心肺同治理論在臨床中應(yīng)用進展*

楊 曉，李小娟

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300150)

心肺同治的觀點最早由明代醫(yī)家程玠提出。他在《松崖醫(yī)徑·凡例》中言：“前輩云，肝腎同歸于一治。余謂心肺亦當(dāng)同歸于一治。”[1-2]《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了其理論基礎(chǔ)，認為心肺同居上焦胸腔之中，位置毗鄰，經(jīng)絡(luò)相連，陰陽相應(yīng)；心為君主之官，主一身之血脈，主神志；肺為相傅之官，主一身之氣，主宣發(fā)肅降，主通調(diào)水道[3]。心與肺關(guān)系緊密，相互為用。《傷寒論·太陽病篇》共載方劑 75 首，與心肺相關(guān)的方劑有48首，超過總數(shù)的一半。之后歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷探索、發(fā)展、創(chuàng)新，并將“心肺同治”理論運用于臨床，在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、肺心病、冠心病、心衰等疾病的治療中取得了良好的臨床療效。

1 心肺同治的理論基礎(chǔ)

心與肺不能簡單地用陰陽五行關(guān)系來解釋[4]。心肺同居上焦胸中。《素問·痿論篇》云:“肺者……為心之蓋也。”宋代王懷隱在《太平圣惠方》中云:“夫肺居膈上，與心相近，心主于血，肺主于氣，氣血相隨，循行表里。”《類經(jīng)·三卷》[5]云：“肺與心皆居膈上，位高近君，猶之宰輔，故稱相傅之官。肺主氣，氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治，故曰治節(jié)出焉。”

經(jīng)絡(luò)是心肺相聯(lián)系的信息通路[4]。《靈樞·經(jīng)脈》言:“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺，從肺系橫出腋下，下循臑內(nèi)，行少陰心主之前，下肘中……”“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈絡(luò)小腸……其直者，復(fù)從心系卻上肺，下出腋下，下循臑內(nèi)后廉，行太陰心主之后。”肺手太陰之脈，上行經(jīng)腋下，行手少陰心經(jīng)之前。手少陰經(jīng)從心中出來后，經(jīng)心系上達肺部，心與肺經(jīng)絡(luò)相連，使得心肺間建立起信息通路。

心血肺氣相互為用，心主血脈、肺主氣。心有推動血液在脈管內(nèi)運行以營養(yǎng)全身的功能。血液運行于脈中，有賴于心和脈的互相合作。肺主一身之氣，與宗氣的生成有密切的關(guān)系。兩臟相互配合，保證了氣血的正常運行，維持了人體各組織、器官的新陳代謝。《素問·經(jīng)脈別論篇》載有“肺朝百脈”，說明心主血脈必朝會于肺，心與肺、氣與血相互依存。僅有血而無氣的推動，則血滯不行，成為瘀血；僅有氣而無血，則氣無所依附而渙散不收。氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血瘀。楊士灜在《仁齋直指方論·血榮氣衛(wèi)》中指出:“夫人所以根本此性命者，氣與血也。”[6]300又說:“人之一身，不離乎氣血。”[6]58。在病理上，肺的宣肅功能失調(diào)可影響心主行血的功能而致血液運行失常。心的功能失調(diào),也會影響肺的宣發(fā)和肅降。肺氣虛弱，心脈內(nèi)的宗氣不足，久則肺心兩虛，心氣不能推動心血，而形成心血瘀阻的心胸疼痛；心氣不足，血瘀不運，阻滯肺脈，以致肺氣宣降失職而出現(xiàn)咳喘；心主火，心火過旺會灼傷肺陰，出現(xiàn)心煩、失眠、咳血等癥狀。

