基于補腎理肺思想運用大溫中飲治療多囊卵巢綜合征的臨證體會

錢旭武，蔣嬰

(1.浙江醫藥高等專科學校中藥學院，浙江 寧波 315503；2.寧波市中醫院，浙江 寧波 315010)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是臨床常見疾病，其臨床典型表現為月經失調、稀發排卵或無排卵、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等[1]。近年來PCOS 在育齡期婦女中的發病率約占4%～18%[2]，且呈逐年增加的趨勢，嚴重影響了女性生殖內分泌穩態。然而目前現代醫學對于該病的治療仍缺乏針對性的方案，病情極易反復，威脅著女性的身心健康，同時也給患者和家庭帶來沉重的經濟負擔。因此積極尋找有效的治療手段成為全球學者和醫生關注的重點。中醫學雖無多囊卵巢綜合征的病名，但根據其臨床表現可將其劃歸到“閉經”“月經后期”“不孕”等范疇，祖國醫學對于這類疾病的治療歷經數千年的積淀，形成了百家爭鳴的學術思想和豐富有效的配伍方劑。其中張景岳治療婦人病的思想可謂獨樹一幟。他將自己精湛的學術理論和豐富的臨證經驗著書立作，對后世醫家產生深遠影響，何時希稱其為“仲景以后千古一人的杰出醫家”[3]。景岳在《婦人規》中對女性經、帶、胎、產、雜諸疾分設九類進行闡述，內容詳實、層次清晰，對當今婦科疾病治療有很高的指導價值。筆者通過長期研讀文獻以及反復的臨床驗證發現《景岳全書·新方八陣·散陣》中的大溫中飲對于PCOS的治療效果甚佳。現筆者通過剖析景岳的學術思想，并結合個人臨證體會，深度分析運用大溫中飲治療PCOS的理論依據，以期為臨床PCOS的治療提供有效辦法，實現古方今用，推進中醫藥在當今臨床的應用與發展。

1 《婦人規》對肺腎二臟與月經生理機制的認識

1.1 調經之本在于腎

《素問·上古天真論》云：“女子……腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”女子進入青春期后，腎氣日漸充盛，先天之精得以化生為天癸，成為月經來潮的始動因素。同時沖任二脈受納其他臟腑的充養而得以氣血充盈通暢，月經如期而至。張景岳對月經病的認識受到了《內經》的深遠影響，認為腎臟強弱是決定月經能否正常來潮的根本因素，調理月經時應重視對腎臟的燮理，在《經不調》中提出“調經之藥貴在補脾腎……養腎氣以安血之室。”此外《素問·上古天真論》還記載了“腎者……受五臟六腑之精而藏之”明確指出腎氣與他臟的密切聯系。張氏在《內經》的基礎上結合自身見解對該理論進行發揮，闡述了脾胃、心、肝、肺臟與腎臟間的聯系。《婦人規》中有云:“經血為水谷之精氣，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。凡其源源而來，生化于脾，總統于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，以灌溉一身……婦人則上為乳汁，下歸血海而為經脈”[4]。張氏認為月經病的產生與五臟六腑有關。脾胃為后天之本，氣血化生之源，且沖脈隸于陽明。女性脾胃強健，則氣血旺盛，血海充盈，月事以時下。反之，脾胃失調，化生不足，進而影響沖任，則月經失調。心主血脈，脾胃化生之水谷精微及津液奉心化赤為血，即心生血；心行血，心氣推動血液循行至周身包括胞宮，故經候如期而至。肝藏血，主疏泄，司血海，沖為血海。若婦女肝氣調和，疏泄有度，血海寧靜，則月事正常。反之，肝失條達，疏泄無度，則月事不能如期而至或經量失調。肺朝百脈、主治節，主宣發肅降，故經血依賴肺氣輸布，因而經行有時。總之，腎藏精，為天癸之源，沖任之本。其他臟腑功能的安和保證腎臟為月經的來潮提供物質基礎，相反他臟功能的異常也會影響到腎臟與沖任、胞宮，正如《經脈諸臟病因》中景岳所言“四臟相移，必歸脾腎”，導致腎精虧少、血海不足, 表現為月經血量減少、月經周期改變、閉經等一系列相關癥狀，即“腎氣日消，輕則或早或遲，重則漸成枯閉”[4]。因此，張氏總結：“必真陰足而后精血化”[5]，只有腎精充足，經血才能生化有源。

