……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。三經者，不得相失也”[1]，“開”有開達、布散之意，“闔”有內斂、收蓄之意，“樞”有樞轉、樞機之意。開闔樞不是絕對分開的，而是開中有闔，闔中寓開，互根互用，相互關聯的。該理論以自然界“門戶”取象比類，概括三陰三陽經及其絡屬臟腑的機能。

開闔樞理論涵蓋了人體氣血精津，尤其是津液與衛氣生成、代謝、調節的全過程，與汗液生成、排泄關系密切。《素問·陰陽別論篇》曰“陽加于陰謂之汗”，《景岳全書》曰“汗發于陰而出于陽，此其根本則由陰中之營氣，而其啟閉則由陽中之衛氣”。

具體來講，“三陽”開闔樞直接影響汗液的生成排泄。陽明為陽闔，其氣化主下達內行，包括胃依賴中氣腐熟水谷、化生一身之氣以及大腸傳化糟粕等功能，為萬物生化之本。故陽闔主汗液生成之源，《評熱病論》曰“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，即汗液來源為水谷入胃，所化生的精微(包括衛氣、津液)。陽闔正常，精微在里充沛、蓄積，才能外達于體表。太陽為陽開，其氣化主外達、上行，包括衛氣宣發敷布，津液外達皮毛，水液下輸膀胱等功能。陽開正常，汗孔正常開合，汗液規律排泄，才能協調、平衡人體內外陽氣和津液。少陽為陽樞，氣出于表里之間，協調開闔，調節內外陽氣盛衰，總理氣機升降出入。就臟腑而言，“凡十一臟取決于膽”，膽主陽氣生發、主決斷，三焦通行諸氣、運行水液，故曰少陽為樞。而津液、衛氣升降出入、氣化協調均需依賴于陽樞。“三陰”開闔樞間接影響汗液的生成排泄，太陰為陰開，陰開主津液轉輸布散，足太陰脾經“為胃行其津液”，手太陰肺經宣發、布散精微。厥陰為陰闔，守神藏魂、代心受邪，同時陰闔涵藏血液，津血同源，間接調節津液蓄積。少陰為陰樞，手少陰心行血脈，足少陰腎行津液、通經脈，同時心腎水火互濟、上下交樞，從而總體調節臟腑陰陽，對汗液代謝亦有重要的調節作用。因此從開闔樞角度探討汗出異常是一條可行的思路。

現代研究中，有人基于細胞生物電研究“開闔樞”理論[2]，或將該理論與植物神經相比較，發現該理論對人體產生的反應與植物神經系統對機體產生的效應有密切的聯系[3]。從側面佐證了開闔樞理論用于診治汗出異常的可行性。

2 基于開闔樞論治汗出偏沮

汗出偏沮屬于汗出異常的一種，身體一側汗出，而另一側無汗，從開闔樞角度考慮，其可能的機制包括：“開”機不利，“闔”機不利，“樞”機不利、合并致病四個方面。

2.1 “開”機不利

“開”機不利要考慮是“陽開”不利還是“陰開”不利。因感受風寒等外邪，寒性凝滯、收引，直折衛氣、津液外達之勢，使玄府閉合，不得汗出，此為陽開不利；或者外邪等影響肺、脾轉輸布散功能，衛氣、津液不得正常輸布于體表，此為陰開不利。臨床常兼有惡風(寒)、頭痛、苔薄白、脈浮(緊或緩)等。陽開不利者，遵循“其在皮者，汗而發之”的原則，以疏風散寒開表為主，首選麻黃桂枝各半湯加減。麻黃桂枝各半湯出自《傷寒論》，崔國寧等[4]認為，麻黃桂枝各半湯用于在表之邪郁阻稍重的情況，多用于治療感冒、皮膚病變等，岳仁宋教授用之治療過敏性皮炎[5]，劉明坤等[6]用之發小汗治身癢。臨床用麻黃桂枝各半湯治療“開”機不利之汗出偏沮效果不錯，要注意因汗出偏沮治療需要較長時間，故麻黃用量不可太大，或治療后期減量。若患者年長體弱、寒邪不甚或病久正虛，則改用桂枝湯或黃芪桂枝五物湯加減以微發其汗。陰開不利、肺脾功能失常者，從宣發肺氣以及“脾主升清”的角度，隨證予宣肺、健脾等治療，方選《醫門補要》宣肺扶土方(苦杏仁、南沙參、玉竹、太子參、茯苓、紫蘇子、橘紅、半夏)等。

