杜懷棠教授“調氣通腑”法治療大腸癌經驗

王靜 劉少玉 齊文穎 姜琳 賈玫

大腸癌作為常見的消化道惡性腫瘤，以大便習慣改變、腹痛、便血、腹部包塊、腸梗阻等為主要表現，主要治療手段是以手術為主，化療、放療、靶向治療等多種方式聯合使用的綜合治療模式[1]。中醫將其歸屬于“腸蕈”“鎖肛痔”“臟毒”“積聚”等范疇[2]，中醫藥治療大腸癌在減毒增效，改善生活質量，減少復發轉移，延長生存期方面有一定優勢。杜懷棠教授結合多年臨床經驗，在大腸癌綜合治療模式中運用中醫理論，提出從“調氣通腑”論治，收效頗多。

杜懷棠教授，國家級名老中醫、主任醫師、博士生導師。早年師從著名中醫專家秦伯未教授，后隨著名中醫專家董建華教授應診。從醫數十載，對脾胃病、肺病、急性熱病的診治經驗頗豐。對癌癥患者，亦有獨特的診療思路。現將杜懷棠教授運用大柴胡湯治療大腸癌經驗介紹如下。

1 氣機失調，毒結留滯是大腸癌的核心病機

關于大腸癌的病機早在《黃帝內經》就有論述，“腸覃何如？歧伯曰寒氣客于腸外，與衛氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，瘜肉乃生”，認為腸蕈乃寒氣侵襲，與衛氣相搏而成。現代醫者周岱翰認為脾失健運，濕熱夾毒是大腸癌的主要病機[3]，裴正學認為大腸癌乃風寒之邪由表入里所致[4]，賈小強等認為大腸癌的發病機制為瘀毒留滯[5]。

杜懷棠教授基于“百病皆由氣生”的理論，認為病之所生，不離乎氣，大腸癌的病機，亦與“氣”密切相關，一者為“虛”，即正氣虧虛，二者為“亂”，即氣機紊亂，強調正氣虧虛，癌毒滋生是大腸癌發病之本，氣機紊亂，毒結留滯是大腸癌致病之源。

1.1 正氣虧虛，癌毒滋生是發病之本

中醫素有“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”之說。《醫宗必讀》曰“積之所成，正氣不足而后邪氣踞之”，明確指出積聚的形成，乃正氣不足，邪氣內侵。《諸病源候論》曰“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚之病”，認為積聚非受邪即成，乃留滯積久導致。《藥對》記載“夫眾病積聚皆起于虛，虛生百病”，強調積聚形成起于虛。《黃帝內經》云“人之善病腸中積聚者，何以候之？少俞答曰：皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤。如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃作；脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，禾畜積留止，大聚乃起”，以上論述均說明腫瘤的形成與正氣的強盛關系密切。

杜懷棠教授認為疾病內生，乃正氣虧虛，邪之所乘的結果。受李東垣“內傷脾胃，百病由生”學術思想的影響，杜懷棠教授提出正氣之所以不足，實由脾胃損傷，氣血乏源所致的觀點。脾胃為后天之本，脾胃損傷，水谷不運，氣血生化乏源，機體失養，臟腑失調，則正氣不足，御邪乏術，則癌毒滋生，客于腸道，久淤成積，積久成瘤，乃成腸蕈。

1.2 氣機紊亂，毒結留滯是致病之源

《丹溪心法》云“一有怫郁，諸病生焉……人身諸病，多生于郁”，張從正認為“積之成之，或因暴怒喜悲思恐之氣”，七情內傷，肝氣郁結，氣機不暢，久郁于內，影響臟腑，則衍生百病，積之所成。現代流行病學研究顯示，腫瘤患者常伴隨情志障礙[6]，而情志障礙在中醫學上多將其歸為氣機紊亂所致。縱觀古今，均有提及情志不暢，氣機紊亂與積聚之間存在聯系。

