中醫之“無形敘事”對敘事醫學的啟示

王婧琳 付新軍 李亞軍,2

1.陜西中醫藥大學人文管理學院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學中醫藥文化文獻研究中心，陜西咸陽 712046

敘事醫學致力于建立醫護工作者與患者之間的情感關聯，尋找主體間的自我，最終達到自然共情。相較醫學之“治病”，敘事醫學則將眼光拋向“治人”，通過考慮發展時序、捕捉獨特情節、分析因果偶然、斟酌倫理遠見實現主體間的情感耦合，使自我與他者在內心深處的相遇中蘇醒復活。在這一自我認知的醫學敘事行為中，人作為整合世界中意識的承擔者，不能單獨地認識和感知，個體的進退轉化往往由醫患人際悄然引發。因此，敘事醫學的引入使臨床回歸人文，這與中醫學整體觀念等思維方式及“大醫精誠”“醫者仁心”的醫德認識具有本質上的相融與契合[1]。盡管“敘事醫學”這一概念誕生于21 世紀初，實際上，千百年來，中醫一直在踐行著“敘事”理念，傳遞著人道主義醫療精神，探討中醫之敘事特點有助于促進敘事醫學的廣泛性與創造性發展。

1 “有形”敘事與“無形”敘事

“有形敘事”是敘事醫學的實踐載體。敘事醫學這一概念，由美國哥倫比亞內科學教授Rita Charon 于2001 年首次提出[2]，現代醫學“敘事”通常基于實踐載體發揮作用，如平行病歷的書寫、醫患面對面溝通等方式，也不僅限于文學寫作，一切創造性的、有形的表達方式如音樂、表演、美術都可作為再現醫療事故的方式[3]。“無形敘事”是敘事醫學的實踐目的，說到底就是醫療工作者與患者相互理解，醫者在有形的敘事訓練中逐漸形成無形的敘事習慣性思維，避免牽強敘事、流于形式的糟糕結果，保證了共情產生的有效性和持久性。如唐代孫思邈所言：“一心赴救，無作功夫形跡之心。”[4]相較敘事形式的客觀實在性和多樣性，由敘事技巧產生的敘事能力本質上還是為了回歸到精神層面上來——由“有形”載體最終過渡到“無形”敘事，即醫患雙方相互理解。這樣，醫患之間的溝通便有了保證：自我約束與自我審視。由雙方理解、互信的主觀意識支配各自的行動，在尊重客觀規律的前提下發揮主觀能動性，從而指導雙方醫療行為趨向價值平等，引導共同付出，共同決策。因此，我國敘事醫學的發展關鍵就在于如何將培養敘事能力的過程過渡到生成持續性敘事思維的結果，這就需要尋找由“有形”載體過渡到“無形”敘事的促進因素和轉變契機：中、西醫學理念優勢互補，尤其是在醫學人文方面的兼收并蓄，構建中國特色的衛生體系[5]。

2 中醫“無形敘事”理念之應用特點

在我國，由于就醫人數較多，醫護工作繁忙等情況，舉辦經常性敘事技巧培訓或每次就診過程都要借助平行病歷、視覺藝術等敘事載體并非現實，需要具體問題具體分析。中醫四診合參、見微知著的診療特點決定了其以關注人情，再現故事，回歸共情為核心線索，充分體現敘事醫學的3 個要素：關注、再現和歸屬。

2.1 四診合參，注重人情——關注

敘事醫學使醫師能夠在循證醫學的大背景下關注每個患者的獨特性，促使敘事醫學視域下疾痛和疾病概念的區別，由此契合以患者為中心的醫學實踐需求[6]。疾痛是對疾病更深層次的體驗，現代醫學在重點關注疾病的同時卻忽視了疾痛[7]。而作為中醫臨床準確辨證的前提，望、聞、問、切四診合參蘊含著整體性、動態性及個性化思維[8]，其決定了醫者有充分關注患者、獲得疾病有效信息的最大欲望，與患者主動溝通、尋求恰當的談話方式是中醫醫生獲知關于疾病最有價值信息的重要途徑。

