2019冠狀病毒病(COVID-19)的中醫(yī)認(rèn)識(shí)及防治*

黃銘涵，鄭 榕，黃 健，明 全，陳家衛(wèi)，林 平

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省婦幼保健院，福建 福州 350003；3.宜昌市第三人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000)

2019冠狀病毒病(coronavirus disease 2019，COVID-19)是指2019年底暴發(fā)的新型冠狀病毒嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)引起的急性傳染病[1]。該病名于2020年月11日由世界衛(wèi)生組織(WHO)正式宣布[2]。目前，雖然我國(guó)對(duì)此次疫情的幾版診療方案均使用“新型冠狀病毒感染的肺炎”這一名詞，但隨著疫情的發(fā)展和臨床病例的增加，研究人員發(fā)現(xiàn)一些確診患者并無(wú)肺炎表現(xiàn)，僅存在上呼吸道感染癥狀。鐘南山院士團(tuán)隊(duì)在其論文中亦提到“1 099例確診的新型冠狀病毒感染的患者中，20.9%的患者在病毒性肺炎發(fā)生之前或者是沒(méi)有出現(xiàn)肺炎時(shí)就已經(jīng)確診感染了新型冠狀病毒”。在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)解讀》[3]中，臨床表現(xiàn)為“發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀”，臨床分型中將輕型定義為“臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)”。因此，需要全面認(rèn)識(shí)COVID-19，才能更加準(zhǔn)確地對(duì)疫情進(jìn)行預(yù)防與治療。筆者結(jié)合今年援鄂抗疫的臨床心得，深入分析COVID-19的中醫(yī)病因病機(jī)，并從傳染源、傳播途徑、易感人群3個(gè)環(huán)節(jié)論述其中醫(yī)預(yù)防，從正邪關(guān)系及體質(zhì)差異方面論述其中醫(yī)治療。

1 中醫(yī)病名及病因認(rèn)識(shí)

COVID-19來(lái)勢(shì)兇猛，傳染性極強(qiáng)，這與中醫(yī)學(xué)“疫病”強(qiáng)傳染性的特點(diǎn)相一致，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似?！薄段烈哒摗吩唬骸胺蛞哒撸刑斓刂鍤庖病ｌ鍤庹?，非寒、非暑、非暖、非涼，亦非四時(shí)交錯(cuò)之氣，乃天地間別有一種戾氣?！币鹨卟〉牟∫虿皇峭飧辛皻猓嗖皇撬臅r(shí)不正之氣，而是一種傳染性極強(qiáng)的戾氣，又稱(chēng)癘氣。從近六十年氣候變化的規(guī)律來(lái)看，疫病的發(fā)生還與當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)相關(guān)[4]。疫病雖不同于六淫邪氣所致的一般疾病，但其臨床表現(xiàn)可具有風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣侵犯人體的特點(diǎn)[5]。從臨床病例來(lái)看，該病臨床表現(xiàn)雖有發(fā)熱，但多身熱不揚(yáng)，而且舌體偏胖大、多有齒痕，舌苔多見(jiàn)厚膩，這些均屬濕邪致病的表現(xiàn)[6]?？梢?jiàn)，COVID-19的病因?yàn)榘O氣兼夾濕邪。根據(jù)其具有癘氣致病的傳染特性及濕邪致病的特性，該病的中醫(yī)病名可為“濕毒疫”。

2 中醫(yī)病機(jī)分析

疾病初期，邪客肺衛(wèi)，衛(wèi)陽(yáng)為濕邪阻遏，故出現(xiàn)發(fā)熱；肺為嬌臟，位居上焦，疫毒侵犯肺臟，肺失宣降，肺氣上逆，出現(xiàn)咳嗽；濕性重濁，困阻脾胃，脾胃運(yùn)化失職，氣血生化受損，故見(jiàn)疲倦乏力；脾胃氣機(jī)升降失常，可見(jiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。疾病中期，濕毒日久，郁而化熱，閉塞于肺，肺氣不暢，故見(jiàn)胸悶氣促，動(dòng)則氣喘；邪熱煎灼肺中津液，煉液為痰，故出現(xiàn)咳嗽少痰或黃痰；肺與大腸相表里，肺氣痹阻，腸道氣機(jī)不暢，故見(jiàn)腹脹便秘。疾病危重期，邪盛正虛，疫毒之氣內(nèi)閉于肺，肺氣脹滿(mǎn)，故見(jiàn)呼吸不利，喘促氣急；肺氣痹阻，氣血運(yùn)行不暢，肺絡(luò)瘀滯，若不及時(shí)救治，可出現(xiàn)肺、腎等臟器衰竭，攝納無(wú)權(quán)，氣不歸元，浮越于上，喘脫亡陽(yáng)，氣絕陰脫，出現(xiàn)內(nèi)閉外脫之征象?；謴?fù)期，余邪將盡，正氣已虛，氣陰兩傷，可見(jiàn)氣短、疲乏無(wú)力等癥狀。

