陳民藩教授論治肛瘺經驗

王 菁 汪昭楚 鐘凌燕 石 榮▲

1.福建中醫藥大學附屬人民醫院肛腸科，福建福州 350003；2.福建中醫藥大學研究生院，福建福州 350122

肛瘺是肛腸科常見病，發病率僅次于痔瘡及肛裂，多發生于20～60 歲人群，男女比例約為2:1，肛周膿腫和肛瘺是疾病的不同階段，大約30%～70%的膿腫同時伴有瘺管，肛周膿腫若未行根治，大約在數月或數年后有三分之一會進展為肛瘺[1-2]，肛瘺同時也是外科的疑難疾病，特別是高位肛瘺、復雜性肛瘺，對臨床醫生具有一定的挑戰性。在治療肛瘺的過程中，為追求根治切除過多病灶容易影響肛門括約功能，所以臨床診療過程手術常常困惑于如何平衡肛門括約功能與病灶的去除。陳民藩教授是全國名老中醫、享受國務院特殊津貼的專家，在其從事肛腸教研及臨床工作的60 余年中，不斷累積經驗、豐富理論，對于各類肛腸疾病總結出了完整的思想體系，其中對于肛瘺的診治具有很大特色，對肛瘺的診療及防治等方面均有獨到的見解，現對陳教授的肛瘺診療經驗進行分享。

1 病因病機

肛瘺，中醫稱為“肛漏”，是直腸肛管與體表相通的病理管道，以反復不愈的肛旁腫痛、溢膿、瘙癢為主要表現，有時還伴有神疲乏力、潮熱盜汗、口干心煩等癥狀[3]。陳民藩教授認為肛漏在病因病機上多責于濕熱下注，正如《瘍科心得集》中說到：“蓋肛門為足太陽膀胱經所主，是經為濕熱所聚之腑，此處生癰，每由于酒色中傷，濕濁不化，氣不流行者多。”[4]，這表明人常因為飲食不節等原因，致濕熱內生，而濕性趨下，攜熱下注于直腸肛門，熱盛肉腐而生肛癰，肛癰反復破潰不愈，繼發形成了肛漏，火熱之邪易致瘡癰、濕性粘滯易生黏膿與肛漏的癥狀相符。因此，陳老對于肛漏多從濕熱辨證，并對濕熱型肛瘺的治療進行了大量的研究創新及歸納總結。

2 治療

陳民藩教授認為肛瘺的治療應內治與外治并重，內治辨證，外治辨病。針對多數患者的濕熱體質，陳老在二妙散的基礎上加減，創造黃術合劑、清毒飲、清肛飲等效驗方，有清熱利濕、涼血解毒、消腫止痛等作用，常用到鬼針草、土茯苓、白鮮皮、牡丹皮、黃柏、地榆、白芷、黃芪等藥物。同時陳老重視顧護脾胃之氣，治療濕熱下注的藥物性味多苦寒，苦寒則易傷胃，因此在清熱利濕的同時常配伍白術、蒼術等能夠健脾益氣的藥物，使祛邪不忘扶正的思想貫穿始終。此為治療大綱，但內治仍以辯證為主，若是虛寒的患者，則另方治療。近年來，有系統評價顯示口服中藥對于促進肛瘺術后的創面愈合療效確切，而研究中出現頻率最高的也是白術、茯苓、薏苡仁、黃芪等能夠補氣健脾、清熱利濕的藥物[5]。外治多以辨病為主，不論術前或術后的肛瘺患者，多因局部炎癥而苦于滲液、疼痛等癥狀，陳教授將中醫藥理論與現代醫學研究相結合，研制出消炎生肌膏等藥物，針對肛瘺患者的局部癥狀一并治之，在臨床上效果顯著并且廣為傳播。

肛瘺的根治仍以手術為主，陳民藩教授對肛瘺的手術提出“存體寡損”的思想，即注重對肛門形態的保護以及行精細的手術減少創傷。特別對于一些復雜的肛瘺，常有多次手術史，肛門功能差，括約肌損傷嚴重，應在術前做好肛門測壓、MRI、CT 或超聲等檢查，對肛門功能形態、內口的位置、主管的走向、支管的分布有大致判斷，其中MRI 是肛瘺術前評估最好的方法[6]。手術中應徹底清除感染嚴重的原發內口，而對于復雜的肛瘺，支管分布范圍不定，深淺不一，術后易造成肛門嚴重的缺損，應更加注意保護好肛門功能[7]。