杜懷棠教授認為，大腸癌之所成，乃氣滯、痰凝、血瘀，毒結，久郁互作，膠結留滯。痰凝、血瘀的形成與氣機紊亂相關，肝氣郁結，氣滯不行，脾失健運，水液不化，水津聚而為痰；“氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血滯”，營血的運行，依賴衛氣的統帥與推動，氣機失調，血液運行障礙，停滯為瘀；而痰凝、血瘀的形成又可影響氣機的運行。氣的升降出入是人體生命活動之根本，五臟六腑，皆有經氣，氣的運行，存在于人體全身各處。氣機不暢，郁滯腸腑，腑氣不通，癌毒留滯，久踞化而為瘤，堵塞腸道，則出現腹部包塊，腸道梗阻；腸道壅塞，不通則痛，則見腹痛癥狀；腑氣不通，傳導失常，則大便習慣改變；《臨證指南醫案》云“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血”，腫瘤乃積久而成，病久入絡，傷及血分，則出現便血。由此，杜懷棠教授指出，氣機失調是大腸癌的始動因素，毒結留滯是大腸癌的最終表現。

2 “調氣”與“通腑”是大腸癌的重要治則

杜懷棠教授認為大腸癌辨證在于氣機失調，毒結留滯；辨病則為腸道堵塞不通。基于“百病生于氣”的觀點，遵循“六腑以通為用”的理論，結合大腸癌的病機特點，杜懷棠教授強調在大腸癌的治療中應以“調氣為要”，法當“調氣通腑”。

2.1 調氣

杜懷棠教授指出，所謂“調氣”，一為疏肝氣，暢腑氣，二為理脾氣、和胃氣。《醫學入門》云“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝”，強調肝與大腸之間的聯系。《醫碥》記載“郁則不舒，則皆肝木之病矣”，氣機失調與肝有關，肝為風木之臟，主疏泄條達，有調暢全身氣機的功能。肝氣郁結，氣機不暢，腸腑阻滯，傳導失常，如《血證論》言：“大腸之所以能傳送者，全賴于氣”。基于此，杜懷棠教授強調，大腸癌“調氣”之法當以疏肝氣、暢腑氣為主；肝氣疏泄調暢，氣機升降有序，臟腑功能協調，痰瘀毒結不留，則腸腑之氣通行暢達；治療首當選取疏肝解郁，理氣通腑之劑，臨診之際亦可對患者進行言語疏導。

脾胃為氣機升降之樞紐，在氣機暢達過程中起著宣上導下的作用，疏肝氣、暢腑氣之際，理脾氣、和胃氣亦為重要。杜懷棠教授常言“脾氣升則健，胃氣降則和”，臨證組方配伍時注重升降相宜，使得脾升胃降，氣機協調，腸腑通達，腹痛、便秘、梗阻諸癥皆得緩解。此外，杜懷棠教授將“養正積自除”理念應用到大腸癌的治療中，指出理脾氣，和胃氣又蘊含扶正之意。脾胃為“后天之本”，乃氣血生化之源，脾胃健，氣血足，則正氣盛。

2.2 通腑

《素問》曰“六腑者，傳化物而不藏”“大腸者，傳導之官，變化出焉”，大腸為六腑之一，司水谷濁氣傳導之職，有通為用、降為和的生理特點。杜懷棠教授認為，大腸癌乃痰瘀毒結久踞腸道而成，阻礙腸道通降功能，出現腹部包塊、腸道梗阻等癥狀。腸道阻滯，又可影響氣機的運行，加重腹脹、便秘等。因此，大腸癌患者腑氣壅塞，傳導不順，應以“通腑”為法，“通腑”又包括通下與消積；同時強調大腸癌患者存在正氣虧虛，“通腑”忌投峻猛，當緩緩圖之，以平為期；治療當選輕緩通腑導下之劑。