2.2 “闔”機不利

“闔”機不利者要考慮氣虛、血虛、津虧等方面，分清主次，有的放矢。若陽闔化生精微功能失常，津液、衛氣衰少，不足以布散全身，則可發為偏沮；或因血癥等大量出血后導致陰闔涵藏血液功能異常，陰血虧虛，無法與津液相互資生，亦可引起汗出偏沮。治療方面，以固“闔”機、健中焦為要，同時要辨清在氣在血(在津)，分清主次、分別論治。氣虛為主者，常兼見肢體倦怠、乏力，少氣懶言，聲音低微，舌苔淡白，脈細弱等。方宜人參建中湯、補中益氣湯加減以益氣固闔；陰津虧虛為主，常兼見皮膚干燥、口渴咽干、小便短黃、大便干結，舌紅苔少而干，脈細數等。方予生脈飲、增液湯加味以生津固闔；血虛為主者，常兼見面色不華、頭暈眼花、唇甲色淡，舌質淡紅，脈細等。可予《葉氏女科》參歸湯(川芎、當歸、人參、干姜、肉桂)或歸脾湯加減以滋陰養血。氣血兩虛者，兼有氣虛與血虛的臨床表現，予八珍湯、十全大補湯等加減氣血雙補。十全大補湯中肉桂最妙，取“少火生氣”之意，促進氣血化生。現代藥理研究也證實，肉桂具有增加胃黏膜血流量、增強機體消化能力、促進血液循環等作用[7]。同時，患者納差、便干，故配伍木香、砂仁等理氣之品，健運中焦，同時補而不滯。

2.3 “樞”機不利

“樞”機不利者要辨別“陽樞”不利或“陰樞”不利。少陽經腑受邪，樞機不利，升降出入道路受阻，則津液、陽氣運行障礙，不能正常輸于皮毛，發為汗出偏沮。臨床常兼有口苦、咽干、往來寒熱、胸脅苦滿等癥，予小柴胡湯加減，疏散少陽邪氣、暢通樞機，使氣行津行。痰濕、風痰、瘀血等內在病理因素阻滯經絡，亦可引起樞機不利，導致汗出偏沮。其臨床兼癥各隨病理因素不同而有所差異。中風后汗出偏沮，即屬此類。治療上，痰濕阻絡者方以二陳湯加減，風痰阻絡者方以半夏白術天麻湯加減，瘀血阻絡者方以血府逐瘀湯、補陽還五湯等加減。少陰內涵水火兩端，總體調節臟腑陰陽，少陰樞機不利，則臟腑乃至全身陰陽調節紊亂，陽氣虧虛，陰寒內生，津液、衛氣不得發散全身，亦可致汗出偏沮。明代醫家馬蒔注解《黃帝內經》曰“汗出而止半身沮濕者，是陽氣虛而不能充身遍澤，必有偏枯之患矣”，清代醫家姚止庵注“陽氣盛則汗出通身，陽虛則氣不周流，而汗出一偏”。常兼有畏寒、肢冷、小便清長等陽虛之象，治以溫通陽氣，予當歸四逆湯加減，寒甚者予參附湯等加減。

2.4 合并致病

開闔樞任何一方面功能異常均能引起汗出偏沮，若從單純某一方面治療不效，則要考慮合并致病的可能性。合并致病是指兩個甚至三個方面同時出現功能異常，導致汗出偏沮。最常見“開”機不利同時合并“樞”機不利，“開”機不利同時合并“闔”機不利等。此時要注意辨清標本，分清主次先后。合并“闔”機不利者，屬本虛標實，治本為先，宜先從其闔，使津液、衛氣充足，再行散寒開表、暢通樞機等治療。“開”“樞”合病者，宜“開”“樞”同治，可予柴胡桂枝湯加減。柴胡桂枝湯亦是經方，多用于治療太少合病，臨床應用比較廣泛，王慶國教授用之治療腰酸、游走性頭痛、肢體不對稱麻木等雜病[8]，李志鳴等[9]用之治療傷寒差后正氣尚虛，復感于寒，更發熱者。近年來，對于該方的研究范圍逐漸擴大，有人將該方用于腫瘤化療后，治療藥物性肝損傷及緩解臨床癥狀等[10-11]，或者結合火針治療神經根型頸椎病[12]，亦有良效。

