輸尿管軟鏡鈥激光碎石與硬鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石伴腎積水的療效比較*

王偉強(qiáng)，樓正達(dá)，鄭軍政，胡冰清

（1.義烏市中心醫(yī)院 泌尿外科，浙江 義烏 322000；2.寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院 麻醉科，浙江 寧波 315192）

輸尿管結(jié)石屬常見的泌尿系統(tǒng)疾病，多來源于腎臟，發(fā)病率呈上升趨勢[1]。輸尿管結(jié)石可擴(kuò)張積水、引起梗阻，對腎功能造成不可逆的損害[2]。目前，體外沖擊波碎石術(shù)是治療泌尿系結(jié)石的主要手段，但其效果并不十分理想，且容易復(fù)發(fā)[3]。而患者輸尿管結(jié)石合并腎積水時(shí)，結(jié)石容易被炎性肉芽組織阻礙，梗阻難以解除且易復(fù)發(fā)結(jié)石。目前，手術(shù)是治療輸尿管結(jié)石合并腎積水的主要手段，其為一種創(chuàng)傷性操作，會(huì)導(dǎo)致不同程度的應(yīng)激反應(yīng)；其中促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone, ACTH）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）和皮質(zhì)醇（Cortisol, COR）是評價(jià)應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)[4]。因此，尋找一種安全有效并能減輕應(yīng)激反應(yīng)的手術(shù)方法治療輸尿管結(jié)石伴腎積水方法尤為重要。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡碎石術(shù)成為治療輸尿管結(jié)石的主要方法，已逐漸取代開放性手術(shù)。目前臨床上常用手術(shù)包括氣壓彈道碎石術(shù)和鈥激光碎石術(shù)，但選擇哪種尚存在爭議[5-6]。本研究旨在比較輸尿管軟鏡鈥激光碎石與硬鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石伴腎積水患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2019年12月義烏市中心醫(yī)院收治的輸尿管結(jié)石伴腎積水患者106例。依據(jù)隨機(jī)表法分為觀察組、對照組，各53例。觀察組男性29例，女性24例；年齡27 ～69 歲，平均（43.25±7.81）歲；體重指數(shù)（BMI）（21.83±1.79）kg/m2；結(jié)石直徑1.2 ～1.9 cm，平均（1.59±0.25）cm。對照組男性28例，女性25例；年齡25 ～73 歲，平均（44.08±7.43）歲；BMI（21.76±1.82）kg/m2；結(jié)石直徑1.1 ～2.0 cm，平均（1.57±0.29）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)臨床表現(xiàn)、內(nèi)窺鏡檢查及術(shù)中檢查證實(shí)為輸尿管結(jié)石伴腎積水，且均為上段尿結(jié)石；②結(jié)石直徑1.0 ～2.0 cm；③單側(cè)發(fā)病；④簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①輸尿管穿孔/撕脫、狹窄；②合并心、肺、肝、腎嚴(yán)重異常；③近1 個(gè)月使用鎮(zhèn)痛、免疫藥物等；④手術(shù)禁忌證；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥精神疾病。

1.3 方法

兩組患者由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。觀察組患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，采用全身麻醉，取截石位，先用F8.0/9.8 輸尿管鏡（德國Wolf 公司）置入斑馬導(dǎo)絲后退鏡，順斑馬導(dǎo)絲插入套有輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘至接近腎盂出口或結(jié)石部位處，取出導(dǎo)管內(nèi)芯，將輸尿管軟鏡順輸尿管軟鏡鞘插入。在輸尿管軟鏡直視下進(jìn)入腎盂或輸尿管上段，見到結(jié)石后，插入200μm 鈥激光光纖，采用鈥激光碎石，設(shè)置能量為0.8 ～1.2 J/10 Hz，粉末化碎石。清理結(jié)石后，拔出輸尿管軟鏡鏡鞘，順導(dǎo)絲留置6 F 輸尿管內(nèi)支架1 根，留置尿管。

對照組行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，采用全身麻醉，取截石位，將碎石桿通過輸尿管輕壓住結(jié)石避免結(jié)石移動(dòng)。調(diào)節(jié)空氣壓縮泵壓力至1.5 ～3.0 個(gè)大氣壓，采用連續(xù)或者單個(gè)脈沖方式擊碎結(jié)石。手術(shù)完成后常規(guī)留置尿管1 ～3 d，留置5 F 或6 F 雙J 管。

1.4 觀察指標(biāo)

①一次性結(jié)石清除率；②手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間；③術(shù)后并發(fā)癥情況，主要包括尿路感染、腹痛、寒戰(zhàn)高熱、持續(xù)漏尿；④術(shù)前和術(shù)后3 d 血清ACTH、CRP、COR 水平。于術(shù)前和術(shù)后3 d 清晨采集外周靜脈血4 ml，2 500 r/min 離心12 min，離心半徑10 cm，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定ACTH、COR 水平，采用免疫比濁法測定CRP 水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性結(jié)石清除率比較

觀察組與對照組一次性結(jié)石清除率分別為100.00%（53/53）和96.23%（51/53），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.510，P=0.475）。

2.2 兩組手術(shù)情況

觀察組與對照組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間短于對照組。見表1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥

觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.920，P=0.048），觀察組低于對照組。見表2。

表1 兩組手術(shù)情況比較 （n =53，±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較 （n =53，±s）

組別 住院時(shí)間/d 手術(shù)時(shí)間/min觀察組 5.78±0.54 64.21±14.96對照組 7.26±0.82 87.84±12.21 t 值 10.974 8.909 P 值 0.000 0.000

2.4 兩組手術(shù)前后血清ACTH、CRP、COR 水平的變化

兩組術(shù)前和術(shù)后3 d 血清ACTH、CRP、COR 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對照組高于觀察組。見表3。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 （n =53）

表3 兩組手術(shù)前后血清ACTH、CRP、COR 的差值比較（n =53，±s）

表3 兩組手術(shù)前后血清ACTH、CRP、COR 的差值比較（n =53，±s）

組別 ACTH/（pmol/L） CRP/（mg/L） COR/（ng/ml）觀察組 4.05±1.26 11.15±2.97 72.32±10.08對照組 10.34±1.78 22.85±4.15 190.35±12.10 t 值 20.998 16.691 54.562 P 值 0.000 0.000 0.000

3 討論

輸尿管結(jié)石的治療需綜合判斷結(jié)石大小、位置，以及患者自身?xiàng)l件，如有無合并感染、腎積水及腎功能等[7-9]。隨著近年來體外沖擊波碎石技術(shù)和泌尿腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，可治愈除少數(shù)直徑巨大結(jié)石外的絕大部分泌尿系結(jié)石，而無需手術(shù)[10-12]。但針對有輸尿管炎癥的輸尿管結(jié)石，由于輸尿管炎癥引起炎性息肉和相對狹窄，被粉碎的結(jié)石附著在此處，會(huì)在短期內(nèi)造成結(jié)石復(fù)發(fā)；而針對合并腎積水患者，手術(shù)可迅速解除梗阻，避免長期腎積水造成的腎損傷[13-18]。因此，采取快速、有效的方法解除輸尿管梗阻、通暢引流及避免復(fù)發(fā)是保護(hù)腎功能最有效、直接的方法。

隨著軟鏡的改良、光學(xué)系統(tǒng)及鈥激光的發(fā)展，以及手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，臨床醫(yī)師能夠應(yīng)用輸尿管軟鏡通過靈活轉(zhuǎn)角至幾乎所有腎盞，與鈥激光聯(lián)合碎石，更為安全、有效地治療輸尿管上段結(jié)石[19]。本文在輸尿管軟鏡前應(yīng)用F8.0/9.8 輸尿管鏡探查患側(cè)輸尿管，且上行至輸尿管上段，能夠利用鏡身充分?jǐn)U張輸尿管后再留置輸尿管軟鏡輸送鞘。留置輸送鞘使進(jìn)鏡變得更加便捷，在保護(hù)輸尿管軟鏡鏡體同時(shí)，有助于結(jié)石碎片排出體外，降低操作難度[20-22]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)具有碎石率高、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等特點(diǎn)，且手術(shù)操作性強(qiáng)[23-26]。本研究結(jié)果表明，觀察組住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間短于對照組，說明輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)出血少、手術(shù)時(shí)間短，且可縮短住院時(shí)間，其原因主要是鈥被激活瞬間產(chǎn)生高能脈沖式固體激光使結(jié)石內(nèi)部和表面水分膨脹及汽化而使結(jié)石破裂，故對人體組織穿透深度淺、損傷小，可降低術(shù)中術(shù)中量，且手術(shù)時(shí)間短。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少，其原因可能是鈥激光碎石術(shù)能量較集中，可在有效擊碎結(jié)石條件下盡量減少周圍輸尿管組織損傷和結(jié)石移位，故手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。

ACTH 主要作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶而刺激糖皮質(zhì)激素分泌；CRP 主要由肝臟合成，是與機(jī)體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)等關(guān)系密切的一種急性蛋白。CRP 能夠增強(qiáng)吞噬功能，激活補(bǔ)體，提高機(jī)體對病原微生物的清除效率。手術(shù)損傷越大，CRP 水平越高。COR 是腎上腺皮質(zhì)激素，通常在壓力狀態(tài)下能夠維持機(jī)體的正常生理機(jī)能。本研究結(jié)果表明，對照組手術(shù)前后血清ACTH、CRP 和COR 的差值高于觀察組，提示輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)對應(yīng)激反應(yīng)影響小，其原因可能是氣壓彈道碎石術(shù)主要通過壓縮氣體產(chǎn)生能量撞擊碎石，對結(jié)石產(chǎn)生較大機(jī)械推理，容易損傷周圍輸尿管結(jié)石且使結(jié)石移位，故手術(shù)創(chuàng)傷較大，應(yīng)激反應(yīng)劇烈；而鈥激光碎石術(shù)主要通過鈥高能脈沖式固體激光的光熱效應(yīng)及氣泡空化作用而碎石，機(jī)械推動(dòng)結(jié)石不明顯，且該方法能量較為集中，可盡量減輕周圍輸尿管組織損傷和減少結(jié)石移位，而手術(shù)創(chuàng)傷小，可減輕應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石伴腎積水患者術(shù)后并發(fā)癥少，且可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，值得臨床借鑒。