心病從腎論治研究進展*

董藝丹，樊 華，楊愛玲，王佑華

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032)

《素問·玉機真臟論篇》曰：“五藏相通，移皆有次?！闭f明五臟之間在生理上相互促進和制約，在病理上相互影響和傳變。因此，在疾病防治中，應注意調整兼顧五臟的內在關系[1]。中醫心病主要是心主血脈的心血管病，治法可概括為心病治心的直接治法和心病治他的間接治法。所謂“治他”是利用心病與他臟的關系，病在心而治在他臟的中醫特色治法，也是取效的新途徑[2]。近年來，“心病治腎”在心血管病證治療中的作用日漸引起學者們關注[3]?；谥嗅t心腎之間的關系及“心腎相交”的理論[3]，歷代醫家總結了大量心病從腎論治的理論與經驗，并不斷豐富與發展，為心病的治療提供了重要思路。筆者針對心病從腎論治的研究進展綜述如下。

1 歷代醫家對心病從腎論治的認識

《素問·陰陽應象大論篇》言：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！薄鹅`樞·終始》從病位出發，曰：“病在上者，下取之；病在下者，高取之?！钡於诵牟≈文I的宏觀治則?！鹅`樞·厥病》論述辨治“厥心痛”時，提出“腎心痛”可通過針刺腎經之穴位京谷、昆侖、然谷治療，從理論上開心病治腎之先河。《素問·臟氣法時論篇》對厥心痛的病機進行了總結，曰：“心病者，胸中痛……腎病者……虛則胸中痛?！泵鞔_提出腎虛可引發胸痛。

東漢張仲景所著《傷寒論》在少陰病的辨證論治中提出治療腎虛所致心火亢于上的黃連阿膠湯，曰：“少陰病，得之二三日以上，心中煩熱，不得臥，黃連阿膠湯主之。”該方藥專力宏，至今仍為臨床滋水降火之常用方。北宋王懷隱、王祐等所編寫的《太平圣惠方》云：“夫心背徹痛者，由人臟腑虛弱，腎氣不足，積冷之氣……故曰心背徹痛也?！敝毖阅I氣不足導致心背徹痛。此外，明代周慎齋言：“欲補心者須實腎，使腎得升。”提出了實腎固本促進補心的治療理論。大量臨床觀察發現：罹患心血管疾病的患者，其年齡多在40歲以上，腎精虧虛的基礎多已具備。因此，有學者[3]提出腎中精氣虧損是心血管病證發生的主要病機,治腎是其主要治則之一。

當代臨床醫家對心病從腎論治積累了豐富的經驗。諸多醫家認為，冠心病當屬心腎同病、本虛標實[4]，瘀血是最關鍵的病理產物[5]。此外，尚有痰濁、瘀毒[6-7]，故以補腎活血為治療大法。多數醫家[8-10]認為，慢性心力衰竭以心腎陽虛證最多見，病屬本虛標實，多有瘀血內阻心脈，故治療上多強調溫補心腎，側重于腎，并少佐滋陰之品以陰中求陽[11-12]。對于心律失常應當上下同治，如：快速型心律失常多見心腎不交證[13]；緩慢型多根于腎陽不足，歸其本質在于虛證[14-15]。此外，肥厚性心肌病多見心腎陽虛型[16]，高血壓可有腎陽不足、火不生土、土不制水而上犯之證型[14]。

2 現代研究進展

近年來，心血管病從腎論治的研究進展較多，學者們從基礎與臨床兩個方面進行了大量研究。

2.1 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)

一項回顧性分析[17]表明：在冠心病心絞痛證型中，氣陰兩虛兼血瘀、痰瘀互結、心血瘀阻、心腎陽虛、陽虛血瘀等5種證型所占比例較高,證素以血瘀、痰濁、氣虛、陰虛居多。朱梅等[18]收集整理民國以來近130位名老中醫治療冠心病用藥數據,發現該病治療原則總體為補氣活血化瘀，隨癥配伍理氣、化痰、溫陽等藥物。張玉芬等[19]觀察有補腎陽、滋腎陰之效的二仙湯加味治療絕經后微血管性心絞痛的臨床療效，結果治療后二仙湯治療組的心絞痛發作頻率明顯低于對照組，運動持續時間、心電圖運動實驗缺血型ST段壓低幅度明顯優于對照組,運動至ST段下移1 mm的時間低于對照組,且未發現明顯不良反應。叢敬[20]運用補腎活血方聯合西藥治療冠心病心律失常,結果補腎活血方可明顯改善患者的臨床癥狀、體征、生活質量、預后等。李世鵬[21]觀察補腎活血針法聯合太極拳運動治療穩定性心絞痛的臨床療效，結果治療組心絞痛發作次數、持續時間、疼痛程度、硝酸甘油用量計分均低于對照組。秦玖剛[22]將192例患者隨機分為兩組，對照組單純使用西藥治療,治療組在對照組治療基礎上加用補腎化痰降濁湯(魔芋甘露聚糖、枸杞子、茯苓、山楂等),結果治療后，治療組有效率為92.5%,明顯高于對照組的79.2%。大量研究證實：相當比例的冠心病患者存在腎虛證，溫補腎陽、補腎養陰、補腎活血、補腎益氣、補腎化痰降濁等中醫治法在辨證準確的情況下對患者臨床表現和西醫指標均有改善作用。

