慢性阻塞性肺疾病合并脊柱病變康復*

劉元元，焦 莉，周 淼

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種肺部慢性疾病，為全球慢性病發病及致死的主要原因之一，是人類需要共同面對的重大公共健康衛生挑戰[1]。除原發病本身外，慢阻肺還有許多合并癥，如心血管疾病、代謝綜合征等，它們與原發病相互影響，彼此加重，形成惡性循環，已引起了人們廣泛關注。迄今為止，慢阻肺合并脊柱退行性病變問題如胸椎后凸、頸椎曲度變直、腰椎側彎、脊柱力線偏移、肌群功能紊亂等鮮少有報道。適時適度的肺康復被公認是有益、有效的慢阻肺治療手段，可減輕臨床癥狀、提高患者生活質量[2-3]，幫助患者盡快盡可能地重建已喪失的功能，使患者從生理上、心理上、社會上全面恢復。肺康復不單單針對肺臟本身，而應著眼于疾病整體，最大限度地兼顧原發病及合并癥[4-7]。筆者所在科室長期致力于慢阻肺的中西醫結合肺康復，近幾年著重關注了慢阻肺合并頸、胸、腰椎退變的問題，探索并制定出一套評估模式，臨床運用取得良好效果。筆者通過對慢阻肺合并脊柱退行性病變問題的思考及經驗分享，旨在為制定更完善的慢阻肺原發病及合并癥同步康復方案提供依據，促進整體肺康復的發展和運用，以期為其臨床推廣提供參考。

1 了解重視慢阻肺合并脊柱病變

肺部慢性炎癥、小氣道重塑及氣流持續受限等因素，一方面使慢阻肺患者的氣道阻力增大，呼氣費力致氣體陷閉，肺泡過度充氣，膈肌無力且位置下降，下位肋骨相對固定而上位肋骨過度擴張，患者長期以上胸部呼吸模式為主，日久形成桶狀胸，并繼發脊柱相關合并癥；另一方面，由于氣流受限，患者長期慢性缺氧，引起營養不良，肌肉逐漸萎縮。在臨床上，慢阻肺合并頸、胸、腰椎病變問題發生率高、患者痛苦明顯、疾病風險大，但又易被忽視，此狀況亟需關注與解決。

1.1 頸、胸、腰椎病變

慢阻肺患者長期咳嗽形成桶狀胸，導致胸壁向外壓力增加，胸椎后凸，繼而累及到相鄰的頸椎、肩胛骨、腰椎，嚴重者影響骨盆，出現椎體變形、移位，如頸椎過度伸拉、肩胛骨無力位、腰椎側彎、骨盆角彎曲等。脊柱力線偏移，使得慢阻肺患者活動受限，且失穩易跌倒，骨折風險高。

1.2 周圍肌肉病變

桶狀胸及脊柱變形使周圍肌肉呈持續牽拉、緊張痙攣狀態，波及范圍廣泛，包括胸鎖乳突肌、斜方肌、背闊肌、肩胛提肌、豎脊肌、腰大肌等。患者頻繁出現頸肩背腰部疼痛、沉重、酸脹、僵硬等癥狀，并有面垂直、頭前傾、抬肩駝背等不良形體姿態改變，嚴重影響其生活質量，甚至導致不良心理情緒產生。

1.3 肌肉萎縮、肌力下降

慢阻肺為慢性疾病，持續氣流受限使患者處于長期慢性缺氧狀態，且耗氧量增加、消化道淤血等導致患者出現代謝和營養功能障礙，從而出現營養不良、體質量下降、外周肌肉萎縮、肌力減退等不良反應[8-9]。全身肌肉的萎縮尤其是核心肌群，即頸、胸、腰椎周圍肌肉出現萎縮、肌力下降后，患者難以從事彎腰、負重的體力勞動，甚至日常穿衣洗澡也成為難題，生活質量顯著降低。

2 評估要兼顧脊柱及周圍肌肉

評估是康復的起始環節和關鍵步驟，是康復措施的制定依據和康復安全的前提保障，更是康復效果的決定因素。目前，肺康復的評估主要圍繞心肺功能和下肢肌肉耐力而展開，內容包括六分鐘步行試驗、Borg疲勞評分、Borg氣促評分、30秒起立試驗等[10]，雖重點明確，但不甚全面，未能兼顧到頸、胸、腰椎及周圍肌肉狀態等。盡可能全面、細致地評估頸、胸、腰椎及周圍肌肉能夠更加全面地了解患者的疾病進程和功能障礙，判斷其肌肉功能、疼痛指數等，從而制定更加完善、個性化的肺康復方案。

