基于《黃帝內經》和丹溪學說探討肝臟疾病的發病觀

曾雅雯

(湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410000)

中醫學理論體系的形成與發展歷程是一個從天到人、以人及天的過程，它與古代自然科學[1]、社會倫理[1]、人文藝術均息息相關，這恰恰符合并體現了中醫學理論體系的特點之一——整體觀念。《黃帝內經》《難經》《傷寒雜病論》《神農本草經》四大經典成書著述分別代表了中醫學的理、法、方、藥四個部分，標志著中醫學理論體系走向了成熟[3]。《黃帝內經》作為四大經典之首，其重要性在于奠定了中醫學基礎理論的基石。該書是最早將自然與人體相結合、相比較的醫學論著，通過天人合一的思想及取類比象的方法，將對自然規律的認識引申到人體上，是中醫學理論形成的最初形態。后世醫家在此基礎上又發展了各家學說，不斷豐富且完善了中醫學理論體系的理、法、方、藥各個層面。然而近現代以來，由于西方科技文化的崛起和涌入，中西兩方不同的文化根源在相互沖擊與磨合之間無形中拉開了人們與中醫學理論源頭認知的距離，到如今甚至逐漸將中醫學理論體系與自然的關系割裂開來。在此大環境下，筆者借助《黃帝內經》中天人合一的思想、取類比象的方法及體質學說，再次從中醫學理論形成的原始狀態方法學來探討肝臟疾病的發病觀，并結合丹溪學說的理論加以闡述，介紹如下。

1 《黃帝內經》與肝臟疾病的致病因素

根據人體部位的內、外不同，《黃帝內經》的發病起因分為陰、陽兩類[4]。如《黃帝內經·素問·調經論篇》曰：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。”由于“陽在外”，這里的“陽”指的是人體肌表，其多受邪于外感六淫；而“陰在內”，“陰”指的是臟腑機能，多因飲食起居不規律、情志受到干擾而失常。這種規律并不是絕對的，外感淫邪不僅侵犯肌膚，還可直中于里，如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“形寒寒飲則傷肺。”《素問·舉痛論篇》云：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛。”《素問·生氣通天論篇》云：“春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄。”而飲食起居不僅會傷及臟腑，還會累及肌表、筋脈、骨肉，如《素問·生氣通天論篇》云：“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑……”

由于肝臟的部位相對于肌表來說屬于人體之內部，也就是屬“陰”，故起病多源于飲食起居、情志。《黃帝內經》原文中至少提及了肝臟疾病的三種致病因素，即情志失和、房事不節、年老體衰。

《黃帝內經·素問·舉痛論篇》提到六種情志致病，曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結。”而肝主調暢情志，五志不和皆可傷肝，尤以肝主怒，故有怒則傷肝一說。《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“有所墮墜，惡血留內……若有所大怒，氣上而不下，積于脅下，則傷肝。”雖然房事不節與年老體衰主要表現為腎精損耗，但因肝腎同源，肝主藏血，腎主藏精，精血同源，故兩者常合為一談，如《素問·痿論篇》云：“筋痿者，生于肝使內也。”使內即房事之意。此外，《素問·上古天真論篇》以女子七七、男子八八來闡述人之生、長、壯、老、已的規律，同時提出人的生命進程與腎精的盈虧息息相關。[5]“七八,肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八，則齒發去”，說明年老體衰時肝腎之精亦隨之耗竭。

2 取類比象的方法與肝臟疾病的病機

以上所述并不能盡數羅列肝臟疾病之病因，但不論何種致病因素，其根本都是影響臟腑氣機，使其生理功能紊亂。《素問·舉痛論篇》曰：“百病皆生于氣。”這里的氣應當理解為氣機[6]。原文還列舉了9種氣機逆亂的表現，認為情志、寒熱等各種致病因素引發氣機逆亂，進而導致人體機能失常。

氣機指的是氣的運動。這種運動有升、降、出、入四種形式，具體在臟腑表現為：肝主升發，肺司宣降，左升右降；心氣向上，腎水下濟，心腎相交；脾主升清，胃氣下降，升降相因。臟腑氣機之間來回往復，形成一個環路，生理、病理相互交通，共同構成一個整體。這個環路也不是閉合的，它與天地之氣相互交流，使人體陰陽、氣血隨四時五行的規律運轉而做出相應變化。

如圖1，臟腑機能取決于氣機的正常運行，同時依賴于氣血陰陽津精的物質基礎支持。如果把氣機比作一條河流，那么河流的流動性對應于氣機的運行(即升降出入)，河水的充沛則可比作氣血陰陽津精的充盈。河流可做到驚濤拍岸，水滴可做到穿石，取決于動能，即流動性。同理可知，肝主疏泄，調暢一身之氣機，其前提在于肝氣升發正常，升發不及(肝郁)或升發太過(化火)都會導致疏泄失常。疏泄是肝臟的生理機能，而升發是肝氣的生理特性，也就是說，肝臟的生理特性維持正常與否決定了其機能是否正常運作。同時，肝為剛臟，主藏陰血，陰血柔肝，制約剛陽，以緩和其剛強之性，避免肝氣升發太過，有利于肝主疏泄的機能正常運作。

