中醫外治法對炎性腸病的免疫調節機制研究進展

焦 誼 張英琦 魯夢倩 于天源 劉志鳳 劉 迪

1.北京中醫藥大學針灸推拿學院，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院針灸科，北京 100078

炎性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一種慢性、炎癥性、自身免疫性疾病，包括潰瘍性結腸炎和克羅恩病，臨床表現為腹痛、腹瀉、黏液膿血便等癥狀。近十年來，IBD 發病率不斷上升，東亞地區患病率最高可達0.05%[1]，癌變率高達15.00%[2]。其中免疫失調在IBD的發生、發展、轉歸過程中發揮重要作用，包括上皮細胞損傷、腸道菌群失調、細胞固有層浸潤[3]。中醫外治法能調控腸道免疫機制，增強免疫力，緩解IBD，正所謂正氣存內，邪不可干。本文從IBD的炎癥免疫調節角度，綜述針刺、艾灸、推拿及中藥灌腸療法等中醫外治法治療IBD的機制。

1 針刺治療IBD的免疫機制

穴位是臟腑經絡之氣輸注體表的特殊部位，刺激相關穴位，可激發機體潛能，調節胃腸功能。針刺調節IBD的免疫機制可能是對經絡和臟腑之間的聯系進行調節。目前研究IBD 最經典的是輔助性T 細胞17（helper T cell 17，Th17）和調節性T 細胞（regulatory T cell，Treg）之間的平衡，針刺治療IBD 還涉及Toll 樣受體（Toll-like receptor，TLR）、核因子κB（nuclear factorκB，NF-κB）、瞬時感受器電位V1（transient receptor potential V1，TRPV1）等多個信號通路。

1.1 調節Treg/Th17 平衡以調控免疫微環境

Th17 和Treg 均來源于CD4+T 細胞，兩者相互制約維持機體免疫系統平衡，當Treg/Th17 平衡被打破，會引起多種自身免疫性疾病[4]。Sun 等[5]推測電針通過重新平衡Treg/Th17 軸來調節腸道免疫反應，抑制Th17、TLR4、TLR2、維甲酸相關孤獨受體γt 及促炎癥細胞因子的表達，促進Treg、轉化生長因子β、叉頭框蛋白P3 及抗炎因子的表達。

1.2 抑制TLR4/NF-κB 信號通路調控炎癥免疫反應

TLR4 釋放促炎性細胞因子，增加毛細血管通透性，引起淋巴細胞浸潤，發揮免疫應答作用。NF-κB是一種轉導腸道炎癥的關鍵分子，與促炎性細胞因子相互調節，放大炎癥反應。電針治療后血清白細胞介素（interleukin，IL）-4、IL-10 水平升高，結腸組織TLR4、髓樣分化因子88、NF-κB 水平降低，提示電針可能通過抑制TLR4/NF-κB 信號通路控制炎癥反應[6]。李皓月等[7]的研究驗證了這一結論。

1.3 抑制氧化應激和內質網應激反應調控炎癥免疫反應

針刺可直接產生抗炎因子起到抗炎作用，還可能通過抗氧化和抗內質網應激反應改善IBD 炎癥反應[8]。Goes 等[9]通過測定結腸髓過氧化物酶活性及丙二醛、一氧化氮合酶、IL-1β、IL-10 水平，推測電針具有抗氧化作用。

1.4 調節TRPV1 通道緩解內臟敏感性

針刺對IBD的治療作用與TRPV1的介導密切相關，Su 等[10]應用TRPV1 基因敲除小鼠發現電針與胃運動效應之間存在“強度-反應”關系，TRPV1 受體參與了電針對胃運動的調節。尹業輝[11]通過對脊神經節高通量測序發現，電針通過干預Adcy4、Adrb2、Plch2等基因及cAMP-PKA（cGMP-PKG）代謝通路調控TRPV1的功能，達到緩解直腸、結腸高敏感的效應。

2 艾灸治療IBD的免疫機制

艾灸以溫熱感刺激皮膚，起到溫通經脈，活血逐瘀，回陽固脫的作用。灸法可以調整臟腑功能，增強免疫功能，具有治療慢性疾病和預防保健作用。艾灸涉及的機制包括Th1/Th2、Treg/Th17 細胞的平衡，NF-κB信號通路、TRPV1 信號通路及TIR 結構域的接頭分子（TIR domain-containing adaptor，TRIF）介導的TLR信號通路。

2.1 調節Th1/Th2、Treg/Th17 細胞平衡調控免疫微平衡

陳艷萍[12]研究發現隔藥灸能夠下調結腸IL-12、γ 干擾素水平，上調IL-4、IL-10 水平，調節Th1/Th2細胞平衡，改善免疫功能。Zhao 等[13]臨床研究發現艾灸能調節患者黏膜中Th17 和Treg 細胞的比例，恢復免疫細胞亞群之間的平衡。于千惠等[14]證明聯合艾灸治療能有效改善結腸炎病理損傷，下調IL-6 表達，對腸黏膜有抗炎修復作用。

2.2 抑制TLR4/TRIF、NF-κB 通路調控炎癥反應

艾灸通過調控TLR4/TRIF、NF-κB 通路的表達，發揮抗炎作用。楊玲等[15]發現溫和灸與隔藥灸能下調TLR4、TRIF、腫瘤壞死因子受體相關因子6、干擾素調節因子3 蛋白表達，降低潰瘍性結腸炎的炎癥反應。趙繼夢等[16]推測隔藥灸通過抑制NF-κB 通路減少促炎性細胞因子的釋放，減輕結腸炎癥反應。

