《傷寒雜病論》針刺條文及穴位探究

董碩 周可林 陳家旭

《傷寒雜病論》成書于東漢末年時期，書中總結前人的醫學成就和豐富的實踐經驗、博采眾家之長，開創了六經辨證的先河，奠定了中醫辨證論治理論體系的基礎。其針灸學術思想內涵豐富，不僅繼承了《內經》《難經》中的經典針灸治療方法，還創造性的對六經進行針刺，并在著作中巧妙地融合了陰陽五行、辨證論治、治未病等學術思想，包括對經絡腧穴的基本認識、對病因病機的闡述、各種針法的治療及針灸禁忌、失治誤治等相關內容，對后世中醫及針灸學的理論發展和臨床應用做出巨大貢獻。本文基于書中條文、結合現代臨床研究，詳述《傷寒雜病論》中穴位的選穴原理和臨床應用。

1 風池、風府——風邪在經，解表祛風

《傷寒論》第24條：“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。”

太陽中風證，理應采用桂枝湯治療。而在本條中，患者第一次服用桂枝湯后，卻沒有汗出病減，而是出現了煩熱更重的癥狀。煩者，熱也。究其原因，則為太陽經邪氣過盛，單純服用桂枝湯藥力不夠，并不足以驅邪外出，反而使在經之風邪更為雍盛，從而出現煩熱不解的癥狀。此時張仲景認為應該先針刺風池、風府以祛風解表，后再服用桂枝湯按法發汗將息則愈。

古代醫家對于穴位命名用詞精妙且富有深意[1]。《素問·陰陽應象大論篇》中曰“氣穴所發，各有處名”，《千金翼方》卷二十八第九中也記載：“凡諸孔穴，名不徒設，皆有深意。”風池和風府兩穴均有一個“風”字，說明兩穴不僅是風邪易于侵襲人體的關鍵部位，更是祛風散風之要穴。《內經·風論》云：“風者，百病之長也，至其變化，乃生它病也。”風池、風府兩穴相配既可以驅散外風，又可平息內風，用于治療諸風之證，例如頭痛、眩暈、頸項強痛、癲狂、癇證、中風等，在臨床內、外、急診、五官、兒各科中應用廣泛。《臨證指南醫案·頭風》[2]云：“右偏頭痛，鼻竅流涕，仍不通爽，咽喉疳腐，寤醒肢冷汗出，外邪頭風，已留數月……當刺風池風府，投藥仍以通法，茍非氣血周行，焉望卻除宿病。”《針灸大成·傷寒》[3]曰：“惡風有汗為中風，傷衛；無汗惡風為寒，傷滎。先刺風府、風池，后飲桂枝葛根湯。”此外，在臨床應用時，為達到更好的臨床療效，醫者常采用風池橫刺透風府的針刺方法[4-6]，此法可同時刺激風池、風府兩穴，且一針通三經(少陽經、膀胱經、督脈)，用于外感表證如惡寒發熱、頭項強痛、鼻塞流涕的治療，具有祛風止眩、醒神開竅的作用。孫璇[7]采用風池穴透刺風府穴的方法，進針深度約1.5～2寸，證明此方法可有效改善腦部供血功能。

在《傷寒論》第24條中，患者再次服用桂枝湯之前，先針刺風池、風府兩穴，其目的之一是先疏通太陽經脈并調和氣血，增強人身體的正氣，開太陽經氣之閉塞；之二則是為了發散太陽經之風邪，進一步削弱邪氣之勢力。然后再服用桂枝湯，便可解除表邪，使患者痊愈。

2 大椎、肺俞、肝俞——太少并病，清瀉兩陽之邪

《傷寒論》第142條：“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發汗，發汗則譫語。”

《傷寒論》第171條：“太陽少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”

此兩條文之所以選穴相同，是因為均為太陽傳少陽，兩經并病。并病，是指一經的病證未罷，而又出現另一經的證候。柯韻伯[8]云：“合則一時并見，并則以次相乘”。張景岳[9]曰：“并病者，如太陽先病不解，又并入陽明、少陽之類也。凡并病者，由淺而深，由此而彼。”文中涉及足太陽膀胱經和足少陽膽經，文中的癥狀均為此二經發病癥狀。其中142條為“或眩冒，時如結胸，心下痞硬”，有時眩冒，有時結胸，結胸疼痛時重時輕，說明少陽證尚不明顯；171條已為“心下硬而眩”，則為太陽與少陽并病之漸，證已偏于少陽。