3 中醫(yī)預(yù)防

3.1 隔離——控制傳染源

目前，COVID-19的疫苗仍在研發(fā)中，故隔離是當(dāng)前最重要的預(yù)防措施。早在幾千年前，中醫(yī)就意識(shí)到隔離在預(yù)防疫病流行中的重要性，不僅疫病患者需要隔離，其密切接觸者也需隔離觀察，如《晉書(shū)》中載有“朝臣家有時(shí)疫，染易三人以上者，身雖無(wú)疾，百日不得入宮”。除了人群隔離外，還有地區(qū)、國(guó)家之間的隔離，比如《海錄》中載有“痘瘡時(shí)期，對(duì)外來(lái)海船進(jìn)行檢疫，以防止痘瘡傳入”。在COVID-19暴發(fā)時(shí)期，封閉疫源區(qū)，對(duì)所有患者進(jìn)行隔離治療，對(duì)其密切接觸者進(jìn)行隔離與監(jiān)測(cè)，且對(duì)外來(lái)人員進(jìn)行體溫檢測(cè)，這些制度的確立和實(shí)施可有效控制COVID-19的流行。

3.2 消毒——切斷傳播途徑

COVID-19的主要傳播途徑是空氣傳播和接觸傳播。李露池等[7]研究顯示：COVID-19隔離病房里的醫(yī)療設(shè)備表面及醫(yī)務(wù)人員手標(biāo)本中均可檢測(cè)到新冠病毒，說(shuō)明新冠病毒可通過(guò)直接接觸傳播，故環(huán)境消毒和個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)十分重要。關(guān)于中醫(yī)藥環(huán)境消毒方面，《本草綱目》曰：“房?jī)?nèi)用艾葉、蒼術(shù)、白芷等藥物焚燒可以消毒空氣?！盨ARS時(shí)期運(yùn)用蒼術(shù)煙熏對(duì)醫(yī)院進(jìn)行消毒，一定程度上可以預(yù)防醫(yī)院感染[8]。對(duì)于疫病時(shí)期個(gè)人防護(hù)方面，《援生四書(shū)》曰：“凡天行時(shí)疫……多于鼻孔吸入，若往病家，須用燒酒涂鼻。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究[9]表明：常用的芳香避穢藥如蒼術(shù)、麝香等吸入口鼻，可直接作用于呼吸道黏膜，提高分泌性免疫球蛋白A的含量，可有效清除病原體。故COVID-19暴發(fā)時(shí)期，居家時(shí)可適當(dāng)焚燒艾葉、蒼術(shù)等中藥進(jìn)行室內(nèi)環(huán)境消毒，外出需佩戴口罩，勤洗手，做好個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)。

3.3 未病先防——保護(hù)易感人群

未病先防是在疾病未發(fā)生之前采取各種措施積極預(yù)防。據(jù)調(diào)查，此次疫情中危重病例多為老年人或患有支氣管炎、心血管病等基礎(chǔ)疾病者[10]?？梢?jiàn)，正氣虛是感染疫邪的重要原因之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：通過(guò)飲食、精神、運(yùn)動(dòng)等方面的調(diào)養(yǎng)，可達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的。飲食方面，要做到五味調(diào)和，禁食生冷、辛辣食物，飲食有節(jié)，切勿暴飲暴食。精神方面，《素問(wèn)·上古天真論篇》云：“恬惔虛無(wú)，真氣從之；精神內(nèi)守，病安從來(lái)?！痹谝卟∑陂g，要保持心情舒暢，不盲目恐慌；提倡動(dòng)靜結(jié)合，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可疏通經(jīng)絡(luò)，強(qiáng)身健體。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，八段錦、五禽戲可以提升人體陽(yáng)氣，鍛煉肺功能，促進(jìn)疾病康復(fù)[11]。關(guān)于本病的中藥預(yù)防，需要因人而異，辨證論治，如：對(duì)于體質(zhì)偏虛的患者，可用玉屏風(fēng)散化裁以益氣固表?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦證實(shí)：玉屏風(fēng)散可以通過(guò)多種作用機(jī)制發(fā)揮免疫功能[12]；對(duì)于體質(zhì)偏濕的人，多使用藿香正氣散化裁以芳香化濕[13]。

4 中醫(yī)治療要點(diǎn)

