潤肝明目湯聯合人工淚液治療干眼癥33例 *

楊會舉，盧玉陽，婁彥蕊，馮 磊

(1.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008；2.河南中醫藥大學針灸推拿學院，河南 鄭州 450046)

干眼癥是一類由各種原因所導致的與眼部不適相關的眼表組織病變疾病的總稱。其病因包括全身和局部兩種[1-2]，又稱干燥性角膜炎。主要臨床癥狀有眼部干澀不適、眼睛異物感、視物疲勞和眼睛視物模糊等。目前臨床對干眼癥的治療尚無特效辦法，多采取人工淚液對癥治療。人工淚液雖可暫時緩解癥狀，但長期使用療效欠佳[3]。中醫學認為干眼癥屬于“白澀癥”“神水將枯”等疾病范疇，其證型以肝腎陰虛證多見。本次研究所用潤肝明目湯為呂海江教授創制。他從事中醫眼科臨床及教學工作四十余載，尤其擅長運用五輪辨證治療疑難性眼科疾病。呂海江老師以潤補肝腎、滋陰明目為治則，自擬潤肝明目湯治療干眼癥取得較好臨床療效。2019年6月—2020年6月，筆者采用潤肝明目湯聯合人工淚液治療干眼癥33例(66眼)，總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫藥大學第三附屬醫院眼科住院部或門診收治的干眼癥患者66例，按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組。治療組33例，男16 例，女17例；年齡平均(55.6±4.7)歲；病程平均(7.8±1.2)年。對照組33例，男14例，女19例；年齡平均(59.3±4.1)歲；病程平均(8.1±1.5)年。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照《眼表疾病學》[4]《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[5]，以及相關資料[6]的診斷標準。①眼部癥狀：兩目干澀、畏光畏風、燒灼感、溢淚、異物感、痛癢、眼紅、視力模糊、眼易疲勞等癥狀(需有1項或以上)。②淚液分泌試驗≤10 mm/min。③淚膜破裂時間≤10 s。④角膜上皮散在點狀著色出現于角膜熒光素鈉染色后。排除其他眼科疾患，且滿足①加②③④中任一項指標即可診斷為干眼癥。

3 治療方法

對照組給予海露人工淚液(由德國URSAPHARM Arzneimittel GmbH生產，產品批號H20150150，10 mL/支)1次1滴，1 d 3次，滴眼。治療組在對照組治療基礎上給予潤肝明目湯，藥物組成：當歸15 g，川芎10 g，枸杞子20 g，熟地黃20 g，生地黃15 g，黨參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，茺蔚子20 g，香附10 g，牡丹皮15 g，生甘草6 g。加減：兼濕熱者，加藿香15 g、佩蘭15 g、石菖蒲15 g；兼瘀血阻絡者，加丹參15 g、桃仁10 g、紅花10 g；兼肝郁氣滯者，加柴胡12 g、青皮10 g、郁金12 g、陳皮12 g；余毒未清者，加金銀花20 g、菊花15 g、桑葉15 g、連翹10 g；陰虛火旺者，加知母20 g、黃柏15 g、玄參15 g。1 d 1劑，將上述藥物用水浸泡30 min，武火煮沸，文火再煎煮30 min，同法再煎，共取藥液400 mL，1次200 mL，早晚飯后30 min溫服。

兩組均以1個月為1個療程，治療1個療程后判定療效。

4 觀測指標與方法

4.1 眼部癥狀評分

按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]對干眼癥患者5種最常出現的臨床癥狀(目睛干澀、眼部不適、球結膜充血、畏光、視物疲勞)進行科學系統評分。其中目睛干澀按照其癥狀程度(無、輕、中、重度)對應分值依次為0，2，4，6分，其余4項(眼部不適、球結膜充血、畏光、視物疲勞)對應分值依次為0，1，2，3分。所有癥狀總評分即為眼部癥狀評分，分值越大表示癥狀越重。

4.2 淚液分泌試驗

取淚液檢測濾紙條，在其0 mm 刻度處折疊，然后將濾紙條0刻度起始點放入下眼瞼中外 1/3交界處(結膜囊內)，囑受檢者雙目自然閉合5 min。從起始端測量淚液浸潤長度。若長度<10 mm則表明反射分泌功能有所減退，常提示低分泌狀態。

4.3 淚膜破裂時間

用質量分數為9 g/L的氯化鈉溶液濕潤熒光素鈉眼科檢測試紙染色端部位，輕輕將染色端部分接觸患者結膜囊內，囑患者眨眼數次后保持睜開狀態，通過裂隙燈顯微鏡對患者進行觀察、計時。檢查時應在患者睜眼時立即開始持續觀察并計時，從而得到淚膜破裂時間(BUT),即充分染色后測定熒光素鈉染色的淚膜形成第1個黑斑淚膜缺損的時間。雙眼各測試2 次BUT后取均值。BUT<10 s即為淚膜不穩定。