3 大柴胡湯兼具“調氣”與“通腑”功效

大柴胡湯首見于《傷寒論》與《金匱要略》，方中共柴胡、黃芩、芍藥、半夏、枳實、大黃、大棗、生姜八味藥，功可和解少陽，內瀉熱結，主治少陽陽明合病。現代醫者多將其用于治療胰腺炎、膽系疾病、肝癌等[7-9]。杜懷棠教授從藥物組成及功效出發，重新對大柴胡湯進行認識，認為大柴胡湯乃“調氣通腑”之劑。大柴胡湯乃小柴胡與小承氣化裁而來，方中又蘊含四逆散之意，而柴胡劑調氣機，善和解，承氣類調氣機，善瀉下。臨證應用之時，杜懷棠教授常常補足人參、甘草、厚樸三味藥，旨在“調氣通腑”之際，又可輔助正氣。將其用于大腸癌的治療，每獲良效。

柴胡升散，入少陽經，少陽之氣循行于上、中、下三焦，柴胡可助少陽經氣暢達調順，則上下、表里、內外全身氣機協調。柴胡又可疏肝解郁，枳實行氣散結，與柴胡相伍，一升一降，升者助脾氣健，降者輔胃氣和，使得脾胃相合，升降相宜，樞機得利；黃芩善清郁熱，與柴胡相伍，一清一開，清郁熱不壅滯，開氣結不壅遏；芍藥入血分，緩急而止痛，守而不走，枳實破氣消積，入氣分，走而不守，一動一靜，氣血調和；半夏降氣下行，可助枳實行腸腑積滯；人參、大棗、甘草健脾和中，一助正氣充足，二助樞機升降相宜。諸藥相合，共調全身氣機。

承氣湯類為通腑瀉下之劑，但有峻下、輕下、緩下之別。大柴胡湯僅含承氣湯類方中大黃、枳實兩藥，杜懷棠教授臨證用藥常加厚樸，組成小承氣湯之意，大黃蕩滌腸道積滯，枳實疏利腸道腑氣，厚樸行氣寬中散滿。杜懷棠教授認為，枳實行腸道縱軸之氣滯，厚樸理腸道橫軸之氣痞，大黃與兩藥相伍，枳實、厚樸導大黃瀉下通積，大黃領枳實、厚樸行氣通腑。取小承氣湯輕緩通下之效，與善于“調氣”之柴胡劑相合，將其應用于大腸癌的治療中，收效斐然。

4 臨證加減

4.1 大腸癌早期患者

大腸癌早期患者常表現為大便習慣改變，腹脹食少，便血等。杜懷棠教授認為此乃氣機紊亂，當升不升，當降不降，則大便習慣改變，腹脹食少；癌毒留結腸道，損傷腸絡，則見便血。根據大腸癌病因病機，杜懷棠教授以“調氣通腑”為法，予大柴胡湯化裁，腹瀉者，大黃、枳實減量而用，加升麻，助柴胡載氣上行以緩腹瀉；便秘者，加厚樸、瓜蔞助枳實攜大黃導滯外出；腹脹者，予枳殼、橘皮理氣寬中，消脹除滿；便血者，予地榆炭、槐花炭等清腸止血之劑。

4.2 大腸癌術后患者

腫瘤屬于消耗性疾病，癌毒久踞體內，勢必耗傷人體正氣，外科手術又多損耗氣血，加重正氣虧損。杜懷棠教授認為，大腸癌術后患者調氣通腑的同時，宜加人參、黃芪等益氣健脾藥物，既可正氣輔助，又可助樞機運轉；術后吻合口粘連、狹窄，則可表現為便秘，甚者出現不完全性腸梗阻，表現為痛、嘔、脹、秘等，仍當以調氣通腑為法，通則不痛，通則不脹，通則不秘；大柴胡湯含小半夏湯之藥半夏、生姜相伍，取其降逆止嘔之義，如《金匱要略》言：“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。”

4.3 大腸癌化療患者

奧沙利鉑聯合氟尿嘧啶類藥物是大腸癌的標準化療方案[10]，其主要副作用有胃腸道反應、外周神經毒性及血液毒性等。杜懷棠教授認為化療藥在消滅腫瘤細胞的同時，也耗損人體正氣，加重正氣虧虛，損及臟腑功能，表現為食欲減退、惡心嘔吐、手足麻木、血細胞減少等。杜懷棠教授從固護正氣，減毒增效角度出發，同時兼顧大腸癌本病。方選大柴胡湯加減，配以人參、紅景天固護正氣；食欲減退者，加白術、神曲健脾和胃；惡心嘔吐者，小半夏湯中加代赭石、旋復花降逆和胃止嘔；手足麻木者，加伸筋草、路路通通絡活血；血細胞減少，加女貞子、覆盆子等填精益髓養血。

