基于黃元御“一氣周流”理論從補益肝腎論治中風

劉澤華 閆詠梅 李 濤 王 豆

1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院腦病科，陜西咸陽 712046

中風是以卒然昏撲、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言語不利為主癥的病癥，又因其發病突然，亦稱之為“卒中”。現代醫學中的急性腦血管病與其相似，臨床可參照中風論治[1]。目前，中風已然成為我國成年人死亡和殘疾的首要原因[2]。據我國腦卒中防治報告統計，中國40 歲以上人群中患中風人數約為1318 萬，我國中風發病負擔有爆發式增長的態勢[3]。面對中風患者基數如此之大的救治壓力，臨床青年中醫師應在對癥常規治療之余，深入經典，以中醫思維深入辨治中風之經緯。黃元御為清代康熙乾隆年間御醫，其開創的“一氣周流”理論，以“左路木火升發，右路金水斂降，中土之氣斡旋”為基本結構[4]，認為人身之“一氣”源于先天元氣，動于后天中氣，且中土之氣是氣機升降的樞軸，分為脾土升清，胃土降濁，在升降之中由“一氣”化生木火金水四象，中氣的升降正常與否直接影響其余四象的運行[5]，從而形成了中土脾胃升降斡旋，帶動肝心左升、肺腎右降的“一氣周流”生理循環圈[6]。黃元御以“一氣周流”的全局出發，從中氣陰陽升降入手，判斷人體氣機郁滯的環節，采用扶陽益氣，執中培土為法，增益“一氣周流”的動力，從而闡釋了人體生理的正常運轉和病理的病機治則。黃元御該理論思想執簡馭繁，對中風病的辨治頗具指導意義，本文基于“一氣周流”理論探討中風病的病機及治法，以供臨證校驗。

1 基于黃元御“一氣周流”理論的中風病機探析

1.1 從歷代醫家著述初探中風病機

夫醫每查乎一病一證，必明病機，知臟腑，了陰陽。中風者，歷代醫家著述頗多，《靈樞·刺節真邪》云：“虛邪偏客于半身，其入深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”[7]《金匱要略》云：“風之為病，當半身不遂。”并認為“脈絡空虛，賊邪不泄”，其立論直指：“內虛邪中。”[8]李東垣《醫學發明》云：“中風者，乃本氣自病也。”其立法以本氣虛外受風邪中之[9]。朱丹溪《丹溪心法·論中風》云：“中風大率主血虛有痰。”[10]張景岳《景岳全書·非風》云：“非風一證，實時人所謂中風證也，本皆內傷積損頹敗而然。”“凡非風證未有不因表里俱虛而病者也，治此之法，只當以培補元氣為主。”其主張半身不遂大體屬氣虛，易中風之名，提倡“非風”致病，論內虛為本[11]。葉天士《臨證指南醫案·中風》云：“內風乃身中陽氣之變動，肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起。”[12]再至后世王清任詳論“半身不遂乃一虧損五成元氣之病”。諸位先賢所述，各有偏主，對中風病機及治法論述各異，呈現出流派眾多，百家爭鳴的盛況，黃元御繼承了前賢的理論精華，刪繁就簡，直指諸家所論中風病機之本，認為中風病雖累及多個臟腑，癥狀繁雜，但歷代所言中風機制，似皆言一字“虛”論，故而創立“一氣周流、土樞四象”的一體觀，從總體上辨思中風虛損之因可糾于水寒土濕、木郁生風[13]，并對中風補益之法有其獨到見地，故而基于此理論探究從補益肝腎論治中風。

