造血干細胞移植高級實踐護士研究進展

王 婷，劉樹佳，李美佳，顏 霞

北京大學人民醫院，北京 100044

造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplant，HSCT）是治療多種惡性血液病[1]、非惡性血液病[2]以及遺傳代謝性疾病[3]的有效方法。雖然造血干細胞移植治療治愈率較高，但異基因造血干細胞移植（allo?HSCT）術后病人機體功能和生活質量明顯下降[4?6]。預處理毒性、感染和移植物抗宿主病等合并癥，均會造成病人體力下降、疲乏，影響其生活質量[7]。高級實踐護士(advanced practice nurses,APN)的出現，緩解了醫療資源緊張的問題，同時提高了病人的生活質量。目前，我國APN 的發展還處于探索階段，造血干細胞移植方向的APN 報道較少，現通過檢索國內外文獻，綜述造血干細胞移植APN 相關內容，為我國APN 的發展提供參考。

1 造血干細胞移植APN 的概念及起源

1.1 APN 的概念 1984 年，Calkin 等[9]提出APN，并將其定義為：對人們實際或潛在健康問題表現出的所有反應進行嚴格診斷和治療的護士。國際護士理事會（the International Council of Nurses，ICN）對APN 的要求為：一個執業護士（nurse practitioner，NP）或者APN首先要滿足的條件是一名具有專家水平的注冊護士，擁有豐富的專科知識、復雜問題的決策能力以及臨床擴展實務踐能力，其角色特點是由其資格認證的機構決定的，建議擁有碩士學位后再向APN 角色發展[9?10]。APN 這個名詞在不同國家也有差異，NP 通常出現在澳大利亞、比利時、加拿大、瑞典、英國和美國，APN 通常出現在瑞士、新加坡和韓國。由于各國衛生政策的不同，在不同地區和不同領域的APN 執業內容有所差異，執業領域分為注冊麻醉師、注冊助產護士、臨床護理專家和注冊執業護士[11],盡管專業不同，但都具有專業知識、復雜的角色技能和臨床實踐能力[12?13]。

1.2 造血干細胞移植APN 起源 APN 起源于美國，當時由于醫療資源缺乏，護士作為醫療衛生的提供者，逐漸成為與全科醫生角色和職責相似的獨立基本醫療服務提供者[14]，而后相繼以不同形式或執業內容出現在英國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、日本等國家。造血干細胞移植治療專科性強且復雜的，更需要專業的APN。愛爾蘭要求在造血干細胞移植專業工作5 年以上的APN，才可擔任造血干細胞移植APN[15]。美國醫療機構報道，血液病領域APN 首先參與的是霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤化療方案的制訂，而后參與了多發性骨髓瘤和慢性粒細胞性白血病的管理，2010 年新增急性白血病的管理[16]。美國血液和骨髓移植協會曾于2009 年預測，未來幾年移植腫瘤學家將短缺，需要額外增加一定數量的移植腫瘤學家來填補預期短缺[17]。造血干細胞移植APN 作為血液腫瘤APN 的分支出現在臨床醫療機構，替代了移植協調員的崗位，有效緩解了醫療資源的缺乏。

2 造血干細胞移植APN 資格認證

造血干細胞移植APN 各國認證方式不同，多為個人所在國家或洲管理[18]。美國移植認證中心為移植護士、移植協調員提供考試，但不針對APN。移植協調員通過考試后，由美國移植協調員委員會頒發證書，考試沒有教育背景的要求和限制。對于護士身份的移植協調員，通常要求具備3～5 年的護理工作經驗和本科學歷。移植APN 則需要在其特定臨床專業取得護理碩士學位，成為認證的注冊護士，并在其執業領域獲得高級水平的國家專業認證，這些APN 可以被認定為專科護士（clinical nurse special，CNS）或NP[19]。許多移植護士持有其他證書，如認證的臨床護士專家(certified clinical nurse specialist，CCNS)[20?22]。美國要求APN 至少是獲得碩士學位的注冊護士，許多國家的APN 獲得了護理實踐博士學位，且APN 必須在本科階段學習護理專業[23]。

3 造血干細胞移植APN 國外應用現狀

目前，關于造血干細胞移植APN 的報道較少，美國、英國、加拿大、荷蘭等國家對移植APN 有所報道，其中以美國居多。1999 年，加利福尼亞大學聯合圣地亞哥醫療中心發布了移植APN 實踐內容，從病人出入院、日常管理、健康宣教等方面設立崗位[24]。2009 年，美國頒布了移植領域的護理實踐標準，并提供了繼續教育規劃[18,25]。造血干細胞移植APN 工作內容不僅是惡性血液病的管理，核心勝任力分為兩部分內容：臨床相關造血干細胞移植術后并發癥的管理及專業核心能力。由于造血干細胞移植相對復雜，需APN 協同團隊共同管理病人[26]。目前，臨床造血干細胞移植APN的工作多數為參與預處理期間、移植中和移植后疾病診斷、治療、護理的全程管理。但關于造血干細胞移植APN 目前沒有統一的崗位標準，院外病人管理模式還有待進一步完善。