4.4 大腸癌放療患者

放射性腸炎典型癥狀為腹瀉、腹痛、黏液血樣便等[11]。杜懷棠教授認為放射線屬中醫“火熱毒邪”范疇。大腸主津，“火熱毒邪”內侵與腸道濕氣相互搏結，濕熱蘊結，不通則痛；腸道不通，傳導失常，水液旁流，則見腹瀉；濕熱膠結，損傷腸絡，則見黏液血樣便。杜懷棠教授方選大柴胡湯，治療重視清熱除濕以通腑。濕熱膠結，“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，大黃清熱，半夏燥濕，黃芩清熱又燥濕，三藥合用，濕熱分解，壅滯得散，腸腑暢通，通則不痛；熱勢明顯者，加生石膏、知母清熱瀉火；腹痛明顯者，投元胡、甘草加強芍藥止痛效果。

此外，杜懷棠教授指出，西醫治療旨在清除、殺傷腫瘤細胞，中醫治療亦不可忽略抗癌散結，藥物常選山慈菇，白英，貓爪草，藤梨根等。有文獻指出，在大腸癌的不同治療階段，合理配伍使用抗癌散結中藥可進一步提高中醫藥治療大腸癌的臨床療效[12]。

5 驗案舉隅

患者，男，62歲。初診：2019年2月22日，發現結腸癌1年余，已行手術治療，術后未行放化療。性格內向，不善言辭。癥見：腹脹，大便10日未行，乏力，噯氣，惡心，納食不香，睡眠尚可，小便調。舌質紫黯，舌黃厚膩，脈沉細數。診斷：腸蕈(氣機不暢，積滯內結)。治法：調氣通腑。處方：生黃芪20 g、柴胡10 g、生大黃10 g、枳實20 g、白芍30 g、黃芩10 g、法半夏10 g、生姜6 g、火麻仁30 g、生白術20 g、厚樸15 g、瓜蔞15 g、生石膏30 g、水蛭10 g、炙甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑。

2019年3月1日二診，藥后第4日排便1次，大便呈球形，排便困難，腹脹減輕，乏力較前稍好轉，噯氣仍有，惡心時有，食欲仍差。舌質黯，苔白厚膩，脈沉細。上方去生石膏，加芒硝10 g。7劑，水煎服，日1劑。

2019年3月8日三診，大便3～4日1行，便干，偶有腹脹，噯氣已無，惡心緩解，納食仍較差。舌質偏暗，苔膩，脈沉。效不更方，二診方加焦山楂15 g、雞內金20 g。14劑，水煎服，日1劑。

2019年3月22日四診，大便1～2日1行，呈香蕉軟便，無明顯腹脹惡心，偶矢氣多，乏力好轉，納食少，眠可。舌質淡黯，苔膩微黃，脈滑。繼服三診方7劑。其后多次復診，每次根據病情變化調整用藥，始終不離調氣通腑，至今患者飲食可、睡眠佳、二便調、腫瘤未復發。

按 患者性格內向，不善言辭，屬肝郁體質，氣機郁滯，腸腑不能暢行，則腹脹、便秘；胃氣壅遏，則惡心、噯氣、食少；加之手術多耗氣，虛則乏力，虛則無力助腸腑蠕動，加重腹脹、便秘癥狀；大腸癌術后，有形毒結雖除，觀其舌脈，痰瘀仍存；四診合參，辨證為氣機不暢，積滯內結；治以調氣通腑，兼顧扶正祛邪，方選大柴胡湯加減；諸藥合用，氣機暢達，腑氣通降，正氣得助，痰瘀得除，諸癥緩解。