中學生非自殺性自傷行為的研究現狀及防范策略

王曉絲 耿淑霞 高茹 楊淑鳳 薛明華 宋培華

非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）又稱刻意自我傷害，是指個體不以自殺為目的，直接地、故意地損害自己身體組織，且不被社會和文化所認可的一種非特異行為[1]，常見的有抓傷、刀割傷、撞擊傷和燙傷等。NSSI分為三類：潛在危害型NSSI行為，肉眼可見的皮膚、組織傷害的 NSSI行為以及無肉眼可見皮膚、組織傷害的 NSSI行為，其中以肉眼可見的皮膚、組織傷害的NSSI 行為最為多見[2]。美國精神病學會制定的《精神障礙診斷與統計手冊》第5版（DSM-5）指出：NSSI應作為一個獨立的疾病診斷，并且建議不再簡單地將只發生1次就定義為有NSSI，應當區分偶發NSSI（<5次）和反復NSSI（≥5次）[3]。2014年國外學者Brunner等[4]在歐洲11個國家12 068名青少年中調查顯示，有過NSSI行為占27.6% ，偶發NSSI行為占19.7%，反復NSSI行為占 7.8%。2020年在國內某地區青少年群體中，51%的中學生在過去的1年中至少發生過1次NSSI行為，偶發NSSI行為占21.4%，反復NSSI行為占29.2%[5]，可見我國的NSSI發生率高于西方國家，且在中學生中更常見。這類群體思維體系不健全，且做事具有沖動性，他們常常采取NSSI行為來減輕個體的負面情緒，以此來誘發愉快或輕松的體驗，且具有反復性。若不及時干預會誘發不良結果，嚴重者會導致自殺[6]。

1 中學生NSSI的發生特點

NSSI大多始于10歲，在16歲達到頂峰[7]，一般持續多年，成年后發生率有所下降，個別可能持續終身。由于女性更容易受到外界的影響，也更加缺乏自信，因此女性較男性擁有更高的情緒反應。研究指出[8]，近年來中學生NSSI的發生率女生高于男生，且在初三和高一年級群體中更多見，發生率約占34%[5]，且常合并抑郁障礙、雙相情感障礙、創傷后應激障礙等精神疾病。縱覽國內外的研究，我們發現NSSI有12種行為方式：刀割傷、手抓傷、撞擊傷、干預傷口愈合、咬傷、燒傷、摩擦傷、在身體上雕刻、針扎、吞咽危險異物、拽頭發、擰。自傷方式因性別而異，女生多選擇刀割傷，而男生多選擇燙傷[9]，此外一些中學生會選擇一種自傷方式，少部分會同時選擇兩種或三種自傷方式。最常見的損傷部位是前臂、手（手背、手腕）及大腿前側[10]。

2 中學生發生NSSI動機與理論模型

2.1 中學生發生NSSI動機

中學生實施NSSI行為最主要的目的是為了釋放和管理不良情緒，其次是控制和影響他人[11]。研究指出具有NSSI行為的中學生多伴有情緒問題，當情緒不好時93.3%的人選擇自傷來釋放抑郁、悲傷等情緒，2.7%的人通過自傷來釋放內心的情感或者引起周圍人的關心與重視，嚴重者以傷口能夠流出鮮血才停止[12]。另有研究更加具體地指出女中學生的NSSI行為與自殺未遂關聯密切，而男生更多是通過NSSI行為將內在的情緒外顯化[13]。由此可見男中學生和女中學生出現NSSI行為存在一些差異。

2.2 中學生發生NSSI理論模型

（1）發展精神病理學理論模型：Yates[14]2004年利用發展精神病理學理論提出了一條自傷的發展路徑。該理論指出自傷行為最先起源于兒童期的創傷經歷，尤其是虐待。兒童期的創傷經歷會降低個體動機、態度、工具、情感和（或）關系能力水平上的積極適應性。當個體在日后的成長中遇到困難時，往往難以應對。這種適應性脆弱要求個體采取替代的調節策略（如自殘），以應對同時期或未來可能出現的問題。

（2）體驗-回避模型：Chapman等[15]2006年提出了體驗-回避模型理論，又稱EAM理論。EAM認為自傷行為主要是通過逃避或避免不必要的情感體驗的負面強化來維持的。一些來源于外部的刺激引發了個體的負性情緒，如憤怒、悲傷、自責、挫敗。當個體情緒調節困難和缺乏情緒控制策略時，他們無法應對這些高強度的負性情緒，因此會采取自傷行為去逃避或緩解不愉快的體驗。由于自傷行為可以暫時緩解不愉快的情緒體驗，因此在個體的大腦中強化了逃避負性情緒體驗和自傷行為之間的聯結。當無法應對負性情緒時，就會再次選擇自傷行為來逃避。

3 中學生發生NSSI的影響因素

3.1 述情障礙

述情障礙又稱情感表達不能，指既不能及時抒發內心的真實感受，也不善于讀懂他人的情緒反應[16]。Hasking等[17]人發現個體情緒表達能力與自傷行為密切相關，情緒表達能力可以負向預測個體的自傷行為。

3.2 父母教養方式不當

母親過度保護、偏愛是中學生發生NSSI的另一危險因素。母親的過度保護限制了孩子的自由發展，降低了孩子學習良好人際交往的能力，導致孩子適應不良、不自信、心理承受能力降低。當遇到挫折時，不能積極的面對，易產生抑郁、煩躁等情緒，導致過激行為[18]。

3.3 人際關系差

校園人際關系是中學生活的重要組成部分。人際關系差的學生，面對同齡人缺乏可以寄托感情和尋求幫助的對象，容易累積負面情緒，如孤獨感。為了尋求和維持融洽的同伴關系，一些個體會通過自傷來表明[19]。