西方醫學體格檢查重點在于部分篩查，判斷部位病變，而中醫則以整體觀念作為思維核心，整體審察是四診的關鍵[9]，具有生理和心理雙重維度的“人”是診療始終關注的主體。我國醫學史上存在眾多敘事醫學元素，大醫精誠的中醫醫德亦符合敘事醫學價值觀。早在春秋戰國時期，就有扁鵲以望、聞、問、切給魯公扈、趙齊嬰等人診疾，并試圖通過情感交流以打開患者心扉[10]。中醫望、聞、問、切貫穿診病始終，四診之間相互聯系、相互影響，且面對不同患者、不同場景，醫者可靈活掌握診斷順序。因此，醫生唯有時刻關注、體恤患者方能采集到準確病史，倘若脫離了四診的融合性與整體性，如但望不問或但問不望，只問只望卻不聞不切，這樣都是行不通的。醫者在望患者面色、舌象，切脈的同時，實際上也在一直與患者保持著言語溝通，由醫患雙方主導診治全過程，隨之共情自然產生。問診的不愉悅可能會導致患者產生尷尬、惱怒、急躁、焦慮等負面情緒，從而擾亂人體氣機平和，這對于中醫醫師準確得出診斷結論，正確判斷疾病性質的虛、實、寒、熱是致命性的。

色診往往反應體質，提示疾病病因病機、病性，推斷疾病預后，患者的消極情緒將會影響醫師對患者的面部望診，擾亂醫者對五色主病的判斷[11]：一個陽虛水泛的水腫患者，其面色本是“白”，此時由于過度激動而滿面通紅等都會掩蓋疾病的本質，進而可能影響醫者的正確辨證。此外，這些消極情緒反應到脈象上，則會影響脈診結論的準確性，擾亂醫者對病脈的歸類：一個平素體虛、不善言談的患者脈象偏緩、無力，此時若醫者言語犀利、措辭不當將導致患者緊張、尷尬，但診其脈，卻數而有力，與其平靜狀態下的真實脈象截然不同，最終影響疾病的治療。中醫始終以“和”為貴，醫患雙方只有平心靜氣，和諧溝通，才能保證機體氣血調勻，陰陽平和。《素問·脈要精微論》指出診脈應與四時合參，選取人體“陰氣未動，陽氣未散”[12]的平旦之時，實則強調醫患雙方都要處于情緒穩定、氣機平和的狀態中，和諧的醫患溝通既是達到人體平靜狀態的前提，也是醫患雙方共同努力的結果。

2.2 見微知著，“無形敘事”——再現與歸屬

敘事醫學認為，敘事素養是實現和諧關系構建、醫護職業和患者身份認同、主體思維模式和視域差異融合的綜合體現[13]，尊重個體差異、凝聚人文關懷以尋找疾病真相是敘事素養的直接體現。因此，在診療過程中，局部信息往往可推知整體情況，即“見微知著”，是準確收集信息的關鍵。中醫認為，“見微知著”的精髓在于：“通過隱約跡象的觀察，來預測疾病的動態變化，從而使人們早期干預疾病、扼殺疾病于萌芽之中成為可能。”[14]而這種準確的預測能力，實則是在考驗醫者“無形敘事”的能力，再現疾病故事的能力，這又與醫者高度集中的注意力和敏銳的洞察力密切相關。

