跟骨骨折微創手術研究及解剖學新進展

王璽喆，韓小平，張 杰，張 華

(1.新疆醫科大學，新疆 烏魯木齊 830011 2.新疆醫科大學第五附屬醫院骨一科，新疆 烏魯木齊 830000)

跟骨是最大的跗骨，也是最重要的承重骨，在后足與踝關節的功能中充當了重要的作用[1]。其是一種形狀不規則的骨，具有復雜的外形和關節面，上方包括3個關節面與對應的距骨下方關節面相關節，其中后關節面最大，因此也是最為關鍵的承重區。了解跟骨的解剖學特征，能夠充分認識到CF的發生機制，以便后續治療方案的選擇。

1 跟骨的解剖學特征

1.1跟骨的結構特征

1.1.1跟骨內部結構:跟骨的大體解剖已被廣泛研究，但內部結構很少被討論。跟骨主要由薄皮質的松質骨組成，然而White等[2]研究提出跟骨后距下關節突前下方的側面由高密度的骨組成，從而沿跟骨交叉角(Gissane角)更好的支撐軸向負荷。跟骨內部結構是異質性的，因為不同的解剖區域受到不同的局部生物力學刺激。跟骨內部充滿大量的骨小梁，其小梁結構很復雜，并在各解剖區域上會有所不同[3]，壓力骨小梁對關節面提供支撐，與皮質起源的張力骨小梁相互結合。跟骨前部被一塊低密度區域占據，被稱為中性三角形，CF應始于此，作為主要骨折線，骨折根據最小阻力的路徑沿小梁薄弱部位走行形成第2條骨折線。

1.1.2跟骨相關角度:Gissane角和跟骨結節關節角(B?hler)角是CF最常用的評估角度，根據側位片，用2個角度來估計距下關節的凹陷和移位程度[4]。B?hler角的恢復是一個與預后相關的重要預后因素，Gissane角通常被描述為一個放射狀實體，由兩個向外側延伸并形成鈍角的強大皮質支柱表示，恢復關節面關系需要重建Gissane角。位于Gissane角部的CF較常見，多表現為橫斷骨折或者斜行骨折，在CF發生后Gissane角會變大或者變小。

1.1.3跟骨前部及結節部:跟骨前部呈現立方體，其前關節面為馬鞍型狀，水平方向為凸面，垂直方向為凹面，與骰骨構成跟骰關節，其周圍有許多強健的韌帶支撐，前部的CF中因分叉韌帶的作用骨折僅累及少許關節面。跟骨結節部是主要包括后方的跟骨結節和結節前方的內外側突，它是跟腱的附著區域，有研究表明跟腱能夠插入到跟骨的中、下層面，中層面是比目魚肌和腓腸外側肌束的附著處，而下層面則是腓腸肌內側部分的主要附著處[5]。跟骨結節附近的結構屬于人體最容易磨損的骨骼部分，跟骨結節撕脫性骨折很少見，通常是跟腱在腳跟平放時突然肌肉收縮引起的。

1.1.4跟骨載距突部:載距突是位于跟骨內側面，距骨中關節面下方的骨性隆起，此隆起上凹，與距骨的跟骨關節面交界，其前緣附著于跟舟足底韌帶，內側緣附著于踝關節三角肌韌帶的一部分，作為跟骨的一種特殊結構，載距突在支撐腳的負重傳遞壓力方面起著重要的作用[6]。跟骨側壁內為多孔性松質骨，螺釘只能提供較差的固定力，最終將導致固定失敗，由于在載距突周圍有強大的肌腱和韌帶，因此在CF中很少發生載距突移位，為螺釘能提供了強大的固定。