1.2 從“一氣周流、土樞四象”的一體觀辨思中風

審之一病，當論于臟腑，溯委窮源，不過六氣，黃元御言：“人之六氣，不病則不見，凡一經病，則一經之氣見。病則或風、或火、或濕、或燥、或熱、或寒，六氣不相交濟，是以一氣獨見。”[14]為辨思中風病的肝木厥陰風盛之緣由，黃元御又言：“以此氣之偏盛，定緣彼氣之偏虛。如厥陰風盛者，土金之虛也。”[14]此義之簡，初學五行相乘相侮時已知之，厥陰風木盛當乘土侮金。再思之人乃五臟一體，牽一發動全身，五行之生克當見病機之原委，黃元御云：“土為四維之中氣，木火之能生長者，太陰己土之陽升也；金水之能收藏者，陽明戊土之陰降也。中氣旺則戊己轉運而土和，中氣衰則脾胃濕盛而不運。”[14]思其木土關系，因為中氣虛衰，己土不能陽升，樞機不利，左升之運轉受其阻礙，故而肝木曲直不得其常，木郁而生風。再探之，究之一氣之偏盛，亦源于虛。“厥陰能生，則陽氣左升而木榮，其風盛者，生意之不遂也”[14]。人之一氣，在乎四象流轉順暢則陰陽和合，中風者生意不遂，源于中氣虛衰，深究虧虛其根本，可從天人一體觀出發，取象而比類，世人皆知天地間“冬水閉藏，一得春風鼓動，陽從地起，生意乃萌”[14]。此乃自然之理，自然木土關系在于，“然土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達，實賴土氣以達焉”[14]。自然界木土之升達需要陽從地起，比之于人，則木土左升之氣必根于腎中坎水之元陽，故而黃元御總結為：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土。水土溫和，則肝木發榮，木靜而風恬。”[14]此為生理無病之常態；若“水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風生”[14]。此為病理風動之異象。是故從“一氣周流、土樞四象”的一體觀可總結中風為元氣虧損，中氣虛衰，水寒土濕、木郁生風進而導致樞機不利、厥陰風盛、生發不遂，病為中風。

1.3 用黃元御“一氣周流”思想深究中風病機

《中醫內科學》中提到，中風病機主要為“陰陽失調，氣血逆亂；氣血不足或肝腎陰虛是致病之本”[1]，此論述雖簡單明了利于初學者掌握，但仍可進一步深究其內在機制，并且總言“肝腎陰虛”似乎有待商榷。今從“一氣周流溯六氣原委”的角度思考，中醫內科教材所言“陰陽失調氣血逆亂”乃“一氣周流”中厥陰風盛之卒現，風之起乃木之郁，木氣不能生長，責之水寒土濕，土濕當中氣虛衰，脾土不運，故而導致“氣血不足”[15]；腎中坎水之元陽乃人之根本，水寒自是不能發榮，黃元御總結為“寒水侮土，土敗不能行氣于四肢，一當七情內傷，八風外襲，則病中風”[14]。

再來分析“肝腎陰虛是致病之本”一句，腎水枯竭，肝腎同源，肝腎陰虛當有木氣不能生長。然而，水枯者，臨床必有之，但不可以此簡一而論，如是肝腎陰虛之證者當用滋補肝腎之法，但萬不可皆言肝腎陰虛，皆用以“滋補”肝腎。中風家肝腎之虧，絕非“陰虛”一途可蓋言，縱觀歷代名醫論治中風，認為致病之本皆在陰陽兩虛、氣血兩虛、脾腎虧虛、肝腎虧虛[16]，求同存異，大可重言一字“虛”論，就人之六氣整體而言，厥陰風木一氣之偏盛，亦源于虛；就中風病而言，半身不遂易中風之名大體屬氣虛，此處的“氣虛”仍可歸咎于水寒木郁，其意當指腎中元氣虧損及肝氣疏泄失司。誠如王清任[17]所言佐證：半身不遂，虧損元氣是其本源。人之元氣當運行散于全身，十成元氣行之左右半身各分五成。元氣當司四肢軀體行躍坐臥。人有力乃元氣充沛，行動乏力示氣有所失，當元氣枯竭則壽終。今有人已虧二成元氣，身存八成，其人行動無異于常人。有人若元氣大損其半，左右各分得四分之一，其人肢體尚可行動，但氣虧之象已彰顯無遺。可知元氣有失，四肢百骸其經絡脈道亦當不充，人之余氣僅可充于左右其一。其氣不達之半身當難動分毫，故稱之半身不遂。