3.4 學習壓力大，對自我成績評價低

中學生的學習壓力主要來源于考試、升學等因素。面對繁重的學習任務和頻繁的考試，中學生常伴有嚴重的心理負擔。加之青春期的學生，相互之間存在攀比心理，若對自我成績評價過低會導致自卑心理，久而之久會變得抑郁，激發自傷行為的出現[20]。

3.5 既往有過被欺凌、欺凌等行為

中學生被欺凌后會引起一系列不良心理問題，如抑郁、焦慮、沖動等。個體會試圖通過NSSI 行為來獲得社會支持和自我控制感[21]。

3.6 不良書籍、網絡及媒體

目前，大量文字、圖片及影視作品均有描述NSSI 的具體情節，一些網絡媒體過度地渲染，使得部分中學生受其暗示，效仿或加重 NSSI[22]。

4 治療方案與防范策略

4.1 臨床治療方案

目前臨床上沒有治療NSSI行為的特效藥物。但是已有研究證實了藥物治療（阿立哌唑、齊拉西酮）、物理治療（改良電痙攣治療、經顱腦磁信號刺激）以及必要的心理治療（辯證行為療法、認知-情感行為療法、情緒調節團體療法、接納承諾療法）可以有效地減少NSSI行為的發生[23]。

4.2 護理防范策略

4.2.1 院內護理干預與防范 研究表明，NSSI在精神科住院患者中尤為普遍，檢出率超過60%[24]，因此對于住院的中學生群體要加強干預與防范，以防出現院內自殺現象。①病房成立自殺自傷風險管理組，并完善病房風險評估機制[25]。對于既往出現反復NSSI要格外重視，加強入院時的評估工作，觀察其入院后情緒的變化，設置24 h專人陪護，連續交班。②入院時嚴格做好個人和環境的安全檢查，避免危險物品混入病房。③入院72 h內嚴格執行精神科監護，每15 min巡視1次病房，了解患者的需求并給予幫助。④中學生NSSI具有隱蔽性，因此不可將患者長時間單獨置于房間或者衛生間、浴室等，對患者的去向心中有數。⑤夜間觀察患者的睡眠情況，對于入睡困難者可遵醫囑給予藥物支持，早醒的患者應重點觀察，特別是凌晨3:00—5:00，是自傷自殺的高峰[26]。⑥由于藥物治療是減少NSSI行為的基本措施，在護理過程中要確保患者按時按量服藥，防止藏藥。⑦日常護理工作中，多給予共情，試著體會患者的不良情緒，認可患者當下的痛苦，告知其尋求幫助的對象，建立患者-家屬-護士三位一體、協同護理模式[27]，以增強患者的主動參與感和自我效能。⑧對于已發生NSSI的患者，及時給予安撫，了解出現行為背后的真實原因，解釋安慰無效時，可遵醫囑給予注射藥物，必要時執行保護性約束。

4.2.2 院外干預與防范

4.2.2.1 居家護理及防范策略 ①中學生家長應增加與孩子的互動，首先要梳理好自己的情緒、情感，其次要理解孩子訴求，關心孩子的想法，了解其在學習和交往中遇到的困難，并對孩子的行為做出肯定與鼓勵，接納自身，接納孩子，不斷調整自己的行為。②營造和諧的家庭氛圍，使孩子在家中處于輕松、安全、愉快的狀態，減少不必要的爭吵[28]。③不可將考試和成績作為衡量孩子的唯一標準，積極培養孩子的興趣與愛好，增加親子的活動或體育鍛煉，建立以青少年為中心的家庭系統，并且圍繞此中心展開協助[29]。④對于藥品、刀、玻璃等危險物品要嚴格管理，若丟失及時尋找去向。若NSSI發生頻繁，應及時送至專科醫院就診。

4.2.2.2 社區護理及防范策略 ①社區應加強青少年的心理健康教育，印刷宣傳手冊和制作宣傳欄，定期開展多形式的主題活動，并關注社區的留守兒童[30]。②社區應與學校聯合，邀請專業人員走進社區或學校進行知識普及，鼓勵中學生培養積極、向上的心理，定期為學生減壓。③開展文娛活動，提供體育鍛煉場合。 ④呼吁相關機構加強審核和監管書籍、網絡等，減少NSSI相關載體的傳播[22]。

4.2.2.3 校園照護及防范策略 ①設置心理咨詢部門或者機構，及時關注學生們的心理變化，滿足其合理需求，緩解其緊張、敵對情緒，使其在校園具有安全感[31]。②建立專業的NSSI高危人群篩查系統，可使用“外顯攻擊行為量表”“抑郁自評量表”等進行篩查，確定高危人群，早期進行干預[32]。③營造良好的校園氛圍，對不善于人際交往、情緒表達的學生給予幫助，不孤立任何個體。④嚴格管控校園欺凌事件，尤其要關注年齡較小者，防止出現自殺等意外。

綜上所述，NSSI是全球關注的重大公共衛生問題，也是醫學界面臨的重大挑戰。筆者發現，近五年精神衛生專科醫院伴有NSSI行為的門診及住院患者多為中學生，他們多集中在12~18歲，以女生較多見，且有反復發生的現象，因此需引起廣大社會的重視。若中學生院外發生頻率高、持續時間長的NSSI行為，家長及學校應及時給予制止，并盡早送至專科醫院規范治療。住院期間醫務人員對此類群體也應高度重視，防范院內再次發生自傷及自殺等危險行為。隨著醫療技術及科技的發展，日后如何利用護理信息化技術預測院內中學生NSSI行為發生以及如何做好個性化護理是新的研究方向。