4.1 祛邪與扶正

疾病過(guò)程中，正邪之間的主次關(guān)系在不斷變化，因此在治療時(shí)需分析正邪彼此間的盛衰情況，合理運(yùn)用祛邪、扶正，做到“扶正不留邪，祛邪不傷正”。疾病初期，邪氣未盛、正氣未虛時(shí)，應(yīng)以祛邪為主。《溫疫論》云：“大凡客邪貴乎早逐……愈后亦易平復(fù)?！币卟〉闹委熞鄰?qiáng)調(diào)早期祛邪為要，“先證而治”以截?cái)嗖∫颍刂萍膊〉陌l(fā)展[14-15]。該病以濕邪為主，濕性重濁黏膩，纏綿難愈，治宜芳香避穢。該病病位在肺，邪氣壅滯肺臟，易使肺氣痹阻不通，故需注意開(kāi)宣肺氣，使邪有出路。疾病中期，邪正相爭(zhēng)，易耗損正氣，此時(shí)邪氣漸盛，正氣漸虛，故祛邪時(shí)需注意調(diào)護(hù)正氣。扶助正氣可調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，加強(qiáng)機(jī)體的抗邪能力，間接達(dá)到祛邪之功。疾病危重期，邪氣亢盛，正氣虛弱，正氣無(wú)力抗邪于外，致使邪氣深入，病難向愈，此時(shí)應(yīng)扶正與祛邪并重。疾病恢復(fù)期，邪氣將盡，正氣虧虛，此時(shí)應(yīng)扶正為主，兼祛余邪。在扶正之時(shí)應(yīng)慎用滋膩礙胃之品，一方面恐滋膩留邪，無(wú)法徹底清除余邪；另一方面恐滋膩傷脾胃，不利于正氣恢復(fù)[16]。

4.2 區(qū)別體質(zhì)

薛生白《濕熱病篇》中提及“外邪傷人，必隨人身之氣而變”。疫病雖乃癘氣兼夾濕邪為患，但素體陽(yáng)盛之人，濕邪易從熱而化為濕熱；素體陰寒偏盛者，濕邪易從寒而化為寒濕?？梢?jiàn)，在疾病過(guò)程中，病邪的性質(zhì)可因體質(zhì)的不同而發(fā)生變化。體質(zhì)不同，其治法亦不盡相同，如：肝郁體質(zhì)者，易因情緒緊張導(dǎo)致病情加重，故在治療時(shí)可適當(dāng)合用疏肝解郁之品以緩解患者緊張情緒，促進(jìn)疾病的恢復(fù)；陽(yáng)虛體質(zhì)者，可酌情合用溫陽(yáng)的藥物以顧護(hù)陽(yáng)氣；陰虛體質(zhì)者，可加少量滋陰之藥以顧護(hù)陰液；陽(yáng)盛體質(zhì)者，邪易化熱化火，熱極動(dòng)風(fēng)，故在治療中可盡早運(yùn)用清熱解毒之品以截?cái)嗖?shì)；瘀血體質(zhì)者，在衛(wèi)分、氣分階段可以適量使用活血化瘀之品，以防止熱與血結(jié)而發(fā)生病變?？梢?jiàn)，區(qū)別體質(zhì)不僅能準(zhǔn)確地辨證論治，提高療效，還能做到先證而治，及早截?cái)嗖⌒?，阻止疾病進(jìn)一步演變。

5 瘥后防復(fù)策略

在糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物治療下，雖然不少COVID-19患者的病毒核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰、達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但仍有疲乏、飲食欠佳等不適，或遺留肺間質(zhì)、肺纖維化病變，甚至有的患者出院后時(shí)隔幾日復(fù)測(cè)病毒核酸又呈陽(yáng)性[17]。《景岳全書(shū)》曰：“新復(fù)之后，胃氣初醒，尤不可縱食?！薄秱菰醇吩唬骸胺膊⌒吗砸讼扔藐悅}(cāng)米少許……至胃氣復(fù)舊，然后少進(jìn)肉味?！笨梢?jiàn)，古代醫(yī)家都尤為重視病后顧護(hù)脾胃，認(rèn)為疾病初愈，脾胃尚弱，若盲目進(jìn)食大量肥甘厚味則易損傷脾胃，不利于病后正氣的恢復(fù)。除此之外，COVID-19乃濕性疫毒所致[18-19]，多數(shù)患者伴有納呆、腹瀉等消化道癥狀，說(shuō)明在疾病過(guò)程中脾胃已經(jīng)受損。若愈后不重視脾胃的調(diào)護(hù)，不僅不利于脾胃功能的恢復(fù)，還易導(dǎo)致COVID-19的復(fù)發(fā)。據(jù)臨床案例分析，對(duì)于很多COVID-19恢復(fù)期患者或治愈出院的患者，均給予中藥參苓白術(shù)散化裁，以調(diào)理脾胃，鞏固療效[20]。對(duì)于COVID-19愈后的患者，一方面要清淡飲食，避免滋膩傷胃；另一方面要健脾養(yǎng)胃，脾胃健則正氣得以復(fù)[21]。因此，COVID-19患者的瘥后防止復(fù)發(fā)尤為重要。中醫(yī)防治COVID-19應(yīng)該涵蓋未病時(shí)的預(yù)防、已病時(shí)的治療及病愈時(shí)的防止復(fù)發(fā)。

6 小 結(jié)

中醫(yī)在防治疫病方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。此次疫毒之邪雖不同于既往，但中醫(yī)古籍中有許多描述與其相似，可將中醫(yī)靈活運(yùn)用于此次疫病的防治。此外，中醫(yī)治病注重以人為本，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化診療，故在診治COVID-19過(guò)程中，不但要正確認(rèn)識(shí)該病的中醫(yī)病因病機(jī)，而且要基于每位患者的個(gè)人體質(zhì)，正確把握正邪之間的關(guān)系，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的特色。