總而言之，從“一氣周流”角度認識中風病機當屬土濕樞機不利，導致氣虛不足為主，責于水寒侮土，不能生長木氣，陽不能左升，木之生意郁而厥陰風盛，故陰陽失調、氣血逆亂。氣虛土濕當問首罪，肝腎當補乃是宿根。

2 基于黃元御“一氣周流”理論的中風治法探討

2.1 從“腎脾肝之左升與元氣”議中風治法

黃元御既言中風之本在氣虛土濕，咎于水寒木郁，故治病求本當以“補益肝腎法”治療中風，且黃元御對“補益肝腎”有其獨到見解以示后學。在“一氣周流”的理論框架內當知“補益肝腎”絕非僅僅“滋補肝腎”，乃從病機出發，揪其源而論其治，補益肝腎要以調暢“一氣周流”左路腎脾肝之升發為抓手，以培補元氣為根本。“滋補肝腎”當是肝腎陰虛，即所謂陰虛風動，是其證用其法，不做多述，誠不可以此蓋言中風者。中風病機中言氣虛者，乃虧損元氣也，“元氣者，是人生命活動之原動力，由腎藏的先天之精所化生。元氣生成之后又依賴脾胃化生的水谷精氣以不斷培育和補充”[18]。可以說元氣源于先天，而長于后天，與腎和脾胃密切相關。人之生老已，元氣恒耗，中風家元氣虧損，中氣虛衰，可咎于腎脾。其一責于腎水者，腎中先天之精，難以補益，若有所害，當是坎中元陽未能溫寒水，水寒侮土，土濕不能行氣也，故治療時補腎亦非滋水枯，乃溫水寒也；其二責于脾土者，生理狀態下脾土左旋，生發之令暢，水升而化血，溫暖而生乙木，肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發，病理狀態下土濕樞機不利，導致后天水谷之精乏源，中氣虛矣，并且生發之令受阻，生意被郁，血不得溫生與輸布，肝氣不得生發，肝氣半升郁而風盛，故治療時元氣亦可從后天中氣代而補益，樞機土氣不升固賴木氣以升之，補肝亦當益氣解郁條暢樞機[19]。總之中風病施以補益肝腎法當注重“腎脾肝之左升與元氣”，補腎并非僅“滋水枯”，而要“溫水寒”，健脾土中氣以壯元氣，解肝木之郁以利樞機。

2.2 補益肝腎究竟當如何補益

前有言水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而生風。分析此句深意，正如李中梓所言“治風先治血，血行風自滅”[20]，意在治病求本，見肝木之風當知根本在于腎脾之水土，其闡釋了肝風與肝脾之血、脾之氣血、腎之精甚是有關。故而治療中風予以補益肝腎，一者直言補益精血，乙癸同源滋補肝腎以治之；二者溫寒水以燥脾土，先天之精元陽得溫補，當可陽升而不侮土，脾之后天氣血得以充沛，使中氣不敗，元氣得充；三者直接益氣、升達肝氣，以調暢樞機，血得溫生又得行暢，郁淤得解。

2.3 從中風兼癥述補益肝腎

中風之病亦有得燥熱征象者，是否亦為水寒土濕？黃元御言：“土濕則腎水必寒，其中亦有濕郁而生熱者。然熱在上而不在下，熱在肝膽而不在脾腎，而肝膽之燥熱，究不及脾腎寒濕者之多，總宜溫燥水土，以達肝木之郁。”[14]確實臨床所見燥熱者，征象在眩暈頭疼，耳鳴面赤，躁動不安，舌紅苔黃，脈弦有力。對于此等兼癥，黃元御論其治法為：“上之燥，亦因于下之濕。中風之家，血枯筋縮，使己土不濕，則木榮血暢，骨弱筋柔，風自何來。”[14]可見從水寒土濕的角度分析亦能抓住外在癥狀的內在本質，治法予以補益肝腎使腎水溫煦、脾土不濕、肝木暢達，從而諸癥得解。

