周亞濱教授治療圍絕經期失眠經驗擷菁

趙晨宇 楊建飛，2 周亞濱，2 范增光

1.黑龍江中醫藥大學第一臨床醫學院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院心血管病二科，黑龍江哈爾濱 150040

圍絕經期是女性必經的生理階段，是指女性由卵巢功能衰退開始至絕經后1 年，這一時期由于性激素的變化，從而出現一系列身體及精神上的癥狀，包括失眠、頭痛、眩暈、急躁易怒、潮熱汗出等。研究表明約90%的圍絕經期女性會出現上述不適癥狀[1-2]。其中，尤以失眠者居多。據相關文獻統計，圍絕經期失眠已成為女性處于圍絕經期的一大困擾[3-4]。美國國立衛生研究院關于圍絕經期失眠的研究結論表明，更年期失眠的發生率達39%～47%[5]。在治療上，現代醫學主要采取藥物治療，包括激素替代療法、苯二氮類鎮靜催眠藥物以及抗焦慮抑郁藥[6]。各類催眠藥物易形成依賴性甚至成癮，且對睡眠的改善并不理想[7]。祖國醫學治療本病方式多樣靈活，臨床療效甚佳。一項臨床隨機試驗表明，針灸和艾灸在治療圍絕經期失眠中擁有良好的效果[8-9]。此外，中藥湯劑在本病的治療中起到了重要作用[10-12]。周亞濱教授擅長運用中藥治療心系疾病，于圍絕經期失眠診療上經驗獨到。本文將結合實際病案對周亞濱教授治療圍絕經期失眠的經驗進行總結。

1 中醫對圍絕經期失眠的認識

目前現存的中醫典籍中，并無關于“圍絕經期失眠”的明確記載，更多的是因證施治，結合其臨床癥狀體征，多歸屬于中醫內科學“不寐”的范疇[13]。但因其發生在婦人特殊生理時期，因此，可參照中醫婦科學中的“絕經前后諸證”“經斷前后諸證”來論治[14]。由于圍絕經期失眠患者發病時間和臨床特點具有特殊性，所以其病因病機相對特殊。

2 圍絕經期失眠的病因病機

不寐總的病因病機為陰陽失和[15]。主要責之陰虛不能納陽或陽盛不得入陰，其特征表現就是臟腑失和，因心為君主之官，主神明，神安則寐，神不安則寐差，是以不寐與心之關系十分密切，同時，余臟生理及功能的改變亦可引起不寐[16]。圍絕經期失眠與女性在這一時期的特殊生理體質有關。《素問·上古天真論》有云：“七七任脈虛，太沖脈少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”此條文言簡意賅地說明了圍絕經期女性特有的沖任虛少的生理狀態。正因如此，陰陽失衡所表現出的臟腑不和就更為明顯，不寐的病變臟腑首先在心，而圍絕經期女性又處于腎臟虧虛的生理狀態，所以心腎皆為病變之主臟，心腎不交，更易發生不寐[17-18]。

周亞濱教授認為此病病因除了責之沖任外，首當其沖的便是心與腎的功能失調，腎陰虧于下，心火盛于上，心火不能下交于腎，心腎陰陽水火無法協調，心腎不交，不寐由此而生。此外，因為圍絕經期女性腎精不足，從而引起肝陰不足，則肝火亢盛，又加之此年齡段女性多伴有情志失調，或過喜或過悲，由此肝的疏泄功能失常，肝失調達，郁郁不舒，不寐發生。

周亞濱教授臨證時還指出腎精不足可引起心氣虛弱，心失所養，進一步導致脾的運化和統血功能的異常，致心脾兩虛。圍絕經期女性思慮過甚，氣血耗傷，進一步影響了脾的生理功能。且本病病程較長，而脾身為氣血生化之源，在病程中受到的損害也不可忽視。

綜上所述，周亞濱教授認為圍絕經期失眠的病機關鍵在于腎精虧虛引起的心氣虛和肝氣郁，病位在心、腎、肝、脾。本質上仍為本虛標實之證，本虛是氣血之虛以及陰虛，標實則為痰火、瘀血等。

