氣管插管患者咳嗽力度評估方法及應用研究進展

宋申敏，趙明曦，孫建華，秦寶潔，李尊柱，羅紅波，李奇，鄧海波

氣管插管患者成功拔除氣管插管是減少機械通氣相關并發癥、提高患者預后的重要措施。但患者常在拔管后咳嗽乏力、無法自主清除呼吸道分泌物而導致拔管失敗[1]。咳嗽是機體先天的神經反射，也是最重要的呼吸系統保護性反射之一。咳嗽可清除氣道內的黏液和異物，確保氣道通暢[2]。咳嗽力度的評估已經在氣管插管患者撤除機械通氣、拔除氣管插管中扮演關鍵的角色[3-8]。護士是患者接觸最多的群體，在為患者進行吸痰操作時可隨時對患者的咳嗽力度進行評估，同時還能及時與醫生和呼吸治療師進行溝通。因此護士準確客觀地評估氣管插管患者咳嗽力度顯得尤為重要。筆者綜述國內外氣管插管患者咳嗽力度評估方法及其應用，旨在為臨床護理工作提供參考。

1 咳嗽力度評估的意義

咳嗽在氣道保護和清除中起著至關重要的作用[9-11]。研究表明，咳嗽力度強的氣管插管患者拔管后發生呼吸衰竭再插管的風險較低[12-13]，而再插管致患者的醫院肺炎增加8倍、死亡增加5倍[14-15]。由此可見，及時有效的咳嗽力度評估對于預測患者拔管是否成功起關鍵作用。氣管插管患者咳嗽力度減弱或喪失與原發病(如腦血管病變)，鎮靜、鎮痛藥物的應用或ICU獲得性衰弱等因素相關[2，16]。患者的呼吸道通暢和較好的自我氣道保護能力是影響氣管插管成功拔除的關鍵因素[3]。氣管插管患者的自我氣道保護(即在自主呼吸期間防止誤吸的能力)需要其有足夠的咳嗽力度和意識水平。既往研究指出，造成氣管插管患者再插管的最重要原因是患者缺乏足夠的咳嗽力度，導致氣道阻塞[17]。因此，在拔管前評估患者咳嗽力度具有著重要意義。

2 氣管插管患者咳嗽力度評估的工具與應用

2.1咳嗽峰流速(Cough Peak Expiratory Flow，CPEF)測定 CPEF是測量咳嗽期間個人的最大呼氣速度，代表通過支氣管的氣流，與氣道阻塞程度成反比[18]。該測定方法由Bach等[19]在1996年提出，是咳嗽力度評估的主要工具之一。CPEF測量方法：測量時患者床頭抬高30～45°，有能力者可取坐位，指導患者做咳嗽動作，隨后將峰流量測量儀連接到人工氣道的末端，囑患者進行深吸氣至肺后用力咳嗽，連續記錄3次咳嗽峰流量，取最大值。研究顯示，CPEF測量值≤60 L/min的患者再插管的可能性是>60 L/min患者的5倍[4]，所以，常將60 L/min作為CPEF測量的界值[4，20]。CPEF測定除了用于評價患者的咳嗽力度外，還有研究應用CPEF測定對其他咳嗽力度的評估工具進行評價[12，21-22]，也有學者將CPEF與纖維支氣管鏡聯合應用[23-25]，評估效果均較好。該評價方法也可用于無創機械通氣患者[26]。Tabor-Gray等[27]使用咳嗽呼吸記錄儀對肌萎縮側索硬化癥患者與健康人群進行自愿性和反射性咳嗽強度的對比，結果發現與反射性咳嗽相比，肌萎縮側索硬化癥患者自愿性咳嗽的咳嗽體積加速和呼氣流量峰值更大，這些發現對臨床吞咽評估中使用和解釋自愿咳嗽高峰具有重要意義。許多研究者證明，自愿[4-5，7]或非自愿[8，28-29]CPEF測定在預測拔管結果方面具有較高的準確性。由于儀器便攜可用于床旁檢測，操作簡單，數據客觀，所以CPEF測定方法是咳嗽力度的有效評估工具。

2.2白卡試驗(White Card Test，WCT) WCT是通過白色卡片的潮濕判斷患者的咳嗽力度，由Khamiees等[20]在2001年提出。操作方法：在氣管拔管之前，于氣管內導管末端1～2 cm處置1張白色卡片，要求患者進行3～4次咳嗽，然后觀察白色卡片上是否有潮濕。如果卡上出現任何潮濕，即為WCT陽性，說明患者的咳嗽力度尚可。有研究證實，對于3～4次咳嗽仍不能夠將卡片弄濕的患者，其拔管失敗的可能性是能夠將卡片弄濕患者的3倍[22]。因此，白卡試驗的結果和患者的咳嗽力度高度相關，其結果可以反映患者咳嗽力度的強弱[20]。白卡試驗具有廉價、簡便等優點，是目前臨床上評估咳嗽力度的工具之一。但這種測定方法主觀性較強，缺乏定量結果[30]。Abedini等[21]對氣管插管患者分別采用CPEF測定(CPEF組)與WCT(WCT組)，比較兩組拔管成功率。結果CPEF組拔管成功率顯著高于WCT組，證明了WCT測定效果弱于CPEF測定法。