在治療時，142條言“不可發汗”，《素問·陰陽應象大論篇》云：“其有邪者，漬形以為汗；其在表者，汗而發之。”若邪氣在表，則可采用發汗的方法，使汗出而解；而如今邪在半表半里之間，則禁用發汗之法。發汗不僅不能清解少陽之邪，反而損傷胃中的津液，使兩陽之邪乘燥入胃，從而發生譫語。正如《傷寒懸解》[10]所云：“蓋其胸膈痞硬，己是膽胃俱逆，再發其汗，火烈土焦，遂入陽明，而為譫語。”

171條指出太少并病“慎勿下之”，并在原文第150條指出“下之”的結果：“太陽少陽并病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。”下之亡失津液，致表陽內陷；攻少陽之邪，致太陽之邪乘虛入里，稱為結胸。

大椎穴總督全身之陽氣，“督主諸陽，刺大椎以泄陽氣”[11]，針刺大椎穴不僅能夠激活太陽之氣，又能瀉少陽之熱。在內可通行督脈，在外又與手足三陽經交會，陰陽水火之氣外可流走于三陽經，既可調節督脈經氣之通暢，又可調和五臟六腑之陰陽，用于治療瘧疾、感冒、泄瀉、頸項強痛、虛勞、痹證等中醫內科疾病[12-13]，療效顯著。因肺合于表，刺肺俞穴不但可解太陽之表邪，瀉太陽之郁，“以太陽與肺通也”，還可通調肺氣，升達衛氣，增強皮毛衛表抵御外邪的能力，以防外邪再次入侵；因肝與膽相表里，刺肝俞可驅膽經之邪，瀉少陽之郁，調暢氣機。

綜觀以上2條原文，雖為太陽表邪未罷，但邪已內傳少陽，故禁汗；然邪雖內傳，卻未至陽明燥實之證，故又禁下。總之，邪涉少陽，湯藥不宜，仲景選用刺法，既可清瀉兩陽之邪，又可避免藥物治療引起的汗、下的禁忌，這為現代臨床提供了更為豐富的診治思路。

3 期門——肝乘脾證、肝乘肺證、太少并病、熱入血室，瀉肝經、血室邪熱，通調經脈之氣

在《傷寒論》中明確指出具體穴位名稱的針灸條文共12條，其中期門穴所占條文為5條，其重要性及主治廣泛性不言而喻。《針灸問對》[14]曰：“十二經始于手太陰之云門，以次而傳，終于足厥陰之期門。”十二經之氣血循行始于手太陰肺經之云門穴而終于足厥陰肝經之期門穴，并循環周流。

3.1 肝乘脾證

《傷寒論》第108條記載：“傷寒，腹滿譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門。”

何為“縱”？《傷寒論·平脈法》云：“水行乘火，金行乘木，名曰縱。”傷寒腹滿譫語，本是陽明病燥熱里實的表現，其脈應為沉實有力，而如今此條中脈象為“寸口脈浮而緊”。《辨脈法》中記載：“脈浮而緊者，名曰弦也。”《脈經》亦載：“浮而緊者名曰弦，弦為肝脈。”因緊有弦象，脈浮而緊，就是脈見弦脈。腹滿譫語的癥狀而見弦脈，這就稱為肝乘脾，亦名“縱”。根據五行學說，肝屬木，脾屬土，此條的病機在于肝氣過盛，克犯脾土，脾胃運化失職，故出現腹滿；《內經》云“肝主語”“肝風盛則多言”，肝藏血，血舍魂，肝氣盛則魂不歸肝，故出現譫語的癥狀[15]。

在《傷寒論》第108條原文中，患者肝之邪熱內盛，乘侮脾土，出現肝乘脾證，標在脾而本在肝。在治療時應選取足厥陰肝經之募穴期門以瀉肝膽之有余，從而制肝之縱，使脾胃運化得復，肝脾同治，邪氣出而陰陽自和。以此病機類推，無論是肝木侮土，或是木火乘心，都屬于“縱”之五行順次相乘的范疇。在這種情況下，既不能予麻桂劑辛溫解表以治太陽，也不能用承氣湯瀉熱攻下以治陽明，更不能施四逆輩溫運脾陽以治太陰，而應急瀉肝之邪熱，使之不能乘心侮土，以免加劇病情。此時，仲景提出刺期門之法。因期門為肝經之募穴，針刺之可瀉肝膽之有余以制其縱，使脾運得復，則腹滿譫語自消，肝脾同治，邪氣出而陰陽自和。之所以選用足厥陰肝經的募穴，是因為“募”有聚集、匯合之意，募穴是臟腑經氣匯集在胸腹部的穴位，而縱證屬于陽證，從肝經募穴期門治療，符合“從陰引陽”的治療思路。正如《注解傷寒論》[16]釋曰：“腹滿譫語者，脾胃疾也，浮而緊者，肝脈也……期門者，肝之募，刺之以瀉肝經盛氣。”