1.2跟骨周圍解剖結構

1.2.1跟骨周圍肌腱:跟骨外側有兩個突起，包括滑車后隆起和腓骨結節，腓骨結節把腓骨長肌和腓骨短肌分開，腓骨長肌肌腱穿過外踝，在腓骨結節下方的跟骨外側向前延伸，肌腱走行長而復雜，在插入前足內側足底之前進行兩次轉彎，腓骨長肌腱的兩轉彎處是最常見的損傷部位，腓骨短肌肌腱在腓骨結節上方，兩條肌腱由腓骨上支持帶固定[7]。腓骨上支持帶從腓骨下表面延伸到跟骨外側，下支持帶延伸跟骨外側滑車后隆起的下方和內部。在跟骨內側，踇長屈肌腱走形于載距突的下方，而趾長屈肌腱從載距突上跨過。在跟骨后方，跟腱呈新月形投射到跟骨結節兩側，幫助從肌腱到跟骨的應力消散。

1.2.2跟骨周圍韌帶:在跟骨外側，跟腓韌帶起自從腓骨外踝的尖端，在腓骨長、短肌腱下，附在跟骨外側的結節上。在跟骨內側，三角韌帶復合體被認為是抵抗外翻力的踝關節的主要穩定器，它由表面和深層組成，其附著在內踝的下部和跟骨、舟骨和距骨的上部，其與跟骨和距下關節的內側相連接。Akatsuka等[8]人發現三角韌帶的主要組成為脛腓韌帶、脛前韌帶和深脛后韌帶。距跟骨間韌帶的作用是限制跟骨相對于距骨的內側移位。三角韌帶的淺層脛跟韌帶能保持移位性CF中載距突骨折塊的穩定程度。在跟骨前部，分叉韌帶是一種堅固的Y形結構，與跖側韌帶共同穩定跟骰關節。

1.2.3跟骨周圍血管、神經:在跟骨外側，跟骨外側動脈位于外踝后方，在踝關節的水平面上，跟骨外側動脈穿支血管在腓骨肌與跟腱之間水平方向走形，為肌間隔穿支血管，從深筋膜穿出[9]，小隱靜脈沿皮下走行與腓腸神經平行，在外側動脈的上方，共同構成跟骨外側皮瓣的神經血管束。在跟骨內側，踝管是一個狹窄的纖維骨空間，在內踝的后下方，脛后動靜脈和脛后神經從中穿過，它們位于趾長屈肌和拇長屈肌肌腱中間，跟骨內側神經多來自于脛神經，支配足跟內側區域的皮膚感覺。跟骨前突由足背動脈及跖動脈形成其主要血供。

2 微創手術策略對CF的治療效果評估

傳統的CF手術需要較大的手術切口和廣泛的軟組織解剖，術后存在諸多并發癥，如傷口邊緣壞死和感染的風險等。為了降低并發癥發生率且提高患者滿意度，對CF應用許多微創術式，從以下幾個方面敘述。

2.1經皮撬撥復位內固定手術:該術式適用于SandersⅡ、Ⅲ型的CF中，其治療的過程需注意患者營養狀況，術前應合理的補充營養，在營養值正常后采取手術，避免術后出現感染。此術式取得令人滿意的結果，Ebrahimpour等[10]研究一項前瞻性對照試驗，結果顯示經皮組住院時間更短，傷口愈合并發癥更少，不僅關節外解剖結構得到了恢復，而且關節的一致性與傳統組相似，能夠盡早負重且使患者滿意度增加。不過，該術式適應癥相對嚴格，不適用于粉碎性或關節面嚴重塌陷的CF。微創經皮固定不能準確反應復位情況，需在術中不斷透視檢查以確保精確的解剖復位，這仍然是現存的問題。綜合手術優缺點可臨床中應用評估患者的CF狀況，了解患者的手術適應癥，仍需要CT做出精確的診斷，了解骨折移位情況，以提升CF手術療效及促進該術式的臨床應用。