目前認為，冠心病的發病與性激素、血脂、內皮功能、免疫功能等密切相關[23]。劉元梅[24]觀察自擬益腎通絡散治療絕經后冠心病心絞痛的臨床療效及其對雌激素的影響，結果表明，在西藥常規治療基礎上加用益腎通絡散治療絕經后冠心病心絞痛的療效優于單純西藥治療,且能提高絕經后女性雌激素水平。趙志強等[25]通過動物實驗證明：補腎抗衰片能夠明顯改善腎虛痰瘀型冠心病心絞痛患者的胸痹心痛癥狀,升高高密度脂蛋白水平，降低血小板聚集率。劉如秀[26]對國醫大師劉志明治療冠心病的原創方滋腎活血方進行了動物實驗研究，結果滋腎活血方能改善冠心病腎虛血瘀型大鼠心肌缺血,有效抑制炎癥反應,減少心肌細胞凋亡,穩定動脈斑塊,提高心肌能量代謝,保護細胞骨架，表明滋腎活血法治療冠心病療效確切。

2.2 心力衰竭

現代研究[27]證明：慢性心力衰竭證型主要以腎虛血瘀、氣虛為主。因此，在治療方面多以補腎活血、補腎納氣為主。

在臨床研究方面，王冠峰[28]對全國名老中醫何復東教授創制的補腎通陽方進行臨床觀察，確立本病的治療大法為溫陽利水、益氣活血，臨床用于心腎陽虛型心力衰竭效果極佳。王辰等[29]運用補益心腎、活血利水之參草通脈顆粒配合西藥基礎治療慢性心力衰竭，結果治療組在NYHA心功能分級總有效率、心臟每搏輸出量、射血分數等方面均較單純西藥基礎治療的對照組改善明顯。王彥等[30]觀察心腎雙補強心方對充血性心力衰竭臨床療效及心功能、血漿腦鈉肽等相關指標的影響，證實該方治療該病療效確切，安全可靠。強世平[31]觀察補腎納氣法對舒張性心力衰竭的影響，并與采用西藥常規治療的對照組對比,結果在西藥常規治療基礎上加用腎氣丸合參蛤散的治療組能顯著提高E峰流速及E/A比值,降低血漿N-末端腦鈉肽前體水平，表明補腎納氣法具有改善左室舒張功能的作用。

在動物實驗方面，孔繁達[32]通過實驗研究發現：補腎活血中藥可有效減少心力衰竭發病時大鼠體內的骨橋蛋白及mRNA表達含量，增加心室射血分數，改善心室重構，提示補腎活血中藥可有效治療心力衰竭。一項納入11 547例慢性心力衰竭患者的meta分析[33]顯示：聯合運用有益氣溫陽、活血通絡之效的芪藶強心膠囊可顯著增強患者心功能，提高生活質量，降低再入院率和主要心血管事件。Cui等[34]解釋了芪藶強心膠囊可通過逆轉AQP2和pS256-AQP2表達的增加發揮其利尿作用，能顯著改善慢性心力衰竭大鼠的心臟功能。莫秋蘭等[35]基于心腎陽虛理論，從心肌損傷、神經內分泌系統過度興奮及相關細胞因子激活等3個方面結合代謝組學進行論述，進一步證明了基于心腎陽虛病機治療充血性心力衰竭的理論基礎。封舟等[36]觀察心腎同治方對心力衰竭大鼠心功能的影響，結果發現心腎同治方可以改善大鼠心力衰竭，提高大鼠心功能，其主要機制為該方能增加心Na+-K+ATP酶及Ca2+-Mg2+ATP酶分泌,進而提升琥珀酸脫氫酶活力,改善心力衰竭大鼠血流動力學參數。曹敏等[37]根據“異病同治”理論對參蛤散治療心力衰竭進行基礎研究，結果證實了參蛤散治療心力衰竭的可行性和有效性，其機制為參蛤散能夠對心力衰竭患者的腎素血管緊張素醛固酮系RhoA/ROCK通路及氧化應激起到積極調控作用。