3 典型醫案

3.1 “開”“樞”合病

患者，男，48歲，2017年3月初診，近半年改行做出租車司機，喜開左側車窗。主訴：左側肢體無汗2個月。次癥：左上臂疼痛、抬舉加重，時惡風，口淡，納眠可，大便不干，解便費力，小便調，舌質淡紅苔薄白，脈浮緩。辨證：風寒外犯、“開”機不利。治以疏風散寒、開表發汗。方以麻黃桂枝各半湯加減。藥物組成：麻黃6 g、桂枝9 g、苦杏仁9 g、炙甘草6 g、白芍9 g、防風7 g、當歸12 g、透骨草15 g。共7劑，每日1劑，上方加生姜3片，大棗6枚水煎早晚兩次分服。二診：病情改善不明顯，惡風、左上臂疼痛似有緩解，患側仍無汗出，追問病情，偶有胸悶，脅下撐脹，舌質淡紅苔薄黃，脈微弦。考慮合并樞機不利，改予柴胡桂枝湯加減，藥物組成：柴胡12 g、黃芩9 g、半夏9 g、桂枝9 g、白芍9 g、炙甘草6 g、防風9 g、黨參12 g，共10劑，仍加姜棗，煎服法同前。三診：患者訴左側肢體逢中午已有微汗出，無惡風，左上臂疼痛明顯改善，大便通暢，要求再次取藥，原方又服15劑。電話隨訪告知左側肢體已有明顯汗出。

按 根據患者職業、習慣等，本病初診考慮為風寒外犯、“開”機不利(陽開不利)，體質尚可，予麻黃桂枝各半湯加減。本例患者服藥后諸癥改善均不明顯，二診根據“開闔樞”理論考慮是否合并“樞”機或“闔”機不利，圍繞二者問診，患者訴偶胸悶、脅下撐脹，此為“胸脅苦滿”，考慮為“開”“樞”合病，予柴胡桂枝湯加減。患者雖無口苦、咽干、目眩等癥，但要考慮到傷寒中風前提下，小柴胡湯的應用原則“但見一證便是，不必悉具”，故用柴胡桂枝湯。

3.2 “開”“闔”合病

患者，女，25歲，2016年9月初診，主訴：左側肢體無汗、瘙癢，次癥：惡風，皮膚干燥，面色不華，肢倦乏力，少氣懶言，唇甲色淡，納眠差，大便偏干，2日一行，小便調，舌質淡，苔薄白，脈浮細。詳詢患者，訴曾于6月份小產后2周不慎受涼。本次發病后至當地診所口服谷維素片無效。辨證：氣血虧虛，“闔”機不利，兼風寒外襲，“開”機不利。治療先補氣養血，以固“闔”機。方予十全大補湯加減。藥物組成：黨參30 g、白術20 g、黃芪30 g、茯苓10 g、當歸12 g、川芎9 g、熟地黃15 g、白芍10 g、炙甘草9 g、肉桂3 g、砂仁10 g、木香9 g、酸棗仁30 g、首烏藤30 g。共14劑，每日1劑，水煎早晚兩次分服。二診：患者面色改善，肢體有力，肢體瘙癢明顯減輕，精力充沛，納眠可，二便調。舌質淡紅，苔薄白，脈細。調整處方，改予桂枝湯加減，藥物組成：桂枝9 g、白芍9 g、防風6 g、當歸10 g、炙甘草9 g，共7劑，每日1劑，加生姜3片，大棗6枚水煎，早晚兩次分服。囑患者服藥后飲熱稀粥或熱水，稍加衣物使身體微微汗出，出汗后注意避風寒。三診：患者通體舒暢，左側肢體已有明顯汗出。停服中藥，用桂枝、艾葉、干姜、桑枝等，水煎藥浴4～5次，如未痊愈，再行復診，后患者未再來診。

按 患者小產，氣血兩虛，此時感受風寒，屬于“開”“闔”合病。“闔”機不利，則氣血化生無源，津液、衛氣虧虛不足，何以轉輸布散、濡潤體表？治當先固其“闔”機，予十全大補湯益氣養血。二診時患者氣血漸充，此時再考慮利“開”機，復發其汗，則邪去病解。

4 結語

基于開闔樞理論診治汗出偏沮，可從“開”機不利、“闔”機不利、“樞”機不利、合并致病四個方面來考慮，思路清晰，療效明確，方便實用。結合以上醫案，總結從開闔樞角度論治汗出偏沮的治療思路：“開”機不利者，進一步辨別屬于陽開不利或陰開不利，陽開不利者，疏風散寒開表，陰開不利者，隨證宣肺、健脾。“闔”機不利者，再辨在氣在血(在津)，分清主次，分別論治。“樞”機不利者，辨別“陽樞”不利或“陰樞”不利，陽樞不利者，疏散邪氣、暢通樞機，陰樞不利者，溫通陽氣。合并致病的治療原則：如果合并“闔”機不利，要先從其闔，即先治其本，使氣血充盛，再行發汗。“開”“樞”合病者可解表利樞，開樞同治。總之，從開闔樞理論診治汗出偏沮為本病的治療提供了新的思路，值得臨床進一步探討、研究。