1.2 行經之力源于肺

歷代醫家對月經病的論述都注重腎、心、脾、肝，但對于肺卻鮮有提及。但張氏卻師古不泥古，在注重命門、腎之陰陽的基礎上，發前人所未發，在《婦人規》中提出：“故治婦人之病，當以經血為先。而血之所主，在古方皆言心主血、肝藏血、脾統血，故凡傷心傷脾傷肝者，均能為經脈之病……是故心脾肝腎四臟之病，而獨于肺臟多不言及，不知血之行與不行，無不由氣”[4]。《婦人規·血枯經閉》曰：“有因肺氣虛，不能行血而閉者”[4]。由此可見，張氏認為月經的異常與肺有著密不可分的聯系。肺若霧露之溉，主宣發肅降，主氣、司呼吸，助心行血，主通調水道，而這些功能特點與精微輸布至胞宮以及月經的生成和調節聯系緊密，具體表現為：①營血生成。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，人體攝入的食物經脾胃運化后化生為水谷精微，在肺的參與下生成營血。若肺氣虛或肺氣郁閉則經血無以生成，即血枯經閉。②經血運行。肺朝百脈，司呼吸，通過呼吸運動，肺氣推動經脈中的營血運行，即氣為血之帥，可以推動經血的下行。③氣機升降。肺臟同肝臟協調作用，參與月經的調節。肝氣升發，肺氣肅降，肝氣升發能制約肺肅降太過，肺氣肅降又能防肝氣升發太過，兩者一升一降，共同維持氣機的升降，氣機升降有度，經血在氣的推動下方能疏泄有節，維持正常的周期和經量。④金水相生。在五行屬性方面，肺屬金，腎屬水，兩者的關系是金水相生。肺陰充足可滋養腎陰，腎陰充足則循經上潤于肺，兩者相互滋養共同參與經血生成。肺主氣司呼吸, 腎主納氣, 兩者相互協調, 使得呼吸順暢、精氣通達、經血旺盛。因此，肺的生理功能失常會影響經血生成、運行及疏泄，以致經血不能如期流轉。筆者據此推測對于有肺氣虛損或郁滯征象的患者通過燮理肺臟氣機，恢復其正常輸布功能，能有望達到調節月經的目的，經臨床驗證補腎理肺的治療原則對月經病治療效果顯著，完善了中醫治療月經病的理論。

2 肺腎二臟與多囊卵巢綜合征病理機制的聯系

2.1 腎虛肺郁與PCOS月經異常

經過對《婦人規》的研讀，筆者認為張氏調理月經病注重肺氣的理論對PCOS的治療有重要的啟發作用。PCOS患者最突出表現是月經稀發、閉經等月經周期和經量的異常，這與腎肺二臟密切相關。女子“天癸至……月事以時下”，“天癸”由腎中精氣充盈而化生，是月經來潮的源動力。中醫學認為精血同源，且能互生，若腎精不足則精不能化血，臨床可導致月經遲而不至甚或閉經。除腎虛外，肺氣的調暢也是月經按時來潮的必要因素。《素問·評熱病論》云:“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事衰少不來也。”肺氣郁閉會影響心氣的主血脈，以及肝氣的調暢、沖任的盈虧、胞宮的疏泄。張景岳認為: “蓋以婦人幽居多郁，常無所伸……此其情之使然也。”婦人素性易憂郁，而當今女性更是面臨工作及家庭雙重負擔，郁則氣結，沖任阻滯，胞脈閉阻，氣機不得下行，從而上迫心肺，擾亂“心主血脈、肺朝百脈”的功能，以致經脈之血循行失常，經血不能如期而下，引發月經不調、閉經等。腎虛與肺氣宣肅失常均可導致月經異常，甚至引起閉經，這與PCOS患者多自月經初潮起就有月經周期紊亂的病癥相符。