2.3 調節微RNA 調控炎癥免疫反應

微RNA（microRNA，miRNA）是調控細胞增殖、細胞自噬、凋亡等功能的非編碼RNA 分子，IBD 活動期與腸上皮細胞miRNA 關系密切，通過調控相關蛋白表達介導炎癥反應的發生[17]。顧沐恩等[18]用RNA-Seq技術檢測大鼠結腸組織miRNA 表達譜，結腸炎病理狀態下表達量改變的miR-139-5p、miR-204、miR-184均可被艾灸逆轉，預測靶基因相關通路與結腸炎的免疫炎癥密切相關。

2.4 調節TRP 通道調控炎癥免疫反應

艾灸治療IBD的局部啟動機制可能為調節穴區TRPV1、TRPV3的水平[19]。穆敬平等[20]證明艾灸降低結腸黏膜肥大細胞脫顆粒率及結腸TRPV1 蛋白和mRNA。阻斷TRPV1 信號通路發現艾灸抗炎作用與TRPV1有關[21]，在艾灸溫度達到43℃時參與抗炎反應[22]。

3 推拿治療IBD的免疫機制

推拿施加摩、揉、推、點、按等手法，產生機械刺激和溫熱刺激，調理脾胃功能，調整免疫系統，促進腸黏膜炎癥吸收及潰瘍面修復。臨床觀察證實推拿通過減輕炎癥反應緩解IBD[23]，可能涉及的機制有恢復神經網絡系統，調節絲裂原激活蛋白激酶（mitogen-activation protein kinase，MAPK）/胞外信號調節激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）通路。

3.1 恢復神經網絡系統調控免疫反應

有研究表明推拿能修復十二指腸[24]、空腸[25]、回腸[26]黏膜結構。趙祥等[27]發現腹部推拿手法有利于腸神經系統-卡哈爾間質細胞網絡結構恢復和神經纖維數量的增加，增加膽堿能神經纖維、氮能神經網絡、卡哈爾間質細胞網絡。

3.2 調節MAPK 信號通路抑制神經細胞凋亡

MAPK 信號轉導與炎癥反應、細胞免疫調節相關，研究證明腹部推拿能下調MAPK、ERK 等蛋白表達，平衡海馬中Ca2+濃度，抑制神經細胞的凋亡[28]，緩解應激反應，直接或間接地調節腸道紊亂。推拿治療IBD的免疫機制尚不完善，需進一步研究。

4 中藥灌腸療法對IBD的免疫調節機制

中藥灌腸療法可根據IBD 分期分型進行“辨證施灌”和“對癥施灌”，由直腸進入大循環，最早的免疫機制為調節淋巴細胞表面黏附分子，近年來逐步涉及相關信號通路。

4.1 調節免疫細胞改善免疫功能

中藥灌腸療法降低結腸組織IL-6、腫瘤壞死因子-α、γ 干擾素和mRNA 水平，升高結腸黏膜淋巴T細胞 表面黏附分子CD8+CD11a+、CD8+CD18+表達[29]。臨床試驗發現中藥灌腸療法能下調中性粒細胞和淋巴細胞比值[30]，減輕腸道炎癥反應，對臨床具有一定的指導意義。

4.2 調節相關通路抑制炎癥反應

動物實驗結合臨床試驗證明中藥灌腸療法能抑制TLR4 通路[31]、NF-κB 通路[32]相關蛋白和基因表達，抑制IL-22、IL-23[33]等炎癥因子，緩解結腸黏膜炎癥反應，調節腸黏膜屏障。

5 討論

IBD 屬于中醫“腸癖”“泄瀉”“痢疾”等范疇，病機關鍵為伏毒、氣血不調、痰濕內生，活動期以實證為主，緩解期以本虛為主。

中醫外治法治療IBD 免疫調節機制的相同點：針刺、艾灸、推拿、中藥灌腸療法等中醫外治法都是通過刺激體表經穴，溝通內外上下，整體調節免疫功能，涉及多條通路、多個靶點，本文涉及的4 種中醫外治法均從行為學、形態學上提供了實驗依據，從多個相關通路驗證中醫外治法治療IBD 涉及炎癥反應、免疫調節。

中醫外治法治療IBD 免疫調節機制的不同點如下：針刺予以機械刺激，艾灸予以溫熱刺激，推拿同時予以機械刺激和溫熱刺激，中藥灌腸予以藥物刺激，從多靶點、多通路、全方位調控IBD 炎癥免疫反應。針刺和艾灸從Treg/Th17、Th1/Th2 通路證明中醫外治法的抗炎作用，同時從TLR4/NF-κB、TLR4/TRIF 通路分別證明中醫外治法抗炎作用的具體途徑；針刺和艾灸作用于機體方式不同，激活的TRP 通道也不同，針刺從TRPV1 通路緩解直腸內臟的敏感性，艾灸從TRPV1和TRPV3 通路達到調控免疫反應；中藥灌腸療法從免疫細胞、TLR4、NF-κB 通路直接或間接證明其抗炎作用；推拿研究神經網絡系統有突破，但涉及的相關通路較少，因此可從炎癥免疫反應深入探究治療IBD的機制，豐富中醫外治法的理論。