3.2 肝乘肺證

《傷寒論》第109條記載：“傷寒發熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解。此肝乘肺也，名曰橫，刺期門。”

《傷寒論·平脈法》言：“火行乘水，木行乘金，名曰橫。”肺主皮毛，“傷寒發熱，嗇嗇惡寒”為邪氣在表，肺氣受邪。肺主治節，通調水道，水道不利，津液停聚體內，不能正常運行輸布，中焦氣機阻滯，這就導致外有嗇嗇惡寒之感，內有腹滿、小便不利的癥狀。《內經》云：“諸腹脹大皆屬于熱。”肝氣亢盛，陽郁化熱，消灼津液，故大渴欲飲水。《素問·五運行大論篇》曰：“氣有余，則乘其所勝而侮所不勝。其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之。”肝木太過而肺金不及，則肝氣橫逆，反侮肺金，從而導致肺主皮毛、通調水道的功能失司。正如《傷寒溯源集》云：“以肝木之旺氣乘克土制勝，賈其余勇，來侮困弱之肺金，于理為不順，故謂之橫。”如今肺氣失調而又小便自利，說明肺輸布津液的功能好轉，是其病將解的征象。此時，仲景給出的治療方法是針刺期門穴，《標幽賦》[17]言：“太陰為始，至厥陰而方終；穴出云門，抵期門而最后。”期門穴作為十二經循行的最后一個腧穴，經氣由此重歸于肺經，針刺期門穴即“實則瀉之”，瀉肝之氣以平其橫，使木不侮金；又可通利肺氣，恢復肺的生理功能，使外能汗出，毛竅通暢。肝熱得瀉，肺氣化復常，則正勝邪卻。在臨床中，“橫”證也十分常見。患者外見惡寒發熱，內見口渴欲飲，此時既不能使用麻桂解表劑發汗，也不可以白虎湯清泄陽明里熱，而是應清解肝之郁熱，則病可解。

縱橫學說始于《傷寒論》，并經后世醫家豐富發展。近代經方大家岳美中基于縱橫學說辨證分析濕熱黃疸的證治方法。臨床上常以茵陳蒿湯治療癥見一身面目俱黃，黃色鮮明發亮，發熱，口渴欲飲，惡心嘔吐，腹滿，小便短赤，大便不爽或秘結，舌紅苔黃膩，脈沉數或滑數有力的陽黃之癥。對此，岳美中解釋為：茵陳蒿湯中大黃梔子并用，能導濕熱從小便出，是中下焦藥，為豎降法；小陷胸湯，取瓜蔞甘潤，不用大黃之苦寒，因中上焦只宜緩解，而黃連與半夏同用，辛開苦泄，是亦協同瓜蔞成緩解之功，為橫拓法[18]。現代名醫時振聲亦善以小陷胸湯加枳實治療濕熱黃疸。當濕熱蘊結于中下焦，以便秘腹脹為主癥者，應使用茵陳蒿湯以清熱利濕退黃，此即為岳老所言之豎降法亦曰縱；若濕熱蘊結于中上焦，以心下痞滿、按之疼痛為主癥者，則使用小陷胸湯加枳實以清熱化痰、寬胸散結，辛開苦降，此即為橫拓法亦曰橫。一縱一橫，辨治分明，證之臨床，療效確鑿，行之有效。

3.3 太少并病

《傷寒論》第142條：“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發汗，發汗則譫語。脈弦，五六日，譫語不止，當刺期門。”

仲景強調，太陽與少陽并病不可發汗，發汗則亡津液，損傷胃氣。“少陽之邪，因干于胃，土為木刑，必發譫語”[16]。脈弦，至五六日傳經盡時，邪熱去而譫語當止；而如今譫語不止，則為少陽邪熱甚，膽胃之津益耗。此時仲景根據“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則選擇針刺期門穴。隨其實而瀉之，瀉肝膽之氣、祛胸中之邪熱，瀉少陽而救陽明。

3.4 熱入血室

《傷寒論》第143條：“婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也。當刺期門，隨其實而取之。”《傷寒論》第216條：“陽明病，下血、譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。”以上兩條亦同時見于《金匱要略·婦人雜病脈證病治第二十二篇》。第143條論述婦人熱入血室證治，第216條論述陽明病熱入血室證治。