2.2 肺失宣肅與PCOS痤瘡、多毛

PCOS患者由于雄激素水平的異常增高常伴有痤瘡、性毛增多的表現，在中醫學看來這與肺失宣肅聯系密切。《素問·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也”“肺朝百脈，輸精于皮毛”，肺臟功能正常則輸布有節，水谷精微散布體表以滋養、潤澤皮毛；此外肺主氣司呼吸，調節腠理開闔，通過宣發作用使衛氣敷布于肌表以防御外邪。相反，若肺不能正常宣肅則會導致肌膚毛竅滋養過盛或不足，引發體表毛發生長、分布異常。若肺失宣肅，衛氣不能敷布周身，則外邪易侵，腠理被郁開闔無序，以致易發痤瘡，又名粉刺。明代醫家申斗垣所著《外科啟玄》曰：“婦女面生窠瘺作癢，名曰粉花瘡。乃肺受風熱或絞面感風，致生粉刺”[6]。《素問·生氣通天論》云：“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”，又《素問·至真要大論》云：“諸氣膹郁，皆屬于肺。”根據古人所述我們可以總結出：痤瘡的發病主要以外感邪氣侵襲皮膚腠理，郁久化熱所致，或兼以久居濕地，感受濕邪，郁久化熱，或嗜食肥甘厚味，或情志不遂，氣機不暢而致血瘀，日久化火生毒，毒、熱、瘀互結于肌膚發為痤瘡[7]。因此，無論是性毛的增多亦或是痤瘡的生成都與肺臟的宣肅異常、毛竅腠理不通聯系密切，這也提示我們在臨床治療PCOS時要注重對肺氣的燮理。

2.3 肺失輸布與PCOS肥胖

PCOS患者由于生殖內分泌的紊亂較常人更易合并肥胖，這與祖國醫學的“內生痰濕”關系密切。明代醫家朱丹溪著《丹溪治法心要》載:“肥白人多痰濕”[8]，此后“肥人痰濕”的觀點被歷代醫家引用。痰濕作為肥胖的病理因素之一在當代成為學界的共識，《中醫體質分類與判定》[9]中提出痰濕質的標準：“形體特征:體形肥胖,腹部肥滿松軟”。痰濕是人體津液代謝失常的病理產物，而津液的生成與輸布有賴于多個臟腑的協調作用，正如《素問·經脈別論》所載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，由此可見人體津液代謝主要與肺、脾、腎三臟相關，任一臟腑的失調都可能引起痰飲水濕的積聚。明代醫家李中梓對此注解：“肺氣營運，水隨而注，故通調水道”[10],津液的運行升降出入有賴于肺主通調水道，肺的宣發肅降，使津液輸布全身，灑陳臟腑。肺氣不利宣降失常，則通調水道功能失司，津液不能正常代謝產生痰、濕、水、飲等病理產物，最終形成肥胖體型。因此，肺的宣發肅降功能失常是導致肥胖的主要病機之一。此外痰濕可導致血瘀。張景岳認為：“津液者血之余，行乎脈外，流通全身，如天之清露，若血濁氣澀，則凝聚不行”由此可見PCOS患者肥胖與月經異常互為因果。這與現代醫學的認識不謀而合。研究表明肥胖可加重機體生殖內分泌的紊亂，據流行病學資料顯示肥胖人群中PCOS的患病率約為67%[11]。因此臨床通過調節肺的宣肅功能，恢復其生理功能有助于改善肥胖體型，進而有利于PCOS的治療。

綜上，肺的宣發肅降功能失常，或致氣機郁閉，或影響血脈的運行，或致津液代謝障礙，凡此種病理情況可引起月經異常、痤瘡、多毛、肥胖等癥，與PCOS的體征相符。基于以上認識，筆者擬提出通過補腎填精，調節肺臟、恢復肺的宣肅功能來治療PCOS的治療思路。按此治療原則選用大溫中飲辨證治療PCOS，達到了預期的治療效果。