2 心肺同治在臨床中的應(yīng)用

2.1 慢性阻塞性肺疾病

COPD是一種可以治療、可以預(yù)防的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限是其特征表現(xiàn)[7]。COPD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇。中醫(yī)學(xué)認為心肺共主一身氣血，氣、血是構(gòu)成和維持人體生命活動的基礎(chǔ)。氣血調(diào)和，運行通暢，則身體康健；氣血不和，則生百病[8]。肺脹是多種慢性肺系疾病長期反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺氣脹滿不能斂降而致。肺朝百脈，主一身之氣，全身的氣血通過經(jīng)脈聚集于肺。肺氣虧虛，呼吸功能受損，清氣吸入減少，宗氣生成不足，不能助心行血，血脈瘀滯。中醫(yī)治療COPD時予以益氣活血化瘀法，使正氣得復(fù)，統(tǒng)攝有力，瘀血可去，新血易生，氣血調(diào)和。劉金玉等[9-10]用中藥制劑橘紅片聯(lián)合通心絡(luò)治療COPD合并不穩(wěn)定性心絞痛，可以改善患者胸悶、胸痛、呼吸困難癥狀，降低心臟標(biāo)志物N末端腦鈉肽前體、心臟肌鈣蛋白I、血清C反應(yīng)蛋白、白細胞介素1β、圣喬治評分，提高6分鐘步行試驗及肺臟指標(biāo)Clara細胞分泌蛋白-16水平。

2.2 冠心病

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是動脈粥樣硬化導(dǎo)致心臟冠狀動脈血管病變的常見疾病[11-13]，屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇[14]。胸痹的主要病機為心脈痹阻，病位在心，與脾、肝、腎、肺四臟相關(guān)[15]。心主血脈；肺主氣，司呼吸，肺朝百脈。肺主一身之氣，推動全身血液的運行。《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”宗氣充足，則呼吸正常、血脈運行通暢；宗氣不足則血脈凝滯胸中，滿悶或胸痛；宗氣下陷，鼓動無力，則心悸脈細弱而遲或小數(shù)，或促或結(jié)、代脈。劉玉金等[16]發(fā)現(xiàn)COPD和冠心病常相互影響，促進疾病進展；認為宗氣為心肺相關(guān)的功能基礎(chǔ)，營衛(wèi)相關(guān)是心肺相關(guān)的核心；宗氣虧虛是COPD和冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)，營衛(wèi)交會是COPD合并冠心病的核心機制，痰瘀毒互結(jié)難解而進一步損傷精氣是COPD合并冠心病進展的關(guān)鍵因素。胡曉玲等[17]臨床觀察結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論發(fā)現(xiàn)，慢性肺源性心臟病合并冠心病，是臨床常見病、多發(fā)病,多由慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，長期咳喘，導(dǎo)致肺氣虧虛，氣血運行不暢，痰瘀阻滯、遷延日久；或久病失治，或年老體衰、陽氣虧虛、六淫之邪侵襲人體，累及心腎而成。其病位在肺，繼而累及脾腎心，病理因素多為痰瘀[3]。病機為心肺氣虛痰瘀，治療以益氣化痰活血法為原則[18]。國醫(yī)大師周仲瑛在論述冠心病的治療中強調(diào)治血與治氣的重要性，倡導(dǎo)兩者并舉，針對不同階段的胸痹心痛病，謹守其氣血虛實變化之病機，靈活合用補氣、行氣、活血等氣血并治之法，才能收到良好的臨床療效[19]。

2.3 心 衰

心衰是各種心血管疾病發(fā)展的終末期，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病損傷心室充盈和(或)射血能力的結(jié)果，是一種復(fù)雜的臨床綜合征，嚴重威脅著人類的生命，是心血管疾病死亡的主要死因[20]。中醫(yī)古籍中無“心衰”的病名，可歸屬于“喘證”“水腫”“心悸”“心水”[21]“心脹”[22]范疇。氣血功能失調(diào)是心衰的主要病理基礎(chǔ)[23]。《景岳全書》記載:“氣全則神旺……血盛則形強。”人體機能活動的強弱與血氣的盛衰及運行息息相關(guān)[24]。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“血氣不和，百病乃變化而生。”國醫(yī)大師鄧鐵濤教授認為宗氣具有“貫心脈”，推動血液循環(huán)的重要功能。肺與宗氣的生成有密切的關(guān)系，宗氣又通過心脈而布散全身，營養(yǎng)各臟腑組織維持它們的正常功能活動。提出心衰的病機關(guān)鍵為“心氣先虛、肺水再郁、心肺同病、本虛標(biāo)實”[25]，結(jié)合五臟相關(guān)學(xué)說，注重心肺同治，創(chuàng)立補心瀉肺法治療慢性心衰。補心使心氣充足，心陽得振，心主血功能正常；瀉肺使肺內(nèi)生之水得利，肺宣發(fā)肅降功能正常[26]。陸曙教授從氣血辨證治療，氣虛血瘀為基本病機，根據(jù)病情辨證選方，靈活加減，以平衡氣血，使氣旺血行[23]。氣虛、氣機不暢，瘀血較輕，治療宜補虛行氣為主，方用補陽還五湯、補中益氣湯、參苓白術(shù)散加減。當(dāng)出現(xiàn)瘀血時，以活血化瘀為主，予以血府逐瘀湯、降防保心膠囊。楊娟等[27]基于心肺同治法采用參蛤散治療慢性心力衰竭，可以有效地改善患者心功能分級、中醫(yī)證候積分和 6 min步行距離。

