國外開業護士在慢病管理中的作用及對我國開業護士培養的啟示

高娟 李明子 江華 陸悅

(1.南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇省中醫院 血液科,江蘇 南京 210029;2.北京大學護理學院,北京 100191)

慢性疾病(以下簡稱“慢病”)，又稱“慢性病”，不特指某一疾病，是一類疾病的概稱[1]，嚴重危害全世界人民的健康。WHO在2015年發布的數據顯示，2012年全球因慢病死亡人數占總死亡人數的68%[2]，預計到2030年，全球因慢病死亡的人數將達到70%[3]，慢病已成為人類死亡原因的第一殺手。而在我國，隨著人口老年化的發展及慢病患病率的增長，我國現已確診慢病患者2.6億人，慢病死亡人數占我國總死亡人數的85%,其負擔占我國疾病總負擔的近70%[4]。由此可見，慢病也已成為危害我國人民健康的主要問題。隨著全球慢病形勢的日益突出，給原本就緊張的醫療資源增加了額外的負擔，國外為了緩解這樣的矛盾，誕生了開業護士(Nursing practitioner，NP)這樣的角色，他們在慢病患者的管理中發揮了極其重要的作用[5]，美國大約70%的NP都在從事慢病管理的工作。而我國存在人口基數大、醫生短缺等特殊國情，雖然國家已大力培養了大批全科醫生來進行慢病的管理，但目前只能做到一個社區至少有一名全科醫生負責，這對于一名全科醫生來講工作量很大[6]。鑒此，培養出我國的NP勢在必行。本文就國外開業護士的相關概念及在慢病管理中的作用進行綜述，擬闡釋近年來國內外學者針對NP在慢病患者管理的作用研究，為我國培養慢病NP提供參考和依據。

1 NP的概念及所需資質

NP是指在健康評估與促進、咨詢、疾病預防和健康管理等方面具有專業化能力的注冊護士，具有常見病的診斷治療能力和處方權限[7]。國際護士理事會(The international council of nurses，ICN)將其定義為“具備所需專家知識、能做出復雜決策的能力及具有臨床能力的注冊護士”。其所從事的范圍取決于其所在國家或地區執業條件的影響[8]。它是一種更高級的臨床護理角色，其特點是根據法律規定在一定范圍內具有診斷、處方、轉治建議的權限[9]。NP最早出現在美國，目前已是美國、英國、加拿大等國家護理隊伍中的重要組成部分，他們的出現，推動著護理專業的發展和國家衛生保健體系的完善，尤其對有復雜護理問題和醫療需求的慢病患者的管理中體現了特殊價值[10]。NP和普通護士都屬于護士的范疇，但能獨立對患者進行診斷和治療，是開業護士區別于臨床普通護士的重要特征。

在美國成為一個NP的條件[5]：(1)獲得學士或碩士學位的注冊護士。(2)選取一個特定領域(成人護理、家庭護理、老年護理、兒科護理及婦科護理)參加NP項目的培訓。目前，在大多數國家NP均需要碩士學位，且同時具備病理生理學、藥理學和高級物理評估方面的專家知識和能力，也稱為“3Ps”[11]。借鑒國外NP的培訓流程，國內培養可選擇有研究生教育背景的臨床護士進行NP“3Ps”的繼續教育，再進行臨床專科的教育模式。

2 慢病管理的特點及要求

慢病，即慢性非傳染性疾病(Noninfectious chronic disease,NCD)”的簡稱。2010年美國健康和人類服務部(U.S. Department of healthy and human services，DHHS)將其定義為發病1年及以上、需要持續醫療護理和(或)日常生活能力受限制的一類疾病的總稱[12]。包括心血管系統疾病、呼吸系統疾病、糖尿病和惡性腫瘤等，其中最常見的是高血壓、冠心病、糖尿病。慢病是一類常見病及多發病，其特點有發病率高、潛伏期長、易復發、病因復雜、涵蓋病種范圍廣、并發癥多且難以治愈。慢病管理指衛生技術人員為慢病患者提供全面、動態、有效的健康管理的過程[13]。其目的是為了使慢病患者享受到更好的醫療服務，幫助其恢復健康，降低并發癥的發生率，減輕由于疾病對其所造成的各種負擔，提高生活質量。慢病管理要求患者定期復查、持續監測、不適隨診，評估和綜合干預管理疾病的醫療行為及過程[14]，這也是我國健康管理的重要組成部分。作為健康的管理者、教育者、傳遞者、追蹤者及監測者的集合體，NP能為患者提供全生命周期的護理，能夠滿足慢病管理的要求，從而使患者得到長期、專業、全面、系統的管理。