3 大溫中飲組方剖析

大溫中飲記載于《景岳全書·新方八陣·散陣》，該方為治療正氣不足，復感風寒之病證所設，如書中所言“患陽虛傷寒，及一切四時勞倦寒疫陰暑之氣”[4]，全方組成包括：熟地黃、山藥、白術、人參、炙甘草、柴胡、麻黃、肉桂、生姜。根據方劑組成可知全方有補腎宣肺、行氣活血、溫化痰飲之功，與PCOS病機相契合，可遵照異病同治原則，使古方為今所用。《藥品化義》記載熟地黃能“調經胎產……和血脈……滋補真陰，封填骨髓”[12],現代臨床因其有補血養陰、填精益髓之功，常用于治療肝腎陰虛及沖任血少諸證。山藥、白術、人參、甘草四藥合用補氣健脾，通過補后天以榮養先天，使腎精、血海充盈，月水以時下；并且根據“虛者補其母”的五行補瀉原則，通過培土生金，可以減少生痰之源，同時助肺氣行津液，減少痰濕的積聚。李時珍描述山藥能“益腎氣，健脾胃”[13]。《本草匯言》中云:“白術, 乃扶植脾胃, 散濕除痹, 消食除痞之要藥也”[14]。現代研究表明益氣健脾中藥可以有效減輕肥胖模型小鼠的體質量和體脂[15]，此外，人參作為治療消渴的“四大圣藥”之一除了能大補元氣、補肺益脾外，還能安神益智，研究表明PCOS患者多合并有焦慮、抑郁、失眠等精神障礙問題[16]，人參可到形神同調的效果，并且現代藥理證實人參的主要活性成分人參皂苷可有效降低PCOS肥胖患者炎癥因子水平，減輕胰島素抵抗,調節糖脂代謝紊亂、血管生物學活性等[17]。甘草除補脾益氣外，南北朝時醫家陶弘景認為甘草能“通經脈，利血氣，解百藥毒”[18]，其通血脈之功有利于經水的調暢。鄭江麗等[19]觀察甘草代謝產物甘草次酸對多囊卵巢(PCOS)鼠卵巢的影響,結果表明甘草次酸可以降低高雄激素血癥, 改善卵巢多囊征象, 恢復排卵功能。柴胡升發人體清陽，麻黃宣通肺氣，助陽氣發越于表，二藥相合有助于調暢氣機。清代醫家徐靈胎認為柴胡擅于疏理一切氣機郁滯，在其所著《神農本草經百種錄》曰：“柴胡……能于頑土中疏理滯氣, 故其功如此。”[20]古籍中記載麻黃能“破癥堅積聚” (《神農本草經》)[21]，宣通肺氣(《臟腑藥式補正》)[22]，除“肌膚浮腫”。馬淑然教授認為中麻黃向上向外宣暢氣機，又能通調水道使氣下行，開上竅而利水，血水互化，在治療月經病時有“提壺揭蓋”之意，且臨床效果頗佳[23]。此外本方中的肉桂可謂有畫龍點睛的功效，《本草匯》云肉桂能“散寒邪而利氣，下行而補腎，能導火歸原以通其氣，達子宮而破血墮胎。”[24]肉桂補火助陽，溫化痰飲，同時使經血得溫則行，有較好的活血化瘀、引血下行作用。生姜入肺、胃經，既可以助山藥、白術、人參、甘草以健脾，同時能助麻黃而宣發肺氣，如《本草備要》中所記載：“宣肺氣而解郁調中，暢胃口而開痰下食”[25]。現代藥理研究表明生姜提取物可以調整膽固醇的轉化，促進高密度脂蛋白的轉運功能，促進膽囊排泄膽固醇的功能，有利于改善PCOS肥胖患者脂質代謝[26]。綜上，張氏設大溫中飲原為解表之方，然剖析其藥物組成可知，其方有補腎宣肺、行氣活血、溫化痰飲之功，切合PCOS病機，臨證時可隨癥加減，運用得當可獲奇效。