3 周亞濱教授治療圍絕經期失眠的治則、方藥

3.1 治療原則

結合病因病機，周亞濱教授提出治療時應以交通心腎為基本原則，同時疏肝泄熱和健脾益氣并行。

3.2 隨證選方靈活診治

3.2.1 柴胡加龍骨牡蠣湯加減 周亞濱教授認為圍絕經期失眠臨床表現與現代醫學中“心臟神經官能癥”表現較為相似，臟腑的器質性病變較為少見。柴胡加龍骨牡蠣湯出自著名醫學典籍《傷寒論》，臨床上應用廣泛，常用來治療心、腦系疾病及神志心理疾病[19]。本方除有和解少陽之功用外，其重鎮安神、疏肝解郁瀉火的功效亦很顯著[20]。方中小柴胡湯疏肝瀉火、調暢氣機，龍骨牡蠣鎮靜安神，人參扶正補虛，桂枝、半夏助陽化氣的同時亦有健脾之功。諸藥合用，共奏良效。周亞濱教授在運用此方治療圍絕經期失眠時，常佐以茯神、夜交藤、酸棗仁、遠志、柏子仁、炙百合等安神之品，療效更佳。患者伴有汗出時，加浮小麥、烏梅炭；情志郁結時，加入郁金、香附；陽虛者，加入桔梗、升麻升舉陽氣；血瘀者，加活血化瘀之三七、丹參、水蛭、桃仁、紅花等。若患者便溏伴胃脘部不適，則去大黃，加入山藥、薏苡仁、白術等健脾和胃之品。

3.2.2 養心湯加減 周亞濱教授治療圍絕經期失眠另一有效驗方是養心湯。養心湯出自明代醫家王肯堂所著的《證治準繩》[21]，由黃芪、茯神、白茯苓、半夏、當歸、川芎、遠志、酸棗仁、肉桂、柏子仁、五味子、人參、甘草組成。程波等[22]做了關于養心湯治療失眠的臨床研究，得到了養心湯可改善患者睡眠質量的結論。周亞濱教授圍繞本病心脾兩虛之精髓，將女子沖任空虛所致的氣血乏竭一并考慮進去，運用此方為基礎方組方，寧心安神之外，又能健脾益氣養血。對于重度不寐患者，除了方中原有的遠志、柏子仁、酸棗仁之外，通常加入夜交藤、炙百合來增強安神的效力；夜寐汗出者，加入浮小麥；血瘀者，合用桃紅四物湯以及三七、丹參等。此外，由于患者久病傷及脾胃，對于食少納呆便溏患者，加入白術、山藥、薏苡仁來顧護脾胃，對于食積難消致脾胃嘈雜不和者，加入焦山楂、神曲、雞內金等藥物來消食導滯。

4 病案兩則

病案1：患者，女，54 歲，2019 年11 月18 日于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院周亞濱教授門診就診。患者自訴失眠3 個月余，口干心煩，手足心熱，潮熱汗出，氣短，食少，排尿無力，尿不盡，便不成形。測得血壓為126/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。觀舌相按脈象：舌紅，苔白膩，脈沉細。患者絕經1 年，既往雙腎結石病史，肺氣腫病史，尿路感染病史，抗生素靜脈滴注1 周未見好轉。中醫辨證為不寐，肝郁氣虛證。治法：疏肝補氣、寧心安神。處方：柴胡10 g、桂枝10 g、白芍20 g、半夏15 g、黃芩15 g、大黃5 g、龍骨20 g、牡蠣20 g、酸棗仁30 g、遠志20 g、茯神30 g、夜交藤30 g、石韋20 g、馬齒莧20 g、車前子30 g、益母草30 g、蒲公英30 g、紫花地丁30 g、三棱15 g、莪術15 g、木通30 g、炙甘草15 g。7 劑，水煎服，每日2 次，早晚餐后溫服。2019 年11 月28 日二診：睡眠略改善，排尿無力明顯緩解，但仍有大便不成形，伴有畏寒，故去大黃，加附子10 g，7 劑，水煎服，服法同前。2019 年12 月5 日三診：睡眠改善明顯，小便利，大便成形，故去石韋、木通、車前子、馬齒莧、蒲公英、紫花地丁、三棱、莪術，加山藥10 g、薏苡仁10 g、炒白術10 g，7 劑，水煎服，服法同前。2019 年12 月12 日四診：患者寐可，精神佳。建議患者原方服用14 劑以鞏固病情，并囑患者注意起居調養。