3 國外NP在慢病管理中的作用

因NP能解決慢病的多維性，因此在慢病管理的過程中發揮著至關重要的作用[15]。對于慢病的管理，涉及到身體、心理及生活方式等全方位的干預。在管理的過程中，不僅促成了和諧的護患關系，同時也為自身提供了管理的自主性[16]。在患者所需高質量的醫療保健及其負擔得起的成本的權衡下，NP作為合作伙伴，在補充以醫生為基礎的慢病管理方面發揮著巨大的作用。

3.1NP在初級保健慢病管理中的作用 NP報酬相對較低，且也能提供與初級保健醫生同等質量的健康照顧[17]，因此他們廣泛存在于初級保健部門。在美國，近90%的NP通過培訓可擔當初級保健醫生的角色，并能為患者(尤其是慢病患者)提供有效的護理，從而緩解日益增長的初級保健需求[18-20]。研究[21]表明，使用NP的初級保健單位能更好的完成指南推薦的慢病管理的要求，且由NP指導的慢病患者與僅由醫生指導的慢病患者相比，其收縮壓和膽固醇水平顯著降低。最新的一項系統回顧總結顯示，由NP參與的初級保健醫療團隊所診治的慢病患者具有更好的臨床依從性[22]。此外，由NP提供的初級保健能降低許多可預防的慢病患者住院的風險[23]。

3.2NP在促進患者有效執行慢病管理模式中的作用 在長期以來的慢病管理的實踐過程中，國外研究者[24-25]發現其存在以下缺陷：臨床指南的使用不足，缺乏與護理的協調，缺乏患者的健康教育和自我管理。因而近年來誕生了新型的慢病管理模式，如較為典型的慢性病護理模式(Chronic care model，CCM)，目前它是美國、法國、澳大利亞等發達國家廣泛使用的慢病管理模式，它的出現為慢病的成功管理提供了框架和支持。其核心理念即是提高慢病患者的自我管理能力。由NP參與的團體醫療模式流行于20世紀90年代的科羅拉多和加利福尼亞。長期以來的實踐表明，NP作為護士與其他醫務人員之間的“橋梁”，減少了無效溝通率及增加了有效干預措施的執行[26]；此外，由NP共同參與的醫療保健服務可大大減少患者的積壓、降低醫療成本、提供及時預約及提高患者的滿意度。同時，NP的參與，使患者有了情感支持，提高了患者的自我管理能力，從而有效地貫徹慢病管理模式的執行，進而促成了慢病的成功管理。

3.3NP在慢病患者長期照護中的作用 慢病的特點決定了慢病管理是一個持續的過程。因此，慢病患者需要長期監測，以便能達到基于證據的治療目標，防止并發癥的發生。然而，由于醫療資源的緊缺，目前國外臨床醫生更多地處理急性病及急性加重的慢病[27]，而NP則能提供長期、全方位的慢病管理和隨訪工作，從而能提高慢病管理的質量[28]。在美國，長期照護性質的慢病管理是NP角色發展的最初設置，目前絕大多數NP在這一領域工作[29]。在加拿大、澳大利亞和英國，NP在慢病患者的長期照護中發揮著巨大作用，她們的出現大大減少了家庭醫生的工作，減輕了醫生短缺的現狀[6]。此外，Stanik-Hutt等[30]研究指出，接受NP長期照護的慢病患者比家庭醫生治療的慢病患者具有更好的健康結局。

3.4NP在單病種慢病管理中的作用 無論是從慢病的特點出發，還是慢病管理的要求，都決定了慢病管理人員需要具備較高的專業素養及綜合素質。而國外多項研究[10，31-34]表明，NP在心血管系統、糖尿病、類風濕性關節炎及高血壓等疾病管理中均發揮了積極的作用。Marygrace Hernandez-Leveille等[31]在其研究中表明，NP在減少心血管系統疾病患者住院時間、重新入院率和降低患者死亡率方面均具有重要的作用。Grote J[32]指出，NP與醫生及康復治療師的合作能有效降低糖尿病患者的結局，降低患者的再住院率及減少患者并發癥的發生。Riley L等[33]的研究表明，NP可有效改善類風濕關節炎患者的早期檢測和診斷，減少了患者的痛苦，延緩了并發癥的發生。Solomon等[34]在7個美國風濕病中心的隊列研究顯示，NP能延緩疾病的發展和提高患者的生活質量。Bourbonniere 等[10]的研究表明，NP大大降低了高血壓發生率及慢性病急性發作率，并為國家和保險公司節省了大量的醫療費用。

4 對我國培養NP在慢病管理中的啟示

盡管近年來我國在慢病管理方面有了很大的成效，但相較發達國家起步較晚，在慢病管理的過程中仍存在需要解決的問題：(1)我國慢病管理人員不足及水平參差不齊[35-36]。(2)我國針對慢病管理的法律、法規不夠完善[37]。(3)我國慢病管理服務供需不平衡[38]。為了解決上述問題，我國政府已實施了分級診療制度，以滿足不斷增長的慢病患者的服務需求。依據國外NP在慢病管理中的作用，培養出適合于我國國情的慢病NP將成為探索解決我國目前慢病管理難題的有效途徑之一。