第143條由表邪之熱，因經水適來，乘虛入于血室，瘀熱內擾肝經所致。足厥陰肝經是多血少氣之經，具有藏血、調節血量的功能，肝經募穴期門為肝之經氣匯聚之處，針刺期門穴可針引陽氣出，從肝經瀉血室之邪熱，使肝氣條達而脅痛自除，血室之熱得瀉而譫語自止。

第216條為陽明病證見譫語、下血，此為陽明經之熱邪內迫血室，與熱相結，從而形成熱入血室證。此條的辨證要點為“但頭汗出”。陽明病本應見全身自汗出，而此條為“但頭汗出”，即陽明里熱蒸騰而上之頭汗出，而非全身汗出。究其原因則為婦人月經期間血虛津虧液少，不足以通身作汗。細微差距，當詳細分辨。該證雖始于陽明病，但最終卻發展為熱入血室，即由氣分之熱傳為血分之熱。故治療當刺肝之募穴期門，隨其實而瀉之，疏利肝膽，瀉血分之熱，調和陰陽，待血中實熱隨周身汗出而外泄后，便濈然汗出而解。

在現代醫學中，有學者提出“熱入血室”證與西醫之急性或亞急性盆腔炎為同一范疇，包括子宮炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結締組織炎、盆腔腹膜炎及在本炎癥各病中所并發的敗血癥等[19]。然而仲景所載之熱入血室證又不能與這些現代疾病完全等同。無論湯藥亦是針灸，均須辨清患者體質，分析每例“熱入血室”的具體病機，以清透血室邪熱為治則，依據熱勢輕重、邪陷深淺、病機虛實，辨證論治。

4 關元——心火氣盛，瀉心火、利水道

4.1 關元的診斷作用

《傷寒論》第340條：“病者手足厥冷，言我不結胸，小腹滿，按之痛者，此冷結在膀胱關元也。”

此條將排除法運用到疾病的診斷當中。患者手足厥冷，當醫生按照結胸的癥狀問診時，患者言“我不結胸”，排除了結胸證。從“小腹滿、按之痛”可排除蓄水證和蓄血證的可能性。由此可判斷本條為寒邪凝結在膀胱和關元之處。此處的膀胱關元泛指少腹部，足厥陰肝經“循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”，因此“小腹滿、按之痛”的病機為寒凝肝脈，少腹部筋脈拘急痙攣所致。

4.2 關元的治療作用

《金匱要略·婦人產后病脈證治第二十》記載：“婦人傷胎，懷身腹滿，不得小便，從腰以下重，如有水氣狀，懷身七月，太陰當養不養，此心氣實，當刺瀉勞宮及關元。小便微利則愈。”(見《玉函》)

分經養胎學說認為，懷胎七月屬肺經，“七月、八月，金氣收之”[20]。《濟陰綱目》云：“妊娠七月，始受木精，以成其骨，為手太陰脈養。”心和小腸相表里，心火亢盛下移小腸，使小腸泌別清濁的功能失常，膀胱濕熱蘊結，則小便不利。《諸病源候論》載：“熱結于小腸，則小便不通。”此外，由于心火氣盛，火乘肺金，導致肺失斂降，通調水道功能失職，水道不通則水停氣滯，“從腰以下重，如有水氣狀”。氣不行津，氣血津液輸布異常，最終胎失所養。治宜瀉心火，利水道，法當針刺勞宮、關元穴。因心和小腸相表里，心火灼傷陰液，使小腸的泌清別濁功能失調，膀胱濕熱內蘊，故小便不利。關元穴為小腸募穴，心與小腸相表里，可導心火下行，行氣利水，治療小便不通。兩穴合用，清心瀉火，利尿通淋，標本兼治，則水道通，小便利，水氣去也。

在現代針灸學教材中，勞宮穴未被列為妊娠禁用穴，而關元穴因穴下應精室胞宮，內藏元陰元陽，部位十分特殊，且具有活血化瘀的功效，因此被列為妊娠禁用或慎用穴。仲景卻提出針刺關元以治妊娠小便不利，實則含“急則治其標”之意，充分體現了《素問》中“有故無殞，亦無殞也”的治療原則。婦人妊娠出現癃閉為危重癥，此時便不應拘泥于是否為妊娠禁用穴，而應迅速解除癃閉之患，當“小便微利”時則不必繼續行針，中病即止，使病去胎安。這同時也體現了內經中“衰其大半而止”的治療思想。現代針灸教材中關元穴的針刺方法為直刺1～1.5寸。在古代文獻中，關元穴的針刺深度大多記載為八分或兩寸，而八分到兩寸的跨度較大，說明關元的針刺深度應因人因時因病制宜，要根據孕婦的實際情況，辨證施治，靈活運用，方可使病情向愈。