在跟隨張明銳教授學習的過程中，亦有相同感受，“見微知著”不僅指醫者具有司外揣內的能力（如中醫認為，肝開竅于目，從患者眼睛的異常往往可推測出肝有病變），更在于醫者重視疾病故事中的每個要素、細節，從而對故事真相做出準確判斷。張教授診病期間，患者既能完全釋放情感，醫者又能耐心傾聽疾病的故事，同時給予患者適當反饋，在醫患雙方的共同努力下，疾病最終得到有效治療。在醫師主動、正確地引導下，雙方自然產生共情，一次和諧而高效的診療順利完成。而這一切，其實都源自醫者傾聽故事，給予敘事反饋和回歸“無形敘事”的能力，以及關注人情、再現故事和歸屬共情的過程。在張教授面前，患者的眼神、動作、語言都是疾病故事的要素，甚至那些令人惱怒的故事情節也都作為診斷的有效信息，需要醫者“見微知著”，以高度集中的注意力和敏銳的洞察力去識別和感受。他常講：“病人的一切表現都是癥狀。”張教授耐心傾聽疾病的故事，同時，他將平行病歷應用于中醫臨證教學。這里舉1 則醫案故事：

1例罹患干燥綜合征的中年女性患者來診室求診，其家屬代述，患者沒有眼淚、鼻涕、唾液，甚至上肢彎曲處都有裂口，且每隔20 min 必須滴1 次眼藥水，否則眼睛將無法轉動。曾嘗試激素治療效果不明顯，遍訪各地醫師尋求治療終是無果。一大早，患者女兒陪同患者走入診室，還沒等張教授開口詢問病情，患者便急匆匆地講：“我住在總統套間！”張教授微笑說道：“好，您坐這兒吧！”正當老師安靜切脈時，患者把他的手甩開，大聲說道：“你到底會不會看病！”張教授回憶，被甩開手的一瞬間，他并未感到尷尬或生氣，而是首先想到：患者的一切表現都是癥狀。他講：“發燒是癥狀，那發怒也是癥狀。考慮病人水不足是源于木太盛，木盛則水涸。”隨后，張教授堅定地對患者說：“你的病是可以治療的。”對于四處求醫無果，早已失去信心的患者來說，這句話對她的觸動非常大，她頓時平靜下來，輕輕坐到椅子上，同時主動把手重新放回到脈診臺上：“真的有辦法嗎？我已經治了5 年了！”從她的眼神里流露出一絲重燃的希望。

張教授將四診信息結合患者發怒的表現得出結論：該病的真相為木旺水涸，治療時切不能丟棄五行生克制化規律。他不僅為學生們講述了該患者的診治經過及平行病歷的記錄過程，同時將疾病病機也融入敘事中：“木盛五年之久，吸干水液；木盛又乘土侮金，且土衰則無力生金，金亦不能生水，那么水就沒有了根源，這樣必定會影響到整體，也包括心臟。因此，對應的治療也應為綜合治理。所以，首先‘補金伐木’，另外，木旺要泄肝，同時也要滋水，還要扶土。故處方以天冬、麥冬、生地、蘆根、白茅根來滋水涵木，泄肝則取以青皮、白芍。其中肝木太旺，欲先砍枝葉，因此重用白芍伐肝木，并佐以甘草緩急，取芍藥甘草湯之義。對于肺金來講，若欲扶金氣，就要宣發，用蘇葉、杏仁恢復肺的宣發功能，這叫‘扶金制木’。金本身就很弱了，故又以四君子湯補土生金。”服用五劑湯藥后，家屬告訴張教授，患者服藥后時哭時笑，先是嚎啕大哭，哭時發現5 年沒有的眼淚久別重逢，所以又笑了。聽了這話后，老師心里便有底了，確是藥已奏效。張教授分析：服藥后為什么會出現莫名痛哭？木氣過盛之后要吸水、侮金、乘土，現在用藥伐木、補金、扶土、滋水，木氣被伐，反侮肺金的力量就減少了，扶土之后，土能生金，金就開始變旺。肺應悲，所以當肺金功能恢復的時候，她莫名哭泣，由于金能生水，自然眼淚就有了。復診時，與上次蠻橫無理的樣子截然不同，患者彬彬有禮地鞠了一躬。望診其氣色明顯好轉，面部已有光澤。張教授講：“這是水在恢復時反應到面部的滋潤光澤。”再次診斷后，他調整了方子和五行力量的大小，又酌加生牡蠣，以深海之物滋水。這樣前后治療了半個多月，患者已有眼淚、鼻涕，再也不用不停地滴眼藥水。最后一次就診，患者又帶走十劑藥，服用完后，她的病在臨床上就算基本治愈了。