3 《黃帝內經》發病觀與體質的關系

《黃帝內經》認為：病證的陰陽性質不僅取決于外邪的性質，還與人體自身的體質相關[7]。《素問·痹論篇》提出“從化”的概念，曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”又曰：“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。”指出風、寒、濕三邪致病雖為陰邪，但由于人體本身屬于“陽氣多、陰氣少”的陽臟人體質，故陰邪從陽而化，表現為熱痹。《靈樞·五變》則把人與樹木相比較，指出不同的人因體質不同，即使感受同樣的病邪，也不一定都會生病，正所謂“一木之中，堅脆不同，堅者則剛，脆者易傷”“人之有常病也，亦因其骨節皮膚腠理之不堅固者，邪之所舍也，故常為病也”。引申至肝臟可知，雖致病因素不可盡數，但肝臟本身的“體質”也就是肝臟自身的生理病理特性很大程度上干預了病機的形成。

3.1 《黃帝內經》與肝臟的生理病理特性

肝的生理特性是肝氣升發和肝為剛臟。肝主疏泄的功能若要維持正常，其前提在于肝氣的正常升發，同時依賴于肝臟氣血津液的基礎物質支持。如同藥物存在“偏性”，“偏性”用之太過，則為“毒性”[8]。肝臟的生理特性也與病理特性息息相關。

3.1.1 肝氣升發

《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”《靈樞·五癃津液別》曰：“肝為之將。”張景岳言：“肝屬風木，性動而急，故為將軍之官。”[9]意即肝臟性質剛急。在生理情況下，肝雖為剛臟，但有所克制，肝氣可正常升發，故肝主疏泄之功能正常運作，則一身之氣調達。在病理情況下，肝氣往往先呈郁滯狀態[10]，一旦暴躁而動、失于制約，則會出現升發太過，呈亢逆之勢。《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“若有所大怒，氣上而不下。”《素問·舉痛論篇》云：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣。”五志之中，肝主怒，大怒則引動肝氣升發太過，導致肝氣上亢。肝主疏泄之功能運作太過，對脾胃之氣的調節紊亂，可使胃氣上逆、氣迫血行則嘔血，脾不升清、精微下瀉則飧泄。

3.1.2 肝主藏血

《素問·血氣形志篇》曰：“厥陰常多血少氣。”提示肝藏血于內，肝氣升發于外，故厥陰多血而少氣。《靈樞·營衛生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣……營衛者精氣也，血者神氣也，故血之與氣，異名同類焉。”提示營血衛氣皆出自于水谷精微之氣。“其清者為營，濁者為衛”，清濁以剛柔分，水谷精微中“剽悍滑疾”的部分為氣，柔潤溫順的部分為血，故氣屬陽，血屬陰。肝主藏陰血，又為剛臟，其性體陰而用陽，故陰血能柔肝而制約其剛急之性，使肝氣升發正常，不至于出現肝氣亢逆。肝氣的正常升發又使肝血得以內藏，不至于因肝氣升發太過以致亢逆，而出現氣機疏泄太過使氣迫血行；或因肝氣郁滯導致氣機疏泄不及，出現氣滯血瘀。如《素問·陰陽應象大論篇》曰：“陽密乃固……陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也。”可引申為生理情況下，陰血制約肝陽而肝氣固攝陰血的關系。《素問·生氣通天論篇》曰：“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛外而為固也。陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂；陽不勝其陰，則五藏氣爭，九竅不通。”可引申為病理情況下，肝陽亢逆，血隨氣逆，上沖清竅則為薄厥；寒凝肝脈，肝陽受困，氣機疏泄不及，氣血郁滯，不能上榮于頭目則七竅不通。

因此，在生理情況下，肝之陰血與肝陽(肝氣)處于一種既相互制約又互根互用的動態平衡中[11]。一旦各種致病因素打破這種平衡，則導致肝氣升發失常或肝陰血不足，肝主疏泄的機能就會運作失常。同時，肝為剛臟，肝氣升發及主藏陰血雖為肝臟的生理特性，但也體現出肝陰血易虧、肝氣易亢易郁的偏性，也就是肝臟的病理特性。根據前文提出的“從化”致病理論，可以推導出各種致病因素對肝臟的致病作用在很大程度上推動了其病理特性的發生。