按：患者年過不惑，處于沖任虛少、天癸已竭、腎氣衰微的階段。患者主訴為“失眠3 個月余”，由此可診斷為不寐，主要病變部位責之心，病機根本為陰陽失調。陰虛為本，陽亢為標，正虛而邪盛。患者肝的疏泄功能失常，肝氣郁結化而為火，故出現心煩、潮熱汗出、手足心熱等癥狀。周亞濱教授結合患者主訴和發病年齡，判斷為本虛標實之證，以柴胡加龍骨牡蠣湯為基礎方進行加減來治療。此方中龍骨牡蠣，重鎮安神效力強，又因患者不寐的頑固難愈，再入酸棗仁、遠志、茯神、夜交藤以增加寧心安神之效。腎為先天之本，腎精虛衰，故出現氣短，人參可大補元氣。桂枝既能溫陽化氣利水，使小便通暢，又能助柴胡調暢一身氣機，疏肝解郁[23]。茯苓既有健脾寧心之功，又可治療小便不利。車前子是利尿通淋常用藥，有“利小便以實大便”之妙用，配石韋、木通，通暢小便，佐以益母草也是取其溫陽利水之意。結合患者口干心煩等癥，辨證尿路感染為熱蘊于內，故用馬齒莧、紫花地丁、蒲公英來清熱解毒，以彌補抗生素未盡之意。方中大黃亦兼有清熱解毒之功效。三棱、莪術則是基于患者心煩易怒的癥狀，結合患者苔白膩所提示的食積之象，用以行氣除煩，消積導滯。二診時患者大便仍不成形，故去大黃；且伴有畏寒，故加附子10 g 溫陽散寒。三診患者排尿正常，故將清熱、利尿之藥盡數去掉，此時邪氣已去，未免藥性峻烈傷及脾胃，故加入山藥、薏苡仁、炒白術來健脾和胃，頤養后天之本。四診時患者雖諸癥已除，但仍應遵循“病后防復”原則[24]，故建議患者按三診時方藥復服前劑。

病案2：患者，女，49 歲，2020 年10 月12 日于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院周亞濱教授門診就診。患者自訴寐差半年余，伴有心慌氣短，手足不溫，二便及飲食尚可。測得血壓為125/85 mmHg。患者自備心電圖報告示：竇性心動過緩。查其舌脈：舌紅，苔薄，脈細。患者絕經半年。中醫辨證為不寐，心氣虧虛證。治法：益氣養心、寧心安神。處方：黃芪50 g、黨參15 g、生曬參10 g、生地黃15 g、麥冬15 g、五味子15 g、麻黃10 g、細辛8 g、附子20 g、肉桂20 g、瓜蔞20 g、薤白20 g、丹參20 g、川芎15 g、枳實10 g、厚樸10 g、棗仁30 g、遠志20 g、茯神30 g、夜交藤30 g、炙甘草15 g。7 劑，水煎服，每日2 次，早晚餐后溫服。2020 年10 月19 日二診：由就診前無法入睡改善為夜間可睡3～4 h，心慌及氣短緩解明顯，手足不溫改善，故去附子，7 劑，水煎服，服法同前。2020 年10 月26 日三診：夜間平均可睡5 h，余佳，改肉桂為10 g，7 劑，制成水丸，每日3 次，餐后服用以鞏固病情。

按：患者年近五旬，天癸已竭，氣血虧損。患者主訴“寐差半年余”，即可診斷為不寐。結合患者檢查結果以及臨床癥狀，判斷患者為標本皆虛證候，因此采用養心湯化裁進行治療，方中麻黃細辛附子湯旨在通陽升陽，枳實薤白桂枝湯是治療心動過緩的常用方劑，將方中桂枝改成肉桂，更能溫通經脈，引火達于四末。考慮到患者的年齡和生理狀況，加用丹參以活血，諸藥共用，補益氣血、養心安神之功效得以充分發揮。二診時患者手足不溫改善，基于《內經》“有故無隕，亦無隕也”的理論[25]，恐附子過服適得其反，故去掉。三診時患者諸癥均顯著改善，因此調整肉桂劑量為10 g，且基于本病的纏綿難愈性，制成水丸以穩固療效。

5 小結

上述兩則病案詮釋了周亞濱教授治療圍絕經期失眠的辨證思路。周亞濱教授治療本病時，首辨虛實，采取補虛瀉實、調整陰陽的基本原則。實證時，以疏肝泄熱為主，兼以補腎寧心，調和脾胃。患者虛證明顯時，則由心脾入手，補心氣之虛，助脾運化。

較之西醫艾司唑侖、黛力新等藥物，中醫藥治療圍絕經期失眠效果佳，副作用小，不會產生藥物依賴性，同時秉持個體化診療原則，兼顧患者伴隨癥狀的改善[26]。目前中醫藥治療圍絕經期失眠已被廣大患者群所接受，但相應的臨床研究還不夠深入，藥物作用機制也尚不明確，故而日后應該將研究重心放在其臨床試驗和機制上，以期能以強有力的數據支撐中醫藥在此病治療上的發展，使更多同類型患者受益。