4.4 視覺模擬評分法(VAS)評分

在紙上劃一條10 cm長的線段，標記線段的起點為0 cm，代表眼部無不適癥狀；終點為10 cm，代表眼部極其不適；中間部分表示不同程度的不適。刻度越大表示不適癥狀越明顯。囑患者依靠主觀判斷在線段上做標記來表示眼部不適的程度，醫者根據患者所標記的刻度進行系統評分。

5 療效判定標準

按照《22個專業95個病種中醫診療方案合訂本》[8]的相關標準。顯效：眼部癥狀在經過治療后緩解明顯，療效指數>80%，且Schirmer試驗(SIT)和BUT監測結果正常。有效：眼部癥狀經過治療后有所改善，療效指數在30%～80%之間，且SIT和BUT監測結果有所好轉。無效：療效指數<30%，各項監測指標較治療前均無明顯變化。

6 統計學方法

7 結 果

7.1 兩組療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=2.25，P<0.05，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組干眼癥患者療效對比 眼

7.2 兩組治療前后眼部癥狀評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的眼部癥狀評分均明顯下降，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組眼部癥狀評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組干眼癥患者治療前后眼部癥狀評分對比 分，

7.3 兩組治療前后淚液分泌試驗結果對比

與同組治療前對比，兩組治療后的淚液分泌量均明顯增加，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組淚液分泌量明顯增加，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組干眼癥患者治療前后淚液分泌試驗指標對比

7.4 兩組治療前后VAS評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后VAS評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組VAS評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組干眼癥患者治療前后VAS評分對比 分，

8 討 論

干眼癥以往多見于中老年女性，這可能與更年期女性內分泌功能紊亂所致淚膜分泌功能減退、淚液分泌較少有關。近些年，隨著人口老齡化進程加快、人們生產生活方式的轉變，以及電腦手機等高科技顯示屏產品及隱形眼鏡的廣泛使用，我國干眼癥發病人數逐漸增多，且日趨年輕化[9]。干眼癥的主要治療方法為局部用藥，因該病并非由細菌感染引起，所以抗生素的治療效果通常不明顯。人工淚液雖有一定的療效，但無法徹底治愈干眼癥。研究發現，聯合用藥治療往往能達到較好的治療效果[10]。中醫學認為：干眼癥并非獨立性的眼病，而是與患者整體氣血陰陽失調、臟腑失司、津液虧虛而不能上潤于目密切相關，屬于中醫學的“神水將枯”范疇[11]。《諸病源候論·目茫茫候》曰：“夫目是五臟六腑之精華，宗脈之所聚，肝之外侯也。”《銀海金微》曰：“淚為肝之液。”皆體現出目與肝的密切關系，為目疾從肝論治提供了理論依據。《素問·逆調論篇》曰：“腎者水臟，主津液。”體現出腎臟對體內水液的代謝和分布起著重要的作用。《素問·宣明五氣篇》曰：“五臟化液……肝為淚。”《本草綱目》曰：“淚者肝之液。五臟六腑津液皆上滲于目。”說明淚液有濡潤目珠的作用，其生成和排泄與肝的生理功能有關；同時腎因其具有主水的生理功能也與眼內外水液的代謝有著密切的關系。以上古籍共同說明津液在目化為神水，化為眼內濡養之液。《醫貫·眼目論》曰：“五臟六腑之精，皆上注于目而為之精。腎藏精，固治目者以腎為主。目雖肝之竅，子母相生，肝腎同一治也。”呂海江教授認為，從病因病機方面來看，干眼癥多是由于肝腎不足所致；治療應以滋補肝腎為原則，解決淚液的化生與輸布。

西醫學認為，干眼癥的發生主要由眼表炎癥反應、細胞凋亡、神經調節異常、性激素水平降低等造成[12]。潤肝明目湯中熟地黃肝腎雙補，滋陰明目，益精填髓，為君藥。現代藥理學研究[13-15]證明，熟地黃具有抗炎、抑制細胞凋亡、修復神經干細胞及提高性激素水平的作用；劉垚杰等[16]發現，熟地黃在增強小鼠視網膜的抗氧化能力方面表現出一定的優勢，對于眼部不適癥狀有一定的改善作用。枸杞子、黨參為臣藥，益氣明目，滋補肝腎；同時，還可抗炎，提高機體免疫力，抑制細胞凋亡，保護視網膜[17-19]。佐以香附、茺蔚子養陰明目，疏肝理氣，引藥入肝，具有抗炎、保護神經的作用[20-21]。川芎、當歸、牡丹皮補肝明目養血，具有活血、抗菌、止痛、消炎的藥理作用[22-24]。炙甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏補益精血、益氣明目、滋補肝腎之效，從而使神水滋生，目睛濡養，諸癥自去。無論是按照中醫學理論還是按照現代藥理學研究，潤肝明目湯的配伍都是對應干眼癥的病因病機的。

經臨床驗證發現，潤肝明目湯治療干眼癥的臨床療效滿意，其作用機制可能與改善淚膜功能、減輕眼部炎癥反應、抑制細胞凋亡、預防神經損傷、保護視網膜有關。為明確其具體作用機制應做進一步基礎研究。