陳老認為對于肛門功能的保護，保護肛門形態比保護括約肌更有價值。肛門的主要功能是排泄糞便，而如何預防大便失禁，關鍵在如何正確地處理肛管直腸環，在此前提之下，對于肛門括約肌的適當破壞是不可避免的。雖然組織有較強的自愈能力，切斷的括約肌會通過瘢痕的連接繼續發揮作用，但仍應重視手術的精細操作，對于肛直腸環以下的肛門括約肌，做到更少地破壞與損傷。肛門形態和功能密不可分，若肛門形態破壞嚴重，如肛門的缺損、移位、畸形，則更易容導致肛門失禁、組織外翻及術后漏液、漏氣的發生。在中醫上，誠如《素問·五臟別論》云：魄門亦為五臟使，水谷不得久藏[8]，《類經四卷·藏象類》云：大腸與肺為表里，肺藏魄而主氣，肛門失守則氣陷而神去，故曰魄門[9]。魄門即肛門，通過啟閉的方式排泄五臟糟粕與濁氣，這受到五臟氣機與神的調控。《類經》云：形者神之體，神者形之用[9]，強調形神一體的重要性，因此就肛門而言，若形態正常，則神有所居，肛門功能條暢，五臟氣機亦得舒，可知肛門形態與功能的關系。

2.1 手術方式

術中如何更好地保護肛門功能，陳民藩教授認為對手術方式的選擇以及手術的精細操作均是關鍵。陳老常選擇切開術、切開掛線術、切掛留皮橋術、多掛線術、掛線曠置術、分期手術等方式治療各類肛瘺，在臨床上療效顯著，極大地減少了肛門功能損害，降低了并發癥的發生。對于位置較淺的肛瘺，常選用切開術或切開留皮橋術；對于穿過肛直環以上位置較高的肛瘺，環以下切開，環以上多需要掛線處理；對于范圍較大的復雜性肛瘺，切開過多支管對肛門組織形態損傷大，可以考慮曠置手術；對于年老體弱，耐受力差者可分期手術。陳老認為，肛腸手術的操作應細致入微，一方面，由于視野欠佳，對于術中出血的位置應及時、準確地止血，防止進一步影響手術視野而造成不必要的損傷；另一方面，肛瘺術中應仔細探查，做到秉軸持鈞，不僅是避免錯漏支管，對于原發內口的處理，應繼續探查是否有上方殘余的管道。

2.2 皮橋

蘆亞峰等[10]對兩組患者術后3 個月的肛管直腸壓力進行比較，發現皮橋可有效保護肛門功能。因此除了內外括約肌的完整性，肛周皮膚的完整性也是肛門形態的一部分，它們都是影響肛門自制功能的重要因素[11]。陳民藩教授認為皮橋能夠良好地保護肛門外形，將范圍較大的切口分割為數個小切口，減少了創傷的面積，并且皮橋與兩側皮膚有相互作用的張力，對肛門形態起到一定的維持作用。陳老認為皮橋的設計不應過窄或過寬，最好為1～2 cm，下方的壞死組織應清除干凈，對于術后換藥，皮橋中間的引流條不宜填塞過緊，總體而言，應促使肉芽組織從內向外生長，避免上實下虛的假性愈合，另外，對于皮橋的掛線可以促進其下方引流通暢，在臨床上使用也十分廣泛[12]。