4.1NP在我國基層醫院的價值 雖然慢病已成為人類死亡原因的第一位，但其是可以預防和控制的。慢病的特點決定了慢病管理的工作也應是持續、綜合的，但將大型醫院作為慢病管理工作的主要承擔方并不現實。此外，基層醫院作為與慢病患者接觸最多的衛生服務提供者，在慢病管理中發揮著至關重要的作用。因此，充分行使基層醫療機構職能，將慢病管理工作的主戰場放到基層醫療機構中來，符合我國現階段慢病管理的現狀。基層醫院的慢病管理能力直接影響到患者的健康結局及就醫體驗[39]。而目前擔任基層醫院慢病管理工作的多為經在職轉崗培訓后注冊的全科醫師、社區護士或是公衛醫師，難以滿足新型慢病管理方式對醫務人員的技能及綜合素質的要求。此外，我國基層醫院提供的慢病管理服務數量相較于我國慢病患者的人數過少，部分慢病患者無法在基層醫院享受到慢病管理服務[40]。這些因素均導致我國基層醫院慢病管理工作的收效不佳。而在基層醫院引入NP，可以有效地解決這兩個問題。首先，NP是經過相關實踐培訓、具有專業化能力的注冊護士，具有常見病的診斷治療能力，這就滿足了新型慢病管理模式對于慢病管理人員的素養要求。其次，NP作為合作伙伴，可以補充以醫生為基礎的慢病管理方面的空缺。實踐證明，NP是醫生的補充和合作者，尤其是在基層醫院的實踐領域[41]。且在基層醫院引入NP，定期為患者提供個體化、有計劃、有針對性的健康咨詢及相關知識的講座，追蹤隨訪患者的依從性和效果，可減輕醫生的工作量和壓力，為基層醫院的慢病管理服務奠定良好的群眾基礎。

4.2NP在我國大型醫院的價值 目前的醫療環境要求醫院提高效率，在做好成本效益的基礎上提供高質量的保健服務；同時要特別關注慢病管理，以防止患者再入院、降低醫療成本和改善患者生活質量。而我國目前的慢病管理服務團隊角色模糊、職責不清，大部分工作都由醫務人員共同完成，各成員間較少就患者情況進行溝通與探討，協作管理未能真正實現，也難以保證工作效率[42]。因NP結合了臨床醫學和護理的優點，在大型醫院引入NP護理模式，可以協調、管理和監測慢病高危患者的健康結局。借鑒國外NP的護理實踐經驗，可在我國大型醫院病房采用NP護理模式[43]。根據患者出院后的社會心理和醫療需求，做好各方面的協調、患者出院后的教育指導及評估最近出院患者的即時需求并給予相應干預，以降低患者的再次入院率。國外已有研究[44-45]表明，由NP引導的慢病護理模式大大降低了患者出院30 d內的再入院率。此外，NP在專科護理門診中也可以發揮重要作用。目前我國多省的三級醫院均有開設專科護理門診。但與國外不同，國內的門診出診護士無處方權，患者在護理門診就診時，需轉診至醫療門診來開具化驗單及處方藥等[46]。這就大大影響了患者在專科護理門診的就診體驗，增加了門診出診護士的工作難度。而在專科護理門診設立NP，則可以很好地解決這類問題，他們的引入，不僅可提高出診專科護士工作便捷度，還能改善患者的就診體驗。

5 小結和展望

目前，NP已是美國、英國、加拿大等國家護理隊伍中的重要組成部分，他們的出現，推動著護理專業的發展和國家衛生保健體系的完善。在瑞士的一項研究[11]中還強調了發展這一角色的必要性，并將其作為解決未來醫療需求的一種手段。他們一致認為，NP能提高患者的護理質量，尤其在有復雜護理問題和醫療需求的虛弱老人中的特殊價值。伴隨著NP的角色定位、職能定位、培養體系、資格認證體系及立法事宜等日趨完善,其在歐美各國的發展極大地推動了護理事業的發展。

隨著我國慢病發病率的不斷增長及慢性病負擔日益嚴峻，怎樣解決慢病患者與醫療資源的需求之間的矛盾，將是當下醫療體系需要思考的問題。為了減輕國家的負擔，醫療衛生組織也呼吁將重點從管理急性病轉向管理慢性病。因此，依據國外NP在慢病管理的作用，逐步培養出適合于我國國情的慢病NP，將成為探索解決我國目前慢病管理難題的有效途徑之一。在我國現階段醫療衛生體制改革的背景下，在健康中國2030戰略目標指引下，借鑒國外成功模式及經驗，培養出具有中國特色的慢病管理NP，以解決目前慢病管理的難題，提高慢病管理的成效，對于建設健康中國、提高全民健康水平，將具有重要的意義。