5 討論

東漢建安時期，針灸風潮流行。《傷寒雜病論》中針灸相關內容上承《內經》《難經》，下啟百家，在針灸學的發展歷史上起著承前啟后的作用。書中雖記載簡略，但其辨證準確、取穴精妙、治法多樣，其中所體現出的針灸治療原則、指導思想、治療方法等，至今仍具有較高的臨床意義和價值。筆者總結《傷寒雜病論》中具體取穴的特點為：

5.1 辨證取穴，異病同治

《傷寒論》第108條和第109條雖臨床表現不同，但其病機均為肝木過于旺盛，一乘土，一侮金，故治療時均應瀉肝的募穴期門以平肝木。第143和216條前為婦人熱入血室，后為陽明熱入血室，但病機均為邪熱趁虛入侵血室，與血互結之證，異病同治，治療時均取肝之期門穴以瀉肝熱、調和陰陽。

5.2 選穴少而精妙，善用特定穴

《傷寒雜病論》中指出的具體穴位名稱僅8個，但此8穴皆內涵豐富、富有深意且均為特定穴。風池是足少陽、陽維之會；風府是足太陽、督脈、陽維之會；肺俞和肝俞為背俞穴；大椎是手足三陽、督脈之會；期門是肝之募穴，又是足太陰、足厥陰、陰維之會；關元是小腸募穴，足三陰、任脈之會。

5.3 針灸藥并用，相得益彰

自古以來，傷寒醫家多重經方而輕針灸，然《傷寒雜病論》并非單論方藥，仲景博采眾長，總結先秦時期單一療法的缺陷，提出針灸藥相結合的新方法。正如孫思邈所云：“若針而不灸，灸而不針，非良醫也；針灸而不藥，藥而不針灸，亦非良醫也。”《傷寒論》第24條云：“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。”太陽經邪氣亢盛，先針刺風池、風府以疏通太陽經脈，然后再服桂枝湯，針藥并用，祛邪力量倍增而使病向愈。

在《傷寒雜病論》中共有兩條條文涉及針刺方法，分別是《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》“師曰：病趺蹶，其人但能前，不能卻，刺腨入二寸，此太陽經傷也”、《金匱要略·婦人產后病脈證治第二十》“婦人傷胎，懷身腹滿，不得小便，從腰以下重，如有水氣狀，懷身七月，太陰當養不養，此心氣實，當刺瀉勞宮及關元”。第一條寫明針刺深度“刺腨入二寸”，“腨”指的是小腿后側肌群的位置，此處主要肌群為腓腸肌和比目魚肌，肌肉比較豐厚，故進針宜深入才可以刺激到深層的穴位，筆者推測此處針刺的穴位可能是承山穴，現代研究認為承山穴可以直刺1～1.2寸，所以此處寫“刺腨入二寸”是說明此處穴位應深刺；第二條文中明確指出補瀉手法“刺瀉勞宮及關元”，妊娠后期由于心火氣盛，火乘肺金，導致肺失斂降，通調水道功能失職，水道不通則水停氣滯，氣不行津，氣血津液輸布異常，最終胎失所養。勞宮穴為手厥陰心包經之滎穴，心包代心受邪，具有清心火、安心神的作用；關元穴為小腸募穴，能導心火下行，利尿通淋，治療小便不利。所以當瀉勞宮、關元穴以瀉心火，利水道。

文中涉及艾灸法的條文共有兩條，均出現在少陰病篇，分別是“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯”“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰。厥不還者，死”，少陰病是以心腎兩臟虛衰為主要特征的疾病，由于心腎陽虛，陰寒內勝，故而出現“脈微細，但欲寐”，惡寒蜷臥，下利清谷，四肢逆冷，甚至汗出亡陽的癥狀，此時針刺和藥物治療已經不足以維持患者體內虛弱的陽氣，所以采用艾灸的方法補充患者體內的虛陽，如果艾灸方法仍不能溫補陽氣，患者仍然四肢厥逆，則證明患者心腎陽虛已盡，因此則是死證。

從上述條文中可以發現，在張仲景的年代，已經對針刺治療有很深入的研究，對于取穴的定位、解剖學知識、針刺深淺、補瀉手法都有一定程度的研究，同時對于艾灸治療的原則和病程進展都有比較準確的了解，進一步證明中國針灸治療的歷史悠久。仲景采百家之古訓，集醫學之精粹，辨證論治準確靈活，湯藥針灸方論精巧得當。其針灸學術思想內容宏富、博大精深，為針灸學的發展提供了多樣化的指導原則和治療方法，并亟待進一步完善與挖掘。