2.1 評估頸、胸、腰椎及脊柱力線

脊柱力線直接影響脊柱的平衡性和穩定性。當慢阻肺合并胸椎后凸、頸椎曲度變直和腰椎側彎時，脊柱力線出現偏移，患者易失穩跌倒。因此，對頸、胸、腰椎和脊柱力線的評估關系到康復安全性。雖然視、觸診等物理檢查可大致判斷頸、胸、腰椎情況及脊柱力線，但頸、胸、腰椎平片更能明確力線偏移的程度，是評估的重要參考。頸、胸、腰椎平片價格低廉、操作方便、結果明確，可作為頸、胸、腰椎及脊柱力線的評估手段之一。

2.2 評估肌肉疼痛及功能活動

疼痛被列為“第五大生命體征”，對人身心健康具有很大影響，由疼痛引起的功能受限更是嚴重影響患者的正常生活和疾病恢復。慢阻肺導致的頸、胸、腰椎病變及肌肉痙攣甚至結塊可引起持續疼痛且呈持續加重狀態，可導致脊柱的穩定性、靈活性降低，功能受到明顯限制，患者在活動時容易跌倒，骨折風險高，需重視并妥善處理。麥基爾疼痛量表(SF-MPQ)是公認的評價和描述疼痛的量表，包括現有疼痛強度(PPI)、視覺模擬評分(VAS)和疼痛指數(PRI)3個簡表，能全面反映疼痛程度，臨床使用快捷、方便、準確，是不可缺少的疼痛評估手段。而Lasegue征、Lachman征、Mc-Murray征、Thomas征等臨床物理檢查是常用的評估頸、胸、腰椎活動的方法。除此之外，頸椎功能障礙指數問卷、關節活動度評分(ROM)、Roland-Morris功能障礙調查表及Oswestry功能障礙指數(ODI)等，亦可全面評價頸椎、腰椎活動受限情況，可信度和效度均高。

3 采用肺與頸、胸、腰椎同步康復的方法

對于慢阻肺患者來說，肺部疾病的康復很重要，而慢阻肺伴隨的其他合并癥同樣不容忽視，康復過程要兼顧到位方能達到最佳治療效果。人體是由筋、骨、臟等共同組成的有機整體，各系統、各臟腑密切聯系、相互影響。慢阻肺桶狀胸導致頸、胸、腰椎系列問題，牽連整條脊柱及其周圍肌肉。脊柱是人體承重中軸，也是胸廓組成部分，參與保護心肺等內臟的作用；脊柱病變可加重胸廓畸形甚至旋轉扭曲，從而進一步限制心肺活動，不利于慢阻肺疾病康復的進行[11]。原發病慢阻肺與脊柱合并癥互為因果、相互制約，從而導致疾病的惡性發展，因此康復時宜同時兼顧原發病與合并癥，使肺康復與頸、胸、腰椎康復同步進行，例如采用呼吸導引操聯合牽引同步康復的方法。呼吸導引操是常用的肺康復功法訓練，通過呼吸吐納及肢體運動，使調息(呼吸)調形(身體姿勢)同步進行[12]。“調理肺腎、摩運腎堂”可溫煦命門、補腎納氣，上可強化呼吸肌群、下可促進腎精化生，達到保持呼吸、濡養骨髓、強壯骨骼功效；“轉身側指”既旋轉胸廓脊柱、又開合上下肢體，具有按摩心肺、增強氣息、穩定脊柱、恢復力線作用。牽引可恢復椎體正常生理曲度，調整脊柱力線，同時緩解肌肉痙攣、減輕疼痛，臨床多采用四維或三維牽引法，使病變椎體、椎間小關節、椎間盤位置及附屬韌帶肌肉得到調整[13]。呼吸導引操聯合牽引同步進行，可取長補短，發揮協同功效。

4 小 結

慢阻肺是一種慢性全身性疾病，除原發病外，還包括很多合并癥。中西醫結合肺康復為整體康復，旨在使患者從身體、心理、生活各個方面全面康復。目前，肺康復已有良好療效，已使眾多患者獲益，然而筆者在臨床工作中發現：慢阻肺的肺康復需同時關注其合并頸、胸、腰椎病變的情況。①了解慢阻肺合并頸、胸、腰椎病變的臨床表現，包括頸、胸、腰椎病變及周圍肌肉的萎縮、病變情況；②肺康復之前的評估應包括頸、胸、腰椎及脊柱力線、肌肉疼痛及功能等，評估工作要做到全面、細致、及時，且兼顧到位；③肺與頸、胸、腰椎同步進行康復，可使康復效果達到最優化。