在梳理故事的同時，醫患雙方回歸“無形敘事”，體驗并享受著醫患共情所帶給他們的愉悅感和滿足感。在處方用藥前，張教授運用“四診合參”體會病情現狀，并通過“見微知著”對疾病產生準確的預判，隨后，腦海里生成“無形敘事”的病機邏輯，在書寫平行病歷的同時融入病機故事，最終分析美好結局的原因。因此，中醫診療在關注和再現這兩種敘事行為互惠互利的影響之下達到醫患和諧的頂峰——彼此之間的歸屬感[15]，這是“無形敘事”的真正價值。

3 中醫“無形敘事”理念對敘事醫學的借鑒意義

3.1 促進敘事醫學的廣泛性發展

平行病歷、圓桌會議、敘事訪談等實踐促進醫患加深合作，促進形成醫患共同決策的新模式，這些新事物的涌現無不說明敘事醫學發展迅速且廣泛[16]。作為有效的評估和干預手段，敘事醫學能促進情感療愈和治療依存性，提高患者生命質量[17]，而中醫學與西醫學各具優勢，包容性合作學習必將推進敘事醫學廣泛性發展，作為醫務工作者，應兼收并蓄，特別是在醫學人文方面，應發揮中、西醫學所長，“各美其美，美美與共”[18]，共同致力于身心治療，提高生命質量。此外，在慢性疾病診療方面，敘事醫學提倡還原患者病程發展的全貌，這與中醫之“整體觀”亦相符合[19]。因此，促進敘事醫學廣泛性發展應致力于不同理念的創造性結合與靈活性運用。

3.2 豐富敘事醫學的創造性內涵

敘事醫學實踐能力受益于馬克思主義人本論、實踐智慧和境遇倫理，其本身就具有創造性意義，為我國醫學道德實踐提供了客觀路徑[20]。醫患交往中，醫者帶著自身專業背景置身于患者故事的不確定性中,基于自己已有確定的醫學專業知識在患者主體的特殊疾病故事中產生敘事創造性[21]，這就決定了不同文化要素的加入必定可以豐富敘事醫學的創造性內涵。臨床醫學中的主觀性漂浮不定，客觀性不可窮盡，唯有主客間性（醫患共情）的佳境偶成才能形成和諧的醫患關系[22]，而中醫學認知思維與敘事醫學原理中的主客間性有著深刻的哲學關聯[23]，其“無形敘事”的診療思維亦是敘事醫學關注、再現和歸屬的充分體現，人的情感貫穿診療始終。因此，中醫“無形敘事”診療理念與實踐可豐富敘事醫學教育形式、技能技巧及人文精神，促進敘事醫學創造性發展。

敘事醫學的內涵在于愿意去傾聽患者的敘事,并為之采取各種行動，產生對醫患都有益的結果[24-25]。因此，與中醫實踐深入結合，對廣泛性、創造性發展敘事醫學具有重要意義[26]。中醫始終踐行以人為本的價值觀念并指導臨床實踐，且影響深遠，歷久彌新，其通過“四診合參、見微知著”關注人情，再現故事，最終回歸共情；通過融入病機、辨證、處方要素進行敘事醫學臨證教學；通過“無形敘事”過程生成以患者為主角的平行病歷，促使醫患雙方真正做到在精神層面上的理解，提高雙方對疾病的認知，改進醫患身心健康觀念，促進共同決策[26]。