五臟六腑皆令人呆，非獨腎也

戴 敏，吳華堂

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007)

癡呆主要表現(xiàn)為記憶力減弱、意識喪失、活動能力減退，甚或躁狂等，類似于西醫(yī)學(xué)的阿爾茨海默病、血管性癡呆等。中醫(yī)學(xué)關(guān)于癡呆的闡述，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·海論》載：“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥?！?“癡呆”這一病名首次出現(xiàn)于《華佗神醫(yī)秘傳》，其曰：“此病患者常抑郁不舒,有由憤怒而成者,有由羞恚而成者?！睆埦霸缹ΠV呆的病因病機進行了探討，《景岳全書·三十四卷》載：“呆癥者……或因郁結(jié)，因不遂，因思慮，因疑惑，因驚恐，而漸致呆癥……郁怒傷肝，思慮傷脾，驚恐傷腎等均可致神明失用，精神失常，發(fā)為癡呆。”[1]對于意識障礙類疾病，目前暫無特效藥治療[2]。臨床研究[3]表明，中醫(yī)藥治療老年性癡呆可有效改善癥狀和延緩病情。歷代醫(yī)家對于癡呆的治療，多從腎虛論證，予以補腎益精類藥物如熟地黃、女貞子等，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，癡呆的發(fā)病機制與其他臟腑如肺(肺氣虧虛)、心(心血不足)、肝(肝郁氣滯)、脾(脾虛生痰)亦密不可分?，F(xiàn)代醫(yī)家公認，癡呆以腎虛髓減為基礎(chǔ)，以五臟功能失調(diào)為關(guān)鍵[4-5]。筆者通過總結(jié)歷代醫(yī)家治療癡呆的思路，提出“五臟六腑皆令人呆，非獨腎也”，希望可以為癡呆的臨床治療提供新的診療思路。

1 腎虛致呆

癡呆病位在腦，腦由腎精所化，為元神之府。《靈樞·海論》載：“腦為髓之海?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！蹦X髓由先天腎精和后天水谷精氣合成，是人體意識產(chǎn)生的基礎(chǔ)精微物質(zhì)。腎為先天之本，腎精充足，腦髓得生，則耳聰目明、思維敏捷、應(yīng)變能力強。如《靈樞·海論》載：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥?！蹦I精不足，腦髓漸減，則耳聾眼花，思維遲鈍，應(yīng)變能力弱。從經(jīng)絡(luò)學(xué)層面看，督脈與足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)脈氣相合，貫脊，屬腎，且督脈第三分支入絡(luò)于腦，腎與腦通過督脈相聯(lián)系。腎藏精，腎精通過督脈上充于腦，腎精充足，則腦髓得養(yǎng)，元神旺盛，神機聰慧。《醫(yī)碥·卷四》載：“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛。”[6]《醫(yī)林改錯》載：“小兒無記性者,髓海未滿；高年無記性者,髓海漸空?！盵7]因此，腦髓失養(yǎng)為癡呆發(fā)病機制之首要。

腎主水，司氣化，促進津液代謝。腎精虧虛，氣化受損，津液不能正常代謝，凝聚成痰，痰飲之邪下襲陰位，上蒙清竅，引起神志異常，表現(xiàn)為癲證、郁證等。同時，腎精虧虛，真陰不足，陰虛生虛火，虛火可灼津生痰；真陽受損，影響氣的推動功能，血液運行不暢可生瘀。痰瘀閉阻腦竅，耗傷正氣。因此，癡呆多以腎虛為本，以痰濁、瘀血等為標[8]。西醫(yī)學(xué)研究表明：阿爾茨海默病的病情進展中，晚期有大量病理蛋白 Aβ和Tau在大腦皮層沉積，破壞神經(jīng)元細胞，引起記憶力下降等臨床癥狀[9]。病理蛋白的沉積與中醫(yī)學(xué)的痰濁、瘀血病邪相似。劉茂林認為：腎精虧虛是血管性癡呆的基本病機，補腎生髓化痰是其治療的基本準則[10]。董克禮認為：阿爾茨海默病的基本病機是腎虛血瘀，常用益智健腦顆粒治療輕、中度阿爾茨海默病，可獲良效[11]。實驗研究[12]亦表明：滋腎活血方可改善大鼠慢性腦缺血缺氧癥狀，提高記憶及學(xué)習能力。