2.2小切口切開復位內固定手術:有限切開是基于微創的理念，該方式主要從小切口入路，可充分使暴露CF部位，減少創傷及術后康復時間。該術式也適用于SandersⅡ、Ⅲ型的CF，有內側入路、跗骨竇入路、跗骨竇聯合內側小切口、內外聯合入路等術式。內側入路極易引起重要血管神經損傷，改良的斜行內側切口就對此作出優化，大大降低手術風險。Daws等[11]研究經微創雙切口(經內側和跗骨竇入路)治療的CF，B?hler角和跟骨高度在統計學上有顯著改善，6.2%出現淺表感染，無骨髓炎癥狀，是進行CF復位固定的好術式，同時并發癥降至最低。外側小切口對受損關節面的暴露良好，更好的幫助醫師進行骨折的復位，且術后愈合時間較短。小切口的術式對涉及關節面的復雜骨折的CF不適用。同樣，骨質疏松、粉碎性CF無法經小切口治療，術后可能會導致跟骨高度丟失及畸形愈合，固定螺釘的位置不理想，可能會限制技術發揮。盡管如此，采用小切口入路對緩解術后疼痛及促進CF術后恢復有重要意義。

2.3關節鏡下骨折復位術:近年來隨著我國內鏡技術的逐漸普及，關節鏡輔助手術也成為了骨科常用的診療手段，其適用于SandersⅡ、Ⅲ型的CF，可極大的提高螺釘放置的準確率，其對CF部位周圍的軟組織的侵入性較小，因為整個過程都是通過刺切口進行的。有研究通過對30例CF患者在關節鏡輔助下有限切口內固定治療，術后均達到解剖復位,患者的B?hler角、Gissane角及跟骨寬度在術后得到良好矯正[12]。該術式能夠降低術后并發癥的發生率，由于該手術是通過小切口進行的，因此傷口將在2周內愈合。其不足在于手術指征局限性較大，操作不規范易對軟骨損害。

2.4外固定支架固定術:該術式適用于粉碎或者伴局部軟組織損傷嚴重的CF。CF后出現皮膚腫脹、起泡和脫落妨礙了早期治療，對軟組織包膜的損傷是跟骨形態喪失的直接結果，并且是嚴重的臨床障礙。延遲手術恢復跟骨高度和長度會導致收縮軟組織包膜的再次緊張，通常會使術后傷口并發癥風險增加，盡早進行外固定術以恢復正常的跟骨形態和相應的軟組織包膜。迄今為止CF臨床中使用的外固定裝置類型，主要為圓形或環形固定器等。Vicenti等[13]研究表明使用外固定架作為移位的關節內CF的有效術式，可最大程度的減少手術時間和因手術暴露而引起的并發癥。該術式存在的問題是螺釘松動、針道感染、軟組織并發癥及復位失敗的情況。

2.5球囊后凸成形術:球囊后凸成形術是骨質疏松性急性骨折中椎體擴張的安全方法。該術式也適用于SandersⅡ、Ⅲ型的CF。方法是在C型臂透視下，經皮將空心套管針作為導向鉆取一個通道，為球囊裝置建立一個通道，將球囊通過套管針放入通道，通過逐漸擴張的球囊來實現CF的復位并防止跟距關節面塌陷，最后，取出球囊并將配置好的骨水泥注入缺損中。其缺點在于適用征較小，對醫師的操作要求較高，且由于技術應用較晚，具體的術式仍需進一步的完善。

2.6跟骨髓內釘術:跟骨髓內釘術是近年來治療CF的一個熱點，與鎖定板相比，微創跟骨髓內釘術在生物力學上具有較高的穩定性,該術式適合作為Sanders Ⅱ、Ⅲ型CF的治療方法。髓內釘治療移位的關節內CF是一種微創術式，并發癥風險低，目前該術式臨床應用較少，需要后續進一步研究。

3 結 語

CF是常見的骨折疾病，會導致患者喪失其正常生活方式，對于骨科醫師來說，CF的處理非常具有挑戰性。在臨床治療中，在解剖學研究基礎上結合患者適應癥采取微創手術治療的方式可達到滿意的治療效果，促進患者早日康復。