2.3半定量咳嗽強度評分(Semiquantitative Cough Strength Score，SCSS) SCSS是評估者觀察患者的咳嗽強度，并將結果轉換為分值進行評估的方法。操作方法：囑患者盡可能地多次咳嗽，將咳嗽強度從弱到強采用0～5分評估[20]。0分=沒有咳嗽；1分=沒有咳嗽，但可以聽見口腔里的氣流聲；2分=弱(勉強)可聽到的咳嗽；3分=清楚可聽到的咳嗽；4分=較強的咳嗽；5分=連續強咳。將0～2分的患者歸為咳嗽力度弱，將3～5分歸為咳嗽力度強。與咳嗽力度弱的患者相比，咳嗽力度強的患者拔管失敗的可能性顯著降低[20]。Duan等[31]通過對186例患者的研究表明，SCSS預測再插管的敏感性和特異性與CPEF相似，SCSS與CPEF測評結果之間強相關。Hong等[32]應用SCSS對349例老年肺炎患者的咳嗽力度進行評估，得出咳嗽力度弱是無創通氣失敗的獨立危險因素(OR=13.83，95%Cl=6.01～31.81)。肖梅玲等[26]應用SCSS評估370例無創機械通氣患者的咳嗽能力，結果咳嗽能力越差，無創機械通氣失敗率越高，患者死亡風險越大。證明SCSS也可用于對無創通氣治療效果的預測。雖然SCSS在臨床上的運用簡單且成本低，但SCSS對咳嗽強度預測主觀性較強，其測評結果的準確性取決于測評者的經驗。因此，在使用這種技術之前，必須對測評者進行規范的培訓。

2.4膈肌活動度的超聲評估 膈肌活動度即在M型超聲下測定深呼吸時膈肌的運動幅度。操作步驟：患者取仰臥位，使用CX50超聲裝置，將傳感器置于患者右肋下的腹壁上，縱向掃描平面上的腋下線和乳房線之間，以肝臟為聲學窗口[33-35]，調整傳感器的角度，使超聲光束垂直于右膈膜的后1/3[36]，指導患者進行3次最大限度且有效的自主咳嗽測量膈肌偏移幅度。2019年Norisue等[37]對56名健康成年人分別行膈肌活動度的超聲評估與CPEF測定，結果證實兩者顯著相關，說明咳嗽力度強弱與膈肌偏移相關，可用于對患者的咳嗽力度進行測評。因此提出可在超聲引導下指導患者進行咳嗽力度的最佳鍛煉方式，以達到安全拔管的目的。超聲測量咳嗽力度的主要優點是簡單無創，在評估咳嗽力度時有潛在的應用價值，但該研究的局限性在于僅應用于健康成年人，缺乏用于氣管插管患者的證據。因此，未來的研究可探討呼吸系統疾病患者咳嗽力度與膈肌活動度超聲數據相關性，特別是氣管插管拔管患者，以評估患者拔管的安全性。

2.5氣管插管氣囊壓力變化(Endotracheal Tube Cuff Pressure Change，ΔPcuff)測定 操作方法：將患者氣管插管內的痰液抽吸干凈，患者床頭抬高30～45°，囑其做3次自主咳嗽，用氣囊壓力表對氣囊進行取樣后，取最好的一次咳嗽數據[22]。在咳嗽之前，氣管插管氣囊壓力(Pcuff)被設置為每例患者1.96 kPa(基線)，每次咳嗽，得到一個Pcuff值，ΔPcuff為測量值和基線之差。2020年，O′Neill等[22]觀察42例患者ΔPcuff與CPEF的數據，結果證實兩者呈顯著正相關(r=0.77)。表明ΔPcuff可用于測量咳嗽力度以預測拔管成功與否。該方法操作簡單，為臨床咳嗽力度的評估提供了新的選擇。

3 咳嗽力度評估對臨床實踐的指導意義

咳嗽力度評估工具不僅可用于氣管插管患者的拔管預測，還可用于無創機械通氣患者失敗風險的預測以及指導患者進行咳嗽力度的鍛煉。因此，護士應知曉并掌握咳嗽力度評估方法。咳嗽的有效性取決于深呼吸的能力、肺彈性回縮力、呼氣肌強度和氣道阻力的大小[38]。對于咳嗽力度弱或無咳嗽力度的患者，護士可指導患者進行鍛煉，包括胸部物理治療和有效咳嗽訓練。研究表明，全面有效的胸部物理治療能促進患者康復，縮短機械通氣的時間和住院時間，同時降低呼吸系統感染發生率和病死率[39]，其中呼吸肌訓練能增強呼氣肌強度，從而增加咳嗽的有效性。因此，在氣管插管患者拔管前后，護士可以為患者制訂科學的胸部物理治療方案。有效咳嗽訓練可以促進患者咳嗽力度的增強，有利于氣管插管患者拔管后的恢復。

4 小結

5種咳嗽力度測評工具各有利弊，其中CPEF是相對成熟的評估工具，是目前臨床上評估咳嗽力度的主要工具，適用于各種類型的患者。咳嗽力度評估對氣管插管拔管的預測作用已被證實，但僅用于拔管預測比較局限，護士可應用咳嗽力度評估來指導患者胸肺康復訓練、呼吸功能鍛煉等。目前國內外對于咳嗽力度評估的工具的研究不多，實證依據較少，今后需要開展更多樣化、更大范圍和足夠的樣本量的隨機對照研究。