2 心虛致呆

心為君主之官，主神明，可以“任物”，和人體的意識活動密切相關(guān)?！鹅`樞·本神》曰：“所以任物者謂之心, 心有所憶謂之意, 意之所存謂之志, 因志而存變謂之思, 因思而遠慕謂之慮, 因慮而處物謂之智?！毙臑槲迮K六腑之大主，人體的精神互動和五臟皆有關(guān)，由心所主[13]。心的生理功能主要是指心主血脈和心藏神。心氣充沛，可推動血液隨經(jīng)脈上行濡養(yǎng)腦竅，腦竅得養(yǎng)則神機精明?！鹅`樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居?！比粜年柌蛔?，無力推動血行，血行瘀滯，血脈無力上榮，則心神失養(yǎng)；同時，瘀血阻于心脈，客于官竅，可發(fā)為健忘?！短绞セ莘健份d：“夫心者，精神之本，意智之根，常欲清虛……故令心智不利而健忘也?！盵14]《圣濟總錄》曰: “健忘之病，本于心虛，血氣衰少，精神昏憒，故志動亂而多忘也……故曰愁憂思慮則傷心，心傷則喜忘?！盵15]現(xiàn)代藥理學(xué)研究[16]表明：天王補心丹對改善癡呆癥狀確有療效。黎少尊教授提倡從心論治血管性癡呆，多予以補心氣、振心陽類“洗心方”，可獲良效[17]。此外，心主神明，位居上；腎主藏精，位于下。心腎相交，水火既濟，智乃生。若心火不能下溫腎水，心火亢盛，擾亂神明，可引起神志改變。因此，心腎不交是癡呆的基本病機之一，調(diào)補心腎是其基本治則。清代汪昂認為，對于健忘者，應(yīng)使心神下通于腎，腎精上養(yǎng)于腦[18]。吳華堂認為：治療血管性癡呆應(yīng)清心養(yǎng)心并兼顧氣血，交通心腎，使心神恢復(fù)，神明有所主，諸證即愈[19]。

3 肝郁致呆

肝為將軍之官，主謀慮，調(diào)暢情志?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“肝在志為怒。”意即怒為肝之精氣所化，為肝之所主神志，過怒傷肝，可影響神志。《靈樞·本神》曰：“盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言?！备蔚纳砉δ転橹魇栊?，調(diào)暢氣機。若郁怒傷肝，肝失疏泄，則影響血液運行；若血液妄行于脈外，則腦失所養(yǎng)。同時，肝失疏泄亦可影響脾胃的升降，阻礙氣機運行，生痰生瘀；而脾胃失于運化，氣血生化乏源，則可加重病情。正如周學(xué)海在 《讀醫(yī)隨筆》所云：“凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲……血痹、虛損，皆肝氣之不能舒暢所致也。或肝虛而力不能舒，或肝郁而力不得舒，日久遂氣停血滯，水邪泛濫，火勢內(nèi)灼而外暴矣?！盵20]肝藏血，肝血不足，神魂失養(yǎng)，亦可發(fā)為癡呆。錢鏡湖強調(diào)“腦氣不足治在肝”的觀點?！侗孀C奇聞》載：“腦氣不足，則肝之氣應(yīng)之，肝氣太虛，不能應(yīng)腦……治之法，必須大補其肝氣，使肝足以應(yīng)腦，則肝氣足而腦氣亦足也。”故肝腎虧虛，精血不足，腦失所養(yǎng)，髓海漸虧，就會出現(xiàn)乏力、眼花、精力不足等表現(xiàn)，最后影響到腦的功能[21]。魏之琇的《續(xù)名醫(yī)類案·瘍癥》曰:“肝為萬病之賊?！盵22]肝升肺降，調(diào)暢全身氣機，易影響他臟，影響氣血運行。宮洪濤認為：肝郁則智呆，調(diào)肝則神聰，治療癡呆當以調(diào)肝補腎為治療原則[23]。實驗研究[24-26]亦表明：從肝論治癡呆切實可行，疏肝活血類方劑、抑肝散、疏肝解郁膠囊可有效提高小鼠記憶能力，改善癡呆癥狀。