4 造血干細胞移植APN 崗位職責

2009 年美國護士協會和國際移植護士協會發表了關于移植領域的護理實踐范圍和定義：保護、促進和優化移植受者和捐贈者的健康和能力[18]。在造血干細胞移植APN 實踐中提出其職責包括入院管理、每日護理、出院隨訪、健康教育、咨詢和研究等[24]。造血干細胞移植APN 的角色職能包括臨床能力（骨髓移植相關的并發癥）和專業能力。制定造血干細胞移植APN 角色職能需根據移植并發癥(如移植術后100 d 內早期并發癥、移植術后>100 d 發生的并發癥、免疫抑制特殊問題)制定，具體工作包括參與診斷的過程、協調醫患關系、病人健康教育、專業角色、健康系統管理、確保醫療質量等[26]。

4.1 入院管理 造血干細胞移植病人入院時，需進行嚴格的體格檢查。造血干細胞移植APN 參與病人的入院前檢查，聯合主治醫師和住院醫師等醫務人員共同制訂治療方案、護理計劃[25],建立良好的護患關系[26]。Kelly 等[13]研究顯示，病人的骨髓穿刺檢查也可由造血干細胞移植APN 來操作。

4.2 健康宣教及專業指導 APN 應在病人移植和隨訪過程中，告知病人移植術后近期和遠期可能發生的并發癥，用有證據的信息指導病人做出治療選擇，移植過程中負責病人的治療及營養、心理支持[26]。APN 應評估病人的學習能力，根據其接受程度提供相應的宣教內容[26]。此外，APN 接受個人或團體咨詢，不僅為病人、家屬提供咨詢，還可為衛生專業人員等提供專門的移植專業咨詢[27]。

4.3 健康系統管理 APN 應為病人創造隱私治療環境，確定綜合護理方案及移植術后隨訪健康管理，了解病人的支付和報銷系統、財政援助和資源狀況，與醫學團隊共同制訂成本效益好的治療方案[26]。對于兒童血液病病人，在健康管理過程中APN 應指導患兒父母掌握促進患兒恢復的照顧能力[28]。此外，加拿大多項報道中提到APN 在立法、衛生政策、組織、教育等衛生保健系統中發揮潛力[29?31]。在英國，APN 可參與造血干細胞移植術后營養管理[32]。多個國家表示，APN 在造血干細胞移植術后病人姑息治療中發揮重要作用[34]。Lewis[33]研究提出，APN 可參與造血干細胞移植病人的姑息治療。

4.4 確保醫療質量 根據移植病人現存問題確定研究問題，提倡病人及家屬自己選擇，特別是在簽署委托書、高級指令和相關問題方面優先考慮病人的安全問題，減少用藥錯誤、感染，加強疼痛管理和風險評估。同時根據病人及照顧者的文化程度、年齡、認知情況等，提供針對性護理[26]。

5 造血干細胞移植APN 崗位價值

5.1 改善病人健康狀況和生活質量 多項系統研究證明，APN 服務有助于改善病人健康狀況和護理質量[34?36]。造血干細胞移植APN 掌握扎實的專業理論知識與臨床技能，可提供連續性護理，在病人需要其他服務時，能夠協調轉診，并根據病人需求提供全面的醫療保健[37]，減少并發癥，提高病人生活質量與滿意度，提高護理質量，對增強多學科間合作起到重要作用[38]。據報道，病人對APN 的滿意度高于全科醫生[39?40]。Horrocks 等[41]研究顯示，與醫生比較，APN 有更完整的記錄，同時可為病人提供更多的咨詢和建議。

5.2 降低醫療保健占用率和醫療成本 APN 服務縮短了病人的住院時間，減少了醫療花費和門診等待時間[40]。2 項研究表明，與全科醫生相比，APN 管理的病人縮短了住院時間[42?43]。同時多項研究表明，有APN參與合作治療的病人比僅僅有醫生治療的病人醫療花費較少[44?46]。Brooten 等[47]研究發現，APN 可持續改善病人的臨床結局，降低不同病人群體的醫療費用。

6 我國造血干細胞移植APN 的發展現狀

我國APN 發展目前處于探索階段，最早在臺灣地區以專科護理師角色出現，到2014 年已有5 000 余名專科護理師[48]。而后在香港地區出現APN，并于2010年開設了碩士教育課程[49]。2017 年北京大學醫學部開設了APN 碩士專業，2019 年開展了第一批在職慢性病管理方向的NP 培訓。在腫瘤、慢性病、處方權、器官移植、急診等方向開展了APN 角色的探討，但在造血干細胞移植方向報道較少。

7 小結

造血干細胞移植病人術后因合并癥、感染、病情變化、營養、功能鍛煉、家庭及社會負擔、照顧者負擔等因素生活質量降低。目前，我國每年近萬例造血干細胞移植術后病人系統化醫療管理資源缺乏。APN 服務可以有效改善病人的生活質量，促進疾病恢復等。我國研究者可借鑒國外成熟的APN 模式，建立我國造血干細胞移植APN 準入制度、培訓教育課程、資格認證標準、臨床崗位職責及評價管理標準等，探索適合我國國情的APN 造血干細胞移植方向的護理服務模式。