至于口眼歪斜、口角流涎、大便不通、小便失禁、言語謇澀等臨床癥狀，往圣先賢亦有詳論，可從氣虛補益論治[21]，如王清任[17]言：若見口眼歪斜者，乃為歪斜之側臉乏氣，乏氣則瞼胞不抬，眼外角下抽；患臉口唇乏氣，側臉口角上抽。兩抽轉動，當視如歪斜。由此可知口眼歪斜的病因在于氣虛以至于頭面無氣之上達。口角流涎者，應亦屬氣虛，口唇無氣不合，涎無氣不固，自是外流。病兼見大便不通，思之患臥半身不遂者，責于氣虛，腸腹亦是無氣力，大便定是無力推行。臨證有患者兼見小便失禁，而無尿痛者，責于氣虛遺尿。斯有患者兼舌強難語，其身失氣五成，口舌亦當如是，無氣可動以至言語謇澀。此等兼癥，均當治以補氣，亦當以元氣虧損為論，以調暢“一氣周流”左路腎脾肝之升發為根本，從補益肝腎論治，溫腎水以煦元陽，燥脾土以固中氣，益肝氣以利樞機。若有證見血枯筋燥者，亦當行滋補肝腎，但當用藥有度[22]，以防滋濕伐陽，中氣若敗，則回天乏術。

一言以蔽之，臨證運用“一氣周流”理論在中風病施治時，當以“補益肝腎”為法，著眼于調暢“一氣周流”左半路“腎脾肝之左升”達到元氣充沛、氣機舒暢的作用，具體遣方時需謹記補益肝腎并非僅有滋補一途，而要溫腎水之寒以煦元陽，健脾土中氣以壯元氣，解肝木之郁以利樞機，方可藥達病本，事半功倍，諸癥得消。

3 結語

中風病的治療應采用中西醫相互補充，取二者之長以提高臨床療效，中醫治療能從整體上調整機體的機能，促進功能恢復[23]。青年中醫師應當在臨床辨治中風時善用中醫思維闡釋原委，以中醫治法增強療效。中風的病理性質多屬本虛標實是歷代醫家的共識，發病之初，邪氣熾盛氣血上菀，以標實為主；在邪氣猛攻之下，正氣潰敗，可以正虛為主；后期因正氣尚未恢復，邪氣獨留，可留有后遺癥[1]。正虛貫穿中風的始終，與預后密切相關，其中正氣潰敗尤以元氣虧損，中氣虛衰為根本。黃元御“一氣周流”理論強調從整體認識人體的生理病理，辨治中風時注重腎脾肝之間的協同聯系，尤偏重從中氣入手扶陽益氣，主張左右分治[24]，左以桂枝烏苓湯，右以黃芪姜苓湯，處方多遵仲景之意，主張藥簡而效達[25]，并創立了熨法治療中風后肢體攣縮，以達到消散寒濕、柔和筋脈、溫暢經絡之效。通過學習黃元御“一氣周流”理論，在臨床施治中風患者時，應當時刻牢記天人一體，使中氣健旺、四維周流舒暢方可治病于本，病機緊抓中氣虧虛，水寒土濕，木郁生風；治療當以補益肝腎為法，溫水寒以燥脾土，健中氣以壯元氣，解肝郁以利樞機；遣方用藥當罕用大量滋補之品，而是以中氣脾土為樞軸補益肝腎，投以桂枝、首烏、茯苓、芍藥、黃芪、半夏、蓯蓉等溫通疏豁、沖和淡蕩之藥，達到溫腎水、燥脾土、益肝氣之功，實現水土溫和，肝木發榮，木靜風恬的良好預后。黃元御“一氣周流”理論善法經典又創新意，為臨床治療中風開拓了思路，值得進一步挖掘學習。