2.4 其他疾病

有文獻報道，《傷寒論》治療太陽病的方劑多與心肺有關(guān)，從肺論治的條文有32條[28]，與心相關(guān)的證候有心陽虛、水氣凌心、結(jié)胸等。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“肺生皮毛。”《素問·刺禁論篇》指出：“心部于表。”太陽經(jīng)主表，心肺亦主表，從病邪犯表而論，太陽病病位與心肺有密切的聯(lián)系。太陽病犯人，衛(wèi)氣受損，營血不能與衛(wèi)氣運行，出現(xiàn)一系列營衛(wèi)不和的癥狀，如惡寒、發(fā)熱、自汗等。而太陽病若誤用“汗”“下”“吐”，便會出現(xiàn)壞病，出現(xiàn)煩躁、虛煩等擾心癥狀 ；汗法不當(dāng)而出現(xiàn)邪熱壅肺的證候。故太陽病與心肺相關(guān)[29]。有關(guān)鼻病治療的相關(guān)文獻，《證治準繩·七竅門》引用《難經(jīng)》條文說：“心主五臭，肺主諸氣，鼻者肺之竅，反聞香臭者，何也？蓋以竅言之，肺也，以用言之，心也。”[1]羅才貴教授在痤瘡的治療中依據(jù)“諸痛癢瘡，皆屬于心”“肺主身之皮毛”，以瀉白散合犀角地黃湯加減治療，并對患者進行心理疏導(dǎo)，緩解患者負面情緒[30]。李重等[31]認為放射性肺損傷相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“肺痿”。放射性肺損傷的腫瘤患者不可避免地伴有放射性心臟損傷。基于心肺相關(guān)理論的整體觀念，當(dāng)歸補血湯的功效更符合放射性肺損傷合并放射性心臟損傷的病理狀態(tài)。袁圣龍等[32]根據(jù)心肺的生理功能，認為心肺在抑郁癥的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后中有著重要意義，用藥時要考慮疏通氣機，調(diào)和氣血，采用補心肺之氣、養(yǎng)心肺之陰、宣通肺氣和通脈養(yǎng)心的治療方法。

3 討 論

心肺相關(guān)理論源于中醫(yī)整體觀念，核心是氣血相關(guān)[31]。西醫(yī)學(xué)提出“整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)新理論體系基本架構(gòu)”[33-35]“呼吸循環(huán)代謝一體化”“心肺一體”假說[17]，與中醫(yī)學(xué)的心肺相關(guān)相一致。在臨床工作中，心肺同治在多種疾病的治療上取得的療效比一臟得病只治療某一臟更有利于患者疾病的康復(fù)。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺所生病者，咳，上氣喘渴，煩心胸滿。”說明喘咳等肺系疾病可影響至心神[36]。《靈樞·本臟》曰:“肺大則多飲，善病胸痹。”《靈樞·厥病》曰:“厥心痛，臥若徒居心痛間；動作痛益甚，色不變，肺心痛也，取之魚際、太淵。”《難經(jīng)·十四難》提出心肺虛損性疾病的治療原則為“損其肺者，益其氣; 損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”。張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》曰:“咳逆倚息不得臥，其形如腫，謂之支飲。”以木防己湯治療“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊”之證。總結(jié)學(xué)習(xí)前人經(jīng)驗，在臨床中靈活運用中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，可提高臨床療效。