4 脾虛致呆

《靈樞·五癃津液別篇》曰：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補益腦髓?！?脾居中焦，運化水谷，水谷之精化生氣血循脈上行濡養(yǎng)腦髓，故水谷之精是維持神志活動的基礎(chǔ)精微物質(zhì)之一。《類經(jīng)》言：“脾藏意，神志未定，意能通之，故為諫議之官。慮周萬事，皆由乎意，故智周出焉。”智慧的產(chǎn)生與五臟密切相關(guān)，尤與脾關(guān)系密切[27]。脾主運化。脾氣健運，氣血化生有源，腦竅得養(yǎng)，則神機聰敏、記憶力好；脾虛失健，氣血生化乏源，腦竅失養(yǎng)，腦髓消減，神機失用，則學(xué)習能力、記憶力低下。脾位居中焦，運化水液，調(diào)節(jié)氣機，脾虛無力運化水液，水液日久聚而生痰，痰飲之邪蒙蔽清竅，引發(fā)癡呆；同時，脾氣虧虛，無力運化水飲，津液輸布障礙可生痰飲，成虛實夾雜之證。《景岳全書·癲狂癡呆》曰：“癡呆證，凡平素無痰，而或以郁結(jié)……漸致癡呆。”《丹溪心法·健忘》云：“健忘，精神短少者多，亦有痰者。”朱丹溪提倡使用二陳湯治療郁證；張仲景以甘麥大棗湯治療臟躁；嚴用和以歸脾湯治療健忘證；黃元御將調(diào)補脾胃之氣作為治療神志疾病的根本大法[28]；吳林以益氣運脾為本，以祛瘀化痰為法，運用溫脾通絡(luò)開竅法治療癡呆，取得良效[29]。實驗研究[30]表明，溫脾通絡(luò)開竅湯可有效改善阿爾茨海默病大鼠的學(xué)習及記憶能力。

5 肺虛致呆

歷代醫(yī)家從肺論治癡呆較少，然而有臨床研究表明，調(diào)理肺氣治療癡呆亦可獲良效[31]?！鹅`樞·天年》曰: “肺氣衰，魄離，故言善誤。”意即氣衰魄離。肺藏魄，為五神臟[32]。肺氣虛則魄傷，魄傷可引起神志異常。肺主氣，司呼吸，吸入自然界清氣，呼出體內(nèi)濁氣，維持機體平衡。宗氣由吸入之清氣和水谷精氣相合而成，能上走息道促進肺的呼吸，又能灌注心脈以助血行，亦能沿三焦滋先天元氣。肺氣虧虛，宗氣不足，腦失所養(yǎng)，可發(fā)癡呆，如張錫純所說：“此氣且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力……此氣一虛……腦力心思為之頓減……昏然罔覺?！盵33]同時，肺氣虧虛，呼吸異常，濁氣無法排出，留于體內(nèi)，聚而生邪；穢濁之邪可蒙蔽清竅，引起神志異常、健忘，發(fā)為癡呆。唐農(nóng)教授從肺論治血管性癡呆時，強調(diào)降濁宣肺同用，運用益肺宣肺降濁方，療效顯著[34]。肺主通調(diào)水道，是體內(nèi)水液代謝的重要器官。肺氣虧虛，通調(diào)水道失職，水濕之邪停聚，聚而生痰，蒙蔽清竅，亦可發(fā)癡呆。肺朝百脈，主治節(jié)，輔心行血，調(diào)理一身之氣的運動。肺氣虧虛，無力推動血行，日久致瘀，無法濡養(yǎng)腦脈，日久可引起健忘等神志異常。肺與大腸相表里，肺氣肅降，促進大腸傳導(dǎo)，利于廢物排泄?！鹅`樞·大惑論》曰：“人之善忘者，何氣使然? 岐伯曰: 上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛，虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時上，故善忘也?！奔捶螝馓摚绊懳改c傳導(dǎo)，傳導(dǎo)失職，濁邪無法排出，隨心肺之氣上升，影響腦竅，出現(xiàn)善忘等情志改變。曹子成主任醫(yī)師常給予潤腸通便中藥，對緩解癥狀有一定療效[35]。

6 小 結(jié)

《素問·宣明五氣篇》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！蹦X和五臟協(xié)同生成人的思維意識形態(tài)。癡呆發(fā)病機制以腦髓失養(yǎng)為基礎(chǔ)，以痰濁、瘀血等阻滯腦竅為關(guān)鍵。腎精不足、脾胃虛弱、心血不足均可致腦髓失養(yǎng)，神機失用；腎陰虧虛、心肺氣虛、肝失疏泄均可致瘀，痰濁之邪以脾氣虧虛、肝郁脾虛、肺失宣降為主。五臟之間亦可相互影響，加重病情。綜上所述，癡呆病機多為本虛標實，以腎精虧虛為基礎(chǔ)，與五臟皆有聯(lián)系，故可概括為五臟六腑皆令人呆，非獨腎也。