2.3 掛線

掛線術極大地保護了肛門的功能，若術中直接切斷肛管直腸環，則肛門移位，肛直角消失，肛門失禁，而掛線使慢性切割和組織增生同時進行，又因為橡皮筋作為異物產生了局部的炎性黏連，進一步減少了肛門的驟然變形，另外掛線還有引流、止血及標志的作用。掛線術和保留括約肌術比較，具有更低的術后復發機率[13]。陳民藩教授認為掛線應注意橡皮的松緊度，太緊則組織損傷快，不益于保護肛門功能，太松則難以達到滿意的切割效果，應控制橡皮在10～14 d 脫落最佳。另外，對于多個高位的瘺管，可采用多掛線術治療，應注意在達到治療效果的前提下，一條橡皮緊線，其余的適當松掛，防止同時脫落造成的肛直環驟然損傷，因此，松掛線對于馬蹄形肛瘺和高位復雜肛瘺等都比較適用[14]。最后，應注意掛線的角度，橡皮最好與括約肌垂直懸掛，便于引流，陳民藩教授在此基礎上改進了掛線的方式，即橡皮掛于瘺道頂點之上，直腸腔和橡皮、瘺道頂點的連線成45 度，這種方法和傳統掛線比較，使瘺道頂端引流通暢，促進了傷口愈合[15]。

3 病案舉隅

張某，男，31 歲，以“反復肛旁腫痛、溢膿2年，加劇7 d”為主訴于2019年11月6日入院?，F病史：緣于肆食辛辣之品，2年前肛門后側出現一腫塊，大小約2 cm×3 cm，伴局部紅腫熱痛，無發熱、惡寒等不適，自行口服消炎藥（具體不詳）后，癥狀未見明顯改善，后腫塊自行破潰，溢出少量淡黃色膿液，疼痛緩解，未予重視及系統治療。此后肛旁腫痛反復發作，向肛旁左右兩側蔓延擴散，每于飲食辛辣厚味之品后加重。7 d 前，患者肛旁腫痛加劇，伴淡黃色分泌物溢出，肛周潮濕、瘙癢感明顯，遂就診于福建中醫藥大學附屬人民醫院肛腸科，擬以“高位復雜性肛瘺”收住入院。發病以來，精神可，納可，寐欠安，二便調。入院癥見：左側肛旁腫痛、溢膿，膿色淡黃，量少。查體：生命征平穩，神清，精神可，舌紅苔黃膩，脈弦滑，心肺腹查體無特殊。專科檢查，視診：肛緣尚平整，截石位3、9點肛緣外3 cm 各可見一潰口。指診：食指經肛管通暢，括約肌松緊度可，觸之左右兩側分別有條索狀物通及齒線上2 cm 處，后側肛管直腸環變硬，距肛門6 cm 以下未觸及其他腫物，擠壓兩潰口，均有淡黃色膿液溢出。中醫診斷：肛漏（濕熱下注證）。西醫診斷：高位復雜性肛瘺。具體治療如下。

3.1 內治法

以清熱利濕為治法，方以黃術合劑加減，具體方藥如下：黃柏9 g，鬼針草15 g，丹皮10 g，白術10 g，蒼術10 g，薏苡仁20 g，白鮮皮10 g，澤瀉9 g，甘草3 g。

3.2 外治法

在全身麻醉下行高位復雜性肛瘺低位切開留皮橋高位掛線術，術后排便之后予中藥熏洗劑坐浴，再輔以消炎生肌膏換藥。中藥熏洗劑具體藥物組成如下：苦參15 g，白鮮皮10 g，明礬15 g，馬齒莧15 g，蒲公英12 g，野菊花12 g。

患者經手術，中藥內服、外用等處理，于1 周后出院，出院后每天換藥及中藥口服及坐浴治療。4 周后復診，患者肛旁腫痛、溢膿癥狀消失，排便正常，大便平均1 次/d，質軟成形，排便功能良好，余亦無訴不適。

4 結語

陳民藩教授總結出一套完整的肛瘺辨證治療思想體系，即肛瘺病因病機上多責于濕熱下注；藥物治療上強調內外并治，內治重在辨證，外治法重在辨病，善用鬼針草、黃柏、蒼術、土茯苓等藥物，并不忘顧護脾胃之氣；在手術治療上強調“存體寡損”以及“非觀血、少損傷”的思想，重視肛門功能的保護，強調保護肛門形態以及保護括約肌的重要性。另外，陳老認為手術成功的關鍵在于內口及內口周圍殘管的處理，而手術方式的選擇、皮橋及掛線的處理對肛門功能及創面恢復有著至關重要的作用。陳民藩教授論治肛瘺的思想值得傳承，廣大肛腸科工作者可借鑒學習。