4 典型病案

高某，女，20歲，未婚，否認性生活。2015年10月16日初診，主訴：月經周期紊亂2年余，停經3月余。現病史：患者15歲初潮，初潮時月經周期尚規則，28～30 d一行，近2年月經周期紊亂，35 d至4月一行，5～7 d經凈，經量偏少，色黯，偶有血塊，無痛經。末次月經2015年7月2日左右，量少，色黯，伴血塊，經行腰酸明顯，5 d凈。患者身高155 cm，體重73 kg，上臂及小腿毛發偏多，額頭及雙側臉頰見痤瘡，納尚可，寐尚安，夜尿頻，大便欠調，2～3日一行，偏干，舌淡，苔白略厚，脈細，右寸脈偏弦。彩超示：宮體大小4.75×3.85×4.60 cm，雙層內膜厚0.6 cm，雙側卵巢多囊傾向，右側最大切面卵泡數大于10個，左側最大切面卵泡數約10個，雙側附件區未見異常包塊。性激素：FSH：3.86 mIU/mL，LH：6.20 mIU/mL，T：1.05 ng/mL，PRL：21.38 ng/mL，E2:28.0 pg/mL，P：0.94 ng/mL，甲狀腺功能：未見異常。空腹胰島素：14.78 μIU/mL，空腹血糖：4.99 mmol/L。中醫診斷：閉經。西醫診斷：多囊卵巢綜合征。辨證考慮：腎精虧虛，肺失宣降，治節失常，沖任二脈不能按時滿盈，胞宮、胞脈空虛，故月事不能按期而至。治法：補腎理肺調經。方藥以熟地黃、山藥、菟絲子各20 g，白術、黨參各15 g，柴胡、枇杷葉、杏仁、生姜各10 g，炙甘草、麻黃各5 g，肉桂3 g。同時囑患者記錄基礎體溫，并運動控制體重。14劑后患者月經來潮，量偏少，體溫單相。在此方基礎上隨癥加減繼續調理，2月后面部痤瘡明顯減少，體重下降至65 kg。繼續予以此方加減調理。2016年1月11日月經如期轉，基礎體溫見雙相體溫，經量較前增多。2016年1月12日復查性激素：FSH：3.45 mIU/mL，LH：2.88 mIU/mL，T：0.7 ng/mL，PRL：20.45 ng/mL，E2:68.0 pg/mL，P：0.59 ng/mL，空腹胰島素：6.00 μIU/ml，空腹血糖：4.84 mmol/L。再調理2月，患者月經周期基本規則30～40 d一行，基礎體溫見雙相。

臨證體會：該患者以月經周期紊亂為主訴就診，結合彩超及血激素水平診斷考慮PCOS。患者腎精不足，精不化血故見經量少、色黯，腎虛氣化不足見夜尿頻數。肺氣壅滯，治節失司，故見月經后期、閉經。肺與大腸相表里，肺氣不降，大腸傳導功能失司，故見便難。肺失宣降，津液輸布不利，水濕停聚,日久影響脾之運化，津液代謝失常使水、濕、痰、飲內生，水濕留于皮膜故見肥胖。濕郁腠理，日久成瘡，故見痤瘡形成。肺失宣降，皮毛失于榮養，故見多毛。因此選用有補腎理肺調經功用的大溫中飲加減治療。方中熟地黃、山藥、菟絲子補腎填精、溫補腎陽，麻黃、生姜宣發肺氣，枇杷葉、苦杏仁降肺氣、潤腸通便，柴胡梳理氣機、肉桂散寒利氣以助肺之宣肅，肉桂還可溫經通脈、引血下行，黨參、白術、甘草健脾益氣以助生化，使經血化生有源。全方共奏補腎理肺調經之功。

5 總結

PCOS是婦科常見及較難治療的疾病之一，往往病情頑固，以往各個醫家的治療多強調補腎、健脾、利濕，并給予相應方藥，但對于存在痤瘡、便秘等PCOS見肺之氣機失調的病證其療效不顯。因此，在研讀《婦人規》中，受張氏對月經病認識的啟發，筆者提出在補腎填精的基礎上通過調理肺臟之氣機治療PCOS，并選用具有補腎理肺功能的大溫中飲加減治療，在臨床取得了較滿意的療效，這也擴充了PCOS治療的思路，未來值得進一步深入研究。