3.2 丹溪學說與肝臟的生理病理特性

丹溪學說提出了著名的“陽常有余，陰常不足”論及相火論。這兩種理論相互關聯，且與肝、腎密切相關，故用以佐證分析肝之病理特性[12]。

3.2.1 陽有余而陰不足論

在《格致余論·陽有余陰不足論》中，丹溪提出人體陽氣常常有余，而陰氣不足，尤其以肝腎之陰不足為主。其主要依據有以下三點：其一，人與日月相應，日常盈，月常虧，故人體陽常有余，而陰常不足，正如《格致余論·陽有余陰不足論》曰：“人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰氣為血，故氣常有余，血常不足。”其二，理學家倡導“存天理，滅人欲”，朱丹溪40歲始棄儒從醫，受其影響，認為“人之情欲無涯”“肝腎之陰，悉具相火”“心，君火也，為物所感而易動，心動則相火亦動，動則精自走”，“情欲無涯”使人心活泛，君火不能明，則居于肝腎之相火不位，相火遂妄動，使肝腎之陰精喪失[13]。其三，《素問·陰陽應象大論篇》曰：“年至四十，陰氣自半而起居衰矣。”丹溪有感而言：“陰氣之難成而易虧。”[14]《素問·上古天真論篇》認為女子七七、男子八八腎氣衰矣，可知人生、長、壯、老、已的生命進程與腎精由盛轉衰的過程是一致的，而肝腎同源，陰精在腎為“精”，在肝則為“血”，也就是精血同源，隨著人體衰老，肝腎精血也在不斷減少。值得注意的是，雖說精血同源，但丹溪對于陰精不足與陰血不足的治療仍是有所不同的。

3.2.2 相火論

關于相火論，丹溪認為，相火的位置在肝腎，“肝腎之陰，悉具相火”。《格致余論·相火論》云：“天主生物，故恒于動。人有此生，亦恒于動。其所以恒于動，皆相火之所為也。”又曰：“天非此火不能生物，人非此火不能有生。”認為在生理情況下，相火恒于動而不妄動是人體生命力的原動力。這個觀點在《黃帝內經》中可以找到相似的論述，《素問·六微旨大論篇》就強調了氣的運動(氣機)的重要性，曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”臟腑氣機調暢是決定臟腑機能正常運作的根本因素。恒動而不妄動，則是體現“相火以位”的生理特性。《素問·生氣通天論篇》把陽氣的功用比作太陽，曰：“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明。”即太陽應當居其所，如此發揮光明的作用，萬物才不會壽夭。引申至人體之相火，則相火也應當居其位，不應妄動。丹溪認為：導致相火妄動的因素包括情志、飲食、色欲，但其中以情欲無涯為關鍵。聯系前文，可知情欲過度一方面使肝腎陰精受損，導致陽有余而陰不足；另一方面可使人心思活泛，君火不明，進一步導致相火妄動。同時，由于陰精受損，陰不制陽，又進一步加重相火妄動，相火妄動又可進一步損耗陰精，如此進入惡性循環。

由于相火居于肝腎，肝陽與元陽雖不等同于相火，但必與之息息相關，相互影響。因為人體是一個整體，故相火妄動容易引動肝陽亢而化火。一方面，火性炎上，加重肝氣升發，使之亢逆向上；另一方面，肝火亢逆又易損傷肝陰，使陰不制陽，進一步加重陽亢。同時，肝為剛臟，肝氣本身就易郁易亢，容易郁而化火，正如《素問·至真要大論篇》言：“諸逆沖上，皆屬于火。”因此，肝臟的病理特性可以歸納為肝陰易虧，肝氣易郁易亢，容易化火生風。

4 肝臟疾病的發病觀與治則

綜上所述，在肝臟氣血津液的物質基礎中，肝之陰血易虧；而肝氣正常升發作為肝主疏泄的前提，其性易郁易亢。各種致病因素作用于肝，使二者之一失常，則肝臟疏泄氣機的生理機能亦不能協調。因此，調肝治肝之法在于恢復肝陰(血)與使肝氣升發調達有序。

治則仍是遵循辨證論治為主，正如《素問·至真要大論篇》言：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之。必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平。”根據肝臟的病理特性，可結合以下治法。若肝臟的病理特性為肝陰易虧，肝氣易郁易亢，容易化火生風，而根據朱丹溪陽有余陰不足論及相火論，可知肝陰易虧及相火妄動都具有情欲無涯的致病因素，并且肝陰虧損與相火妄動之間存在相互加重的惡性循環，因此治療主張沉靜道心、收斂情欲[15]，正如《格致余論·相火論》云：“人心聽命乎道心，而又能主之以靜。”丹溪創制滋陰降火之大法，如大補陰丸。同時，丹溪認為實火日久可劫陰津，故主張實火當瀉，承襲了《素問·陰陽應象大論篇》所提出的“陽氣當隔，隔者當瀉”的思想。除此之外，根據肝氣升發失常表現為郁滯、上亢或生風，相應采用疏肝解郁、降逆、鎮肝息風等治法。

5 小 結

肝臟疾病的致病因素主要見于情志失和、房事不節、年老體衰。各種致病因素在與肝臟自身生理病理特性的相互作用之下，通過改變肝臟的氣機(升發)及肝臟的物質基礎，使肝臟的疏泄機能發揮失常，最終導致肝病的發生。結合《黃帝內經》中天人合一、取類比象和體質學說的理論方法學，以及丹溪學說的陽常有余陰常不足論、相火論，強調肝臟自身的“體質”，即肝陰血易虧、肝氣易亢易郁、容易化火生風的生理病理特性致病的重要性，并在此基礎上提出調肝治肝之法，以恢復肝陰(血)與使肝氣升發調達有序。