2.3 高血壓

補腎法在高血壓中的運用種類繁多，如補腎活血、補腎解郁、補腎和脈、清肝滋腎等。梁家華[38]通過meta分析發現：補腎益心片聯合西藥治療高血壓的降壓療效明顯優于單純使用西藥治療。李潔等[39]通過臨床試驗證明高血壓患者經補腎活血湯治療后的降壓療效、中醫證候療效、左室重構參數、血清MMP-2、AngⅡ均有顯著改善，表明在補腎法理論指導下的補腎活血湯治療老年高血壓左室重構有較好療效。有研究[40]表明：補腎活血法可明顯降低患者血壓水平，同時可降低H型高血壓患者的同型半胱氨酸水平。崔曉云等[41]采用益氣活血補腎方法防治高血壓左室舒張功能障礙，結果證明益氣活血補腎降壓方可有效降低高血壓左室舒張功能障礙患者的E/Ea比值,改善左室舒張期充盈,進而改善高血壓左室舒張功能障礙。都渝等[42]觀察其科室自擬滋肝補腎方(牛膝、杜仲、天麻、石決明、桑寄生、珍珠母、生地黃、茯苓、郁金、甘草)聯合西藥治療陰虛陽亢癥高血壓的臨床療效，發現該方聯合西藥治療高血壓的療效更為顯著，其機制可能為該方能降低高血壓發生時的炎癥反應，但仍需進一步研究證實。熊興江[43]通過動物實驗發現：補腎降壓方可通過上調microRNA-1水平抑制ERK信號通路及其關鍵靶標過表達而使自發性高血壓大鼠模型達到血壓穩定、心率降低的效果，同時能在一定程度上逆轉心肌肥厚。趙書穎等[44]發現：補益腎氣法可通過調節血管中基質金屬蛋白酶含量提高動脈中基質金屬蛋白酶對膠原纖維蛋白的降解能力,維持血管壁的韌性，穩定動脈斑塊,進一步抑制動脈硬化的進展。

2.4 心律失常

近年來，補腎寧心法治療老年心律失常的研究[45]日漸引起學者關注，該研究認為心病從腎論治，運用中醫治療疾病的五行生克理論，以整體觀念配合辨證論治更易取效。趙建生[46]通過對六味地黃丸的臨床、藥理實驗研究發現：六味地黃丸具有明顯的降血壓、抗心律失常、降血脂、抗動脈硬化等作用，可使心室顫動發生率降低、心室顫動持續時間縮短。陳穎哲等[47]自擬具有補腎益氣之效的補腎復脈養心湯(龜板、生鱉甲、生牡蠣、炙甘草、生地黃、麥冬、白芍、當歸、阿膠、制附子)，臨證用于治療老年心腎陽虛型冠心病室性早搏療效確切,能有效調節內皮功能紊亂,改善患者心功能和臨床癥狀。楊煥斌[48]采用補腎活血之左歸丸、右歸丸、大補元煎等加味治療冠心病心律失常，可使患者心律失常癥狀有效率達到94%,心電圖和動態心電圖有效率達到90%,一氧化氮、超氧化物歧化酶、C反應蛋白、丙二醛、血液流變學等指標均較治療前明顯改善。Zhou等[49]研究發現：具有益氣養陰、活血通絡之效的參松養心膠囊可顯著減少室性早搏的發生，緩解心悸、胸悶、失眠、疲勞和盜汗相關癥狀，基本無不良反應。采用補腎寧心的方法治療心悸即補一身陰陽之根本，腎陰、腎陽充足則心陰、心陽亦充足，寧心的同時不忘調理腎，可解除水克火的后顧之憂。

2.5 其 他

袁暉戍[16]認為，肥厚性心肌病證型多為心腎陽虛型，因此以溫補心腎為基本治則，臨床療效斐然。高鴻山[50]觀察真武膠囊聯合苯那普利治療大鼠擴張型心肌病的臨床療效，結果證明該治療方法能明顯縮小大鼠擴大的心臟，提高射血分數，減少心肌膠原含量，抑制心肌細胞凋亡，改善心肌重構，為擴張型心肌病的臨床治療提供了實驗證據。范磊等[51]通過文獻學研究發現，腎虛是小兒病毒性心肌炎發作的基本病機，提出腎填精可作為小兒病毒性心肌炎的中醫基本治法。耿軍等[52]采用補腎益肺法治療86例慢性肺源性心臟病，結果治療組在中醫癥狀積分、血流動力學等方面改善程度均優于對照組。

3 小結與展望

中醫學認為：腎為先天之本，腎中精氣虧損、陰陽失調是中醫心病發生的主要病機之一，從腎論治是其重要方法之一。總體而言，在心血管病從腎論治的基礎與臨床研究方面，學者們已做了大量有益的探索，這些研究為進一步評價從腎治療心血管疾病提供了可靠的運用依據和理論基礎。然而，基礎機制研究總體仍顯不足，機制不清；臨床試驗中隨機、大樣本、多中心觀察較少，設計不夠規范；補腎相關的中醫非藥物療法研究尚未見報道。此外，由于心血管病注重二級預防，故從腎論治的“治未病”研究也值得關注。多學習、引進西醫學科學研究技術方法，實現中醫與西醫在治療方面的互補，充分發揮各自優勢，有利于